朱 弢 鄭偉青 黃偉劍
1 浙江省臺(tái)州醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 317000
2 溫州醫(yī)科大學(xué) 浙江 溫州 325035
破格救心湯是李可老中醫(yī)治療心臟疾病急危重癥的經(jīng)驗(yàn)方。本研究將破格救心湯加減應(yīng)用于急性心肌梗死(AMI)實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后伴心源性休克患者的臨床治療中,探討其臨床治療效果和對(duì)患者血清指標(biāo)的影響,結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料:選擇2018年6月~2020年5月于我院收治的92例急性心肌梗死PCI術(shù)后伴心源性休克患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各46例。觀察組男25例,女性21例;年齡49~70歲,平均年齡60.75±9.73歲;病程3~12年,平均病程6.94±1.28年;前壁心肌梗死23例,側(cè)壁心肌梗死7例,下壁心肌梗死16例;合并高血壓25例,糖尿病13例。對(duì)照組男22例,女24例;年齡50~72歲,平均年齡61.24±10.47歲;病程4~12年,平均病程6.56±1.15年;前壁心肌梗死21例,側(cè)壁心肌梗死10例,下壁心肌梗死15例;合并高血壓22例,糖尿病10例。兩組一般資料比較,無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合第13版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)心電圖等影像學(xué)檢查,結(jié)合臨床癥狀確診為AMI者;同時(shí),符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓小于90mmHg并持續(xù)30min以上,患者有面色蒼白、尿量減少等外周血管收縮表現(xiàn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中真心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為心血瘀阻證:主癥:胸痛陣發(fā),如刺如絞,固定不移,入夜為甚;次癥:胸悶心悸,面色晦暗;舌紫黯或見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑,舌苔黃厚膩,舌下絡(luò)脈青紫,脈沉澀。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②均在入院后12h之內(nèi)迅速接受PCI治療者;③年齡18歲以上,出現(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白等癥,平均動(dòng)脈壓(MAP)<70mmHg者;④患者家屬知情并同意參與本研究者。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后開(kāi)始實(shí)施。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn):①AMI后PCI手術(shù)不成功者;②存在電解質(zhì)紊亂未糾正者;③合并嚴(yán)重感染、心臟瓣膜疾病、肝腎功能障礙或惡性腫瘤者;④活動(dòng)性出血或顱內(nèi)出血者;⑤存在精神及認(rèn)知障礙者;⑥存在嚴(yán)重心律失常、心力衰竭者;⑦同時(shí)使用其他中藥制劑者。
1.5 治療方法:對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療,包括吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)充血容量、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、靜脈滴注多巴胺等,調(diào)節(jié)多巴胺的濃度使患者血壓控制在90/60mmHg以上,心電監(jiān)護(hù)等監(jiān)測(cè)患者生命體征。合并高血壓、糖尿病者,積極給予控制血壓、血糖治療。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用破格救心湯加減治療,藥方組成如下:制附子(先煎)150g,山茱萸120g,干姜、炙甘草各60g,高麗參(另燉)、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、磁石(先煎)各30g,麝香0.5g。煮水煎服(或鼻飼用藥),每劑煎至1000ml,1劑/d,每2h服1次,分5次服,連續(xù)用藥5d。病情嚴(yán)重者,用開(kāi)水武火急煎,加量至2劑/d,連服2d后減量至1劑/d,再服3d。
1.6 觀察指標(biāo):①臨床療效評(píng)價(jià):參考2011年《急性心肌梗死合并心源性休克的診治分析》[3]中療效判定標(biāo)準(zhǔn),顯效:臨床癥狀基本消失,患者尿量增加,收縮壓較治療前升高20mmHg,且停藥后血壓穩(wěn)定;有效:臨床癥狀明顯緩解,收縮壓較治療前升高<20mmHg,停藥后血壓較穩(wěn)定;無(wú)效:未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),甚至加重。②血壓、心率、MAP和24h尿量檢測(cè):在8點(diǎn)、14點(diǎn)和18點(diǎn)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)患者的收縮壓和舒張壓,計(jì)算平均值以及MAP;并收集患者當(dāng)天清晨8點(diǎn)到次日清晨8點(diǎn)的尿液,統(tǒng)計(jì)其24h尿量。③心肌酶水平:檢測(cè)血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸鹽脫氫酶(LDH)水平。檢測(cè)方法為散色比濁法,檢測(cè)試劑盒由德國(guó)德林特提供。④血清指標(biāo):檢測(cè)血清B型鈉尿肽(BNP)、一氧化氮合酶(NOS)、白介素-10(IL-10),BNP、IL-10為雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法,NOS為化學(xué)比色法。⑤心功能指標(biāo):采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)定并計(jì)算患者的左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。⑥安全性評(píng)價(jià):統(tǒng)計(jì)兩組治療期間的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括心動(dòng)過(guò)緩、惡心、腹瀉等。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布,方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05提示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較:觀察組顯效24例,有效18例,無(wú)效4例,總有效率91.30%;對(duì)照組顯效21例,有效14例,無(wú)效11例,總有效率76.09%。兩組總有效率比較,有顯著性差異(P<0.05)。
2.2 兩組治療前后血壓、心率、MAP、24h尿量及血清指標(biāo)比較:具體見(jiàn)表1。
表1 兩組治療前后血壓、心率、MAP、24h尿量及血清指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組治療前后血壓、心率、MAP、24h尿量及血清指標(biāo)比較(±s)
注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。
組別觀察組(46例)對(duì)照組(46例)NOS(U/L)53.75±6.83 21.47±2.44*#54.25±5.96 32.61±3.62*時(shí)間治療前治療后治療前治療后MAP(mmHg)57.68±5.14 103.13±9.02*#58.25±6.06 98.39±9.17*收縮壓(mmHg)57.32±7.89 105.64±10.17*#56.85±8.43 94.72±9.53*心率(次/min)122.15±12.64 90.49±9.65*#120.88±11.73 105.52±10.12*24h尿量(ml)420.04±47.27 1482.15±240.46*#422.17±43.45 1073.46±251.24*BNP(ng/dL)592.46±20.12 215.08±12.01*#595.51±25.11 253.23±14.04*IL-10(pg/ml)7.84±2.13 20.39±3.64*#8.12±2.15 17.56±3.07*
2.3 兩組治療前后心肌酶和心功能指標(biāo)水平比較:具體見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后心肌酶和心功能指標(biāo)水平比較(±s)
表2 兩組治療前后心肌酶和心功能指標(biāo)水平比較(±s)
注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。
組別觀察組(46例)對(duì)照組(46例)LVESD(mm)51.73±3.42 40.89±4.10*#52.34±3.01 45.67±5.09*時(shí)間治療前治療后治療前治療后CK(U/L)209.23±19.18 83.42±7.86*#211.74±20.39 97.53±9.63*CK-MB(U/L)16.53±3.24 7.24±2.50*#16.12±3.71 10.26±2.37*LDH(U/L)249.18±22.06 158.02±16.71*#250.39±21.62 190.25±19.83*LVEF(%)37.62±4.10 56.32±5.66*#38.25±4.29 48.13±5.45*LVEDD(mm)57.23±5.59 45.14±4.87*#57.72±5.15 51.68±4.26*
2.4 兩組治療期間用藥安全性評(píng)價(jià):在治療期間,觀察組出現(xiàn)1例惡心嘔吐的不良反應(yīng),對(duì)照組出現(xiàn)1例嘔吐、1例腹瀉的不良反應(yīng),均自行緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較,無(wú)明顯差異(P>0.05)。
AMI伴心源性休克在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“真心痛”“厥證”“脫證”等范疇,多因心腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)暴脫導(dǎo)致氣血逆亂,陰陽(yáng)耗脫,其氣不相順接而發(fā)病,屬于陰竭陽(yáng)脫之證。故其臨床治療的關(guān)鍵應(yīng)在于回陽(yáng)救逆、益陽(yáng)和陰、活血化瘀。破格救心湯是治療臨床急危重癥的有效經(jīng)驗(yàn)方。方中附子回陽(yáng)救逆、溫壯元陽(yáng);山茱萸補(bǔ)益肝腎、收澀固脫,與附子合用可固守已復(fù)之陽(yáng),挽五臟氣血之脫失;干姜溫中散寒、通心助陽(yáng),能輔助附子回陽(yáng)通脈;高麗參具有補(bǔ)脾益肺、大補(bǔ)元?dú)?、安神生津之效;生龍骨與生牡蠣合用可潛陽(yáng)補(bǔ)陰、收斂元?dú)狻④泩?jiān)散結(jié);磁石可維系陰陽(yáng);麝香具有辟穢開(kāi)竅之功;炙甘草益氣補(bǔ)中,可減輕附子的毒性和干姜的峻烈之性,調(diào)和諸藥;全方合用,可共奏回陽(yáng)救逆、益陽(yáng)和陰、活血化瘀之功效,挽救垂絕之陽(yáng),暴脫之陰,使患者臨床癥狀得以緩解,血壓上升,改善心率、尿量減少等。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率明顯比對(duì)照組高,且觀察組MAP、收縮壓和24h尿量均明顯高于對(duì)照組,心率低于對(duì)照組,表明觀察組有較好的臨床療效,明顯改善了血壓、尿量減少、心率等。結(jié)果還顯示,治療后,觀察組患者的BNP、NOS、LVEDD、LVESD、CK、CK-MB、LDH水平均低于對(duì)照組,LVEF、IL-10高于對(duì)照組,表明在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用破格救心湯加減可明顯改善患者心肌酶指標(biāo)水平和心功能,降低血清BNP、NOS水平,這主要與破格救心湯的回陽(yáng)救逆、救急醒神功效有關(guān)。本研究中,兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)明顯差異,且治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,可見(jiàn)破格救心湯加減的應(yīng)用不會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率,安全性較強(qiáng)。