劉君玲 張 瓊

(1.西寧市中醫(yī)院眼科 西寧 810000；2.青海省紅十字醫(yī)院眼科 西寧 810000)

間歇性外斜視是一種常見的眼病，介于外隱斜與共同性外斜視之間，多發(fā)于兒童[1～2]。臨床上癥狀較為隱蔽，患者在多數(shù)情況下能夠借助一定融合力使雙眼保持正位，而在疲勞、注意力下降或者看遠融合力下降時會出現(xiàn)斜視，常常產(chǎn)生雙眼視功能異常，嚴重危害患者的身心健康[3～4]。目前，臨床上常采用手術(shù)方式來治療，然而療效差異大，術(shù)后視功能恢復效果不佳。因此，提高間歇性外斜視手術(shù)療效，改善視功能治療一直是臨床上研究的熱點。本研究通過采用知覺學習聯(lián)合眼肌訓練輔助手術(shù)治療間歇性外斜視的臨床療效，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將收治的80例間歇性外斜視患者納入研究對象，隨機分為對照組和觀察組各40例。所有患者為單純性間歇性外斜視，雙眼矯正視力正常，無眼外肌麻痹，隨訪依從性好。對照組男18例，女22例；年齡5～38歲，平均年齡(26.5±3.9)歲；病程2～12年，平均病程(9.4±2.1)年。觀察組男16例，女24例，年齡6～40歲，平均年齡(26.9±3.4)歲；病程2～14年，平均病程(9.6±2.7)年。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法

對照組患者僅采取手術(shù)治療。在對照組的基礎上，觀察組于術(shù)后2周開始給予知覺學習聯(lián)合眼肌訓練治療。知覺學習采用視覺訓練軟件(京藥監(jiān)械(準)字第2261030號。視覺刺激儀，型號：CAM-II。北京同明眼科儀器開發(fā)有限責任公司)，內(nèi)容包括：消除抑制、脫抑制、雙眼交互平衡、內(nèi)外融合力及多維空間感知訓練，目的在于改善提高患者的視功能。每天2次，每次持續(xù)時間30min。眼肌訓練方法：患者坐位，頭正位，雙眼平視前方，然后盯住自己由遠而近的食指進行輻輳運動訓練，每天1次，每次持續(xù)時間20min。訓練時間均為3個月。

1.2.2療效評價及觀察指標

主觀癥狀評分：共6個項目，包括對陣發(fā)眼位偏斜、眼痛、頭痛、畏光、閱讀困難、視物模糊，每個項目記分0～3分，分值越高，癥狀越嚴重。然后根據(jù)尼莫地平法計算療效指數(shù)n，即n=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%，再進行療效評價?；颊吲R床癥狀基本消失且n≥70%定義為顯效；臨床癥狀有所緩解，30%≤n<70%視為有效；患者臨床癥狀較治療前基本無變化且n<30%視為無效。于3個月后采用同視機進行三級視功能測定。隨訪1年，比較兩組眼位回退率，當眼位回退量(術(shù)后1年斜視度減去術(shù)后1周斜視度) >10△則判定眼位回退。

1.2.3統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

觀察組的治療總有效率為95.0%(38/40)明顯高于對照組的80.0%(32/40)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療療效比較[n(%)]

2.2 兩組主觀癥狀評分比較

觀察組與對照組患者術(shù)前主觀癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組主觀癥狀評分均有不同程度下降(P<0.05)，與對照組相比，觀察組在術(shù)后3個月的主觀癥狀評分明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組主觀癥狀評分比較分)

2.3 兩組三級視功能比較

結(jié)果顯示，術(shù)前，觀察組與對照組患者三級視功能中各級比例比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后3個月，與對照組相比，觀察組I級例數(shù)明顯減少，III級例數(shù)明顯增多，比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組三級視功能比較 [n(%)]

2.4 兩組回退率比較

隨訪12個月，對照組13例(32.5%)眼位回退，觀察組5例(12.5%)眼位回退，與對照組相比，觀察組回退率明顯降低(χ2=4.59，P=0.03)。

3 討論

間歇性外斜視作為后天性外斜視中常見的一種類型，約占80%，臨床表現(xiàn)主要以畏光、斜視度不穩(wěn)定且差異大、復視為主要表現(xiàn)，其具體發(fā)病機制尚不明確，與神經(jīng)支配不平衡、眼外肌異常及屈光不正等因素相關(guān)[5～6]。目前，臨床上常采用手術(shù)治療矯正眼位，達到解剖外觀治愈。研究顯示[7]矯正眼位是間歇性外斜視治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而術(shù)后雙眼視功能的恢復在該疾病的治療中占據(jù)更重要的地位。然而，手術(shù)治療效果差異較大，復發(fā)率高，術(shù)后視功能改善還有待進一步提高。

知覺學習是利用特定視覺刺激及視覺學習激活信號通路有效矯正患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)信號處理能力的一種治療方法[8～9]。雙眼視覺知覺學習主要包括脫抑制、雙眼交互平衡、內(nèi)外融合力及多維空間感知訓練，其中脫抑制是治療的前提和關(guān)鍵[10]。俞佳偉等[11]研究顯示，知覺學習可以顯著促進間歇性外斜視患者術(shù)后重建三級視功能，有利于降低術(shù)后眼位回退率。欒英等[12]觀察共同性外斜視眼外肌后發(fā)現(xiàn)，患者弱側(cè)眼肌均存在不同程度萎縮的病理改變。而眼肌訓練一方面能夠促進眼肌協(xié)調(diào)運動，改善眼強化輻輳運動，提高患者的雙眼集合能力，達到集合與外展功能的相對平衡，另一方面可使眼肌萎縮病理改變，從而有效改善陣發(fā)眼位偏斜、眼痛等相關(guān)臨床癥狀。高穎等[13]研究發(fā)現(xiàn)眼肌訓練在小度數(shù)間歇性外斜視中具有良好的療效，配合針灸治療可以顯著改善患者眼部血液供應，促進眼肌協(xié)調(diào)運動，有效緩解病情。然而，目前關(guān)于知覺學習聯(lián)合眼肌訓練輔助手術(shù)治療間歇性外斜視的研究甚少。

本研究中，術(shù)后應用知覺學習聯(lián)合眼肌訓練輔助治療組患者術(shù)后治療有效率顯著提高，臨床癥狀改善更明顯，三級功能重建效果更佳，眼位回退率顯著降低。結(jié)果表明，該輔助治療方案對提高間歇性外斜視手術(shù)治療療效、改善視功能及降低眼位回退率具有良好的應用效果。原因可能在于知覺學習可通過紅綠互補使雙眼分離，而圖像的交替閃爍能夠有效喚起雙眼各自黃斑等部位視細胞興奮，經(jīng)相關(guān)訓練后能夠鞏固雙眼各自看到的圖像，最后采用同時閃爍訓練使雙眼能夠共同看到各自圖像[14]，從而有效做到脫抑制這一視功能重建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效改善視功能。而眼肌訓練可能通過促進眼肌協(xié)調(diào)運動，改善患者眼肌萎縮病理改變，進一步提高手術(shù)療效，改善術(shù)后視功能，降低眼位回退率。

綜上所述，知覺學習聯(lián)合眼肌訓練輔助手術(shù)治療間歇性外斜視可以顯著提高臨床療效，改善主觀癥狀及視功能，且能夠降低眼位回退率，臨床上值得進一步研究。