梁麗笙 周美娟 梁曉紅

(廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科 佛山 528200)

高齡產(chǎn)婦是指年齡超過35歲的孕產(chǎn)婦，據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，近年來我國高齡產(chǎn)婦數(shù)量呈逐年上升趨勢，而高齡產(chǎn)婦生殖器官功能衰退、子宮收縮力顯著降低，易出現(xiàn)產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良妊娠結局發(fā)生率遠高于適齡產(chǎn)婦[1]。相關研究顯示[2]通過減輕產(chǎn)婦分娩疼痛有助于縮短產(chǎn)程并改善妊娠結局，目前首選的鎮(zhèn)痛方式為硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-Controlled Epidural Anesthesia，PCEA)，具有個體化用藥、劑量準確、副作用小、安全性高等優(yōu)點，目前實施PCEA的時間選擇一般在第一產(chǎn)程的潛伏期(宮口開2cm以上)，未能有效減輕產(chǎn)婦在產(chǎn)程早期的疼痛[3]，且臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦、家屬、甚至部分醫(yī)務人員對PCEA的接受度較為有限，關于PCEA不同時間窗介入對高齡產(chǎn)婦妊娠結局影響的研究與報道不足，鑒于此，研究通過對高齡產(chǎn)婦采用不同時間窗PCEA介入進行分組比較，旨在找到PCEA在分娩過程中的最佳介入時間窗，降低不良妊娠結局的發(fā)生率，為后期高齡產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛臨床應用提供依據(jù)及借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年2月于我院分娩的高齡產(chǎn)婦60例，按隨機數(shù)字表法分為A組和B組各30例，其中A組年齡35～42歲，平均年齡(36.34±1.09)歲；平均BMI指數(shù)(22.36±1.77)kg/m2；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。B組年齡35～40歲，平均年齡(36.43±1.12)歲；平均BMI指數(shù)(22.65±1.43)kg/m2；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI指數(shù)、產(chǎn)次等一般資料比較，無顯著差異(P>0.05)，有可比性。納入標準：(1)年齡≥35歲；(2)單胎妊娠，孕足月臨產(chǎn)；(3)產(chǎn)婦及家屬自愿加入本次研究，且簽署相關書面文件；(4)無妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標準：(1)產(chǎn)婦產(chǎn)道異常，或伴有其他生殖系統(tǒng)疾病；(2)胎兒異常，如巨大兒、胎兒生長受限等；(3)胎膜早破>24h；(4)有認知障礙或精神疾??；(5)伴有免疫功能障礙、凝血功能障礙等疾??；(6)研究中途退出或失訪。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準后執(zhí)行，符合《赫爾基宣言》中關于人類受試者醫(yī)學研究倫理原則。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均接受常規(guī)產(chǎn)前檢查及準備，包括血常規(guī)、血壓、心率、體溫、胎心率等檢查，開通靜脈通道。(1)A組產(chǎn)婦于規(guī)律宮縮痛開始實施PCEA：囑產(chǎn)婦取左側臥位，在腰2～3或腰3～4間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管，改平臥位。檢查無誤入血管后向硬膜外腔首次推注1%的利多卡因3ml作為試驗劑量，待麻醉平面穩(wěn)定后連接鎮(zhèn)痛泵(取羅哌卡因100mg，舒芬太尼50μg，以生理鹽水均勻稀釋至100ml)，設定模式為首劑量8ml，持續(xù)量8ml/h，自控量6～8ml，鎖定時間15min。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果不足時可自行按壓給藥。產(chǎn)后24h復查血常規(guī)。(2)B組產(chǎn)婦PCEA介入時間為宮口開2cm以上，其他治療及護理同A組。

1.3 觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦分娩疼痛程度、各產(chǎn)程時間、產(chǎn)后24h出血量、新生兒1min、5min的Apgar評分及妊娠結局、新生兒窒息等發(fā)生情況，具體如下：(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(Visual Analgesia Score, VAS)[4]進行評估，0～10分評分，疼痛程度與最終得分成正比。(2)各產(chǎn)程時間：第一產(chǎn)程為從規(guī)律宮縮開始到宮口開全(10 cm)，第二產(chǎn)程指從宮口開全至胎兒娩出，記錄兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間。(3)產(chǎn)后24h出血量：采用面積測量法、稱重測量法、容積法或比色測量法等測量產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量，并記錄。(4)Apgar評分：采用Apgar評分標準對新生兒出生1min、5min的皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力、反射等進行評估。(5)記錄兩組產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程產(chǎn)程及產(chǎn)后6hVAS評分比較

A組第一產(chǎn)程潛伏期VAS評分低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組第一產(chǎn)程活躍期、產(chǎn)后6hVAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及產(chǎn)后6hVAS評分比較分)

2.2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間比較

A組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組第三產(chǎn)程時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間比較

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量及新生兒1min、5min的Apgar評分比較

A組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后24h出血量少于B組，新生兒1min、5min的Apgar評分高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量及新生兒1min、5min的Apgar評分比較

2.4 兩組產(chǎn)婦及新生兒妊娠結局比較

A組產(chǎn)婦自然分娩率高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組新生兒窒息率低于B組，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦及新生兒妊娠結局比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)痛是由子宮自動收縮、宮口擴張及盆地和會陰組織受壓、牽拉所產(chǎn)生，隨醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛方式不斷更新與成熟，常見的如中醫(yī)針灸、心理干預、藥物鎮(zhèn)痛、阻滯麻醉等[5]。其中PCEA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥裝置，由佩戴者自覺疼痛難忍時，通過控制器注射藥物，從而有效緩解疼痛[6]。

本研究通過對高齡產(chǎn)婦采用不同時間窗介入PCEA進行分組比較，結果顯示，A組第一產(chǎn)程潛伏期VAS評分低于B組，且A組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間短于B組，說明在產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后開始實施PCEA可顯著減輕其前期疼痛，縮短產(chǎn)程時間，分析其原因在于，B組產(chǎn)婦于臨產(chǎn)宮口開2 cm后介入PCEA，此時產(chǎn)婦已疼痛較長時間，消耗較多體力，從而影響到產(chǎn)程進展，體驗到劇烈疼痛后，心理緊張、焦慮等負性情緒增加，使疼痛感受增強，甚至部分產(chǎn)婦選擇放棄自然分娩，而A組產(chǎn)婦在規(guī)律宮縮開始實施PCEA，可顯著緩解產(chǎn)婦前期疼痛，保留其體力，可有效減少產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，使其處于較放松狀態(tài)，有助于改善產(chǎn)婦宮內(nèi)血氧供應及血液循環(huán)，從而減少出血量和新生兒窒息、窘迫等不良妊娠結局發(fā)生率[7～8]。本研究中兩組產(chǎn)婦出血量、產(chǎn)婦及新生兒妊娠結局比較，A組產(chǎn)婦自然分娩率高于B組，表示于規(guī)律宮縮痛開始實施PCEA，臨床效果優(yōu)于臨產(chǎn)宮口開2cm后實施PCEA，研究提示臨床可通過對高齡產(chǎn)婦于規(guī)律宮縮痛開始實施PCEA，可有效縮短產(chǎn)程，減少出血量，并降低不良妊娠結局。蔡明陽等[9]、張文麗等[10]研究指出，于第一產(chǎn)程潛伏期開始實施鎮(zhèn)痛，有助于緩解產(chǎn)婦疼痛感受，縮短產(chǎn)程時間，并降低不良妊娠結局的發(fā)生風險，與本研究結果吻合。

綜上所述，對高齡產(chǎn)婦于規(guī)律宮縮痛開始實施PCEA有助于增加鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程時間，減少出血量，對產(chǎn)婦妊娠結局與新生兒預后均具有優(yōu)良改善作用，臨床推廣價值較高。