任彥景，李德成，王芳芳，馬彥華

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的皮膚病，而帶狀皰疹神經(jīng)痛是帶狀皰疹的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是皮疹消退后，機(jī)體再激活炎癥或免疫反應(yīng)，使周圍神經(jīng)元持續(xù)損傷的慢性病理性疼痛[1]。帶狀皰疹神經(jīng)痛以陣發(fā)性或自發(fā)性燒灼樣、刀割樣疼痛，感覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)異常為主要臨床特征[2]。作為臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，帶狀皰疹神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，且不完全明確，涉及中樞敏化、外周敏化、神經(jīng)炎癥反應(yīng)、去傳入、異位放電等機(jī)制[3-4]。對(duì)于帶狀皰疹神經(jīng)痛的預(yù)防與治療主要包括接種水痘疫苗、盡早應(yīng)用抗病毒藥物、早期注射免疫增強(qiáng)劑、聯(lián)合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、進(jìn)行針灸理療等[5]。選擇2019年10月—2021年2月收治90例帶狀皰疹患者，其中3例誤診，誤診率為3.33%。本文對(duì)3例誤診患者的臨床資料進(jìn)行分析，通過(guò)總結(jié)誤診原因提高醫(yī)生對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診的發(fā)生。

1 病例資料

【例1】男，42歲。主因左側(cè)頸肩部疼痛2個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前左側(cè)頸肩部出現(xiàn)成簇分布的粟粒至米粒大小的紅色丘疹，皮疹及相鄰皮膚觸痛明顯，診斷為“帶狀皰疹”，給予阿昔洛韋、腺苷鈷胺片、布洛芬膠囊口服，并配合針灸，治療5 d后，皮疹消退但疼痛無(wú)明顯減輕，繼續(xù)給予電針聯(lián)合艾灸治療2個(gè)月，疼痛稍緩解，遂來(lái)診。體格檢查：頸部強(qiáng)迫體位，轉(zhuǎn)動(dòng)受限，第2～5頸椎棘突和棘突旁開(kāi)1 cm壓痛陽(yáng)性，壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性，寰椎橫突處壓痛：左側(cè)陽(yáng)性、右側(cè)陰性，Hoffmann征：左側(cè)陽(yáng)性、右側(cè)陰性，Babinski征陰性。頸椎X線片見(jiàn)樞椎齒突間與寰椎前弓左右間隙不對(duì)稱，左側(cè)為4 mm，右側(cè)為2 mm。診斷“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”，采用龍氏整脊療法配合簡(jiǎn)易牽引治療。具體操作如下：①第1步：簡(jiǎn)易牽引下放松手法，患者俯臥位，頭略伸出床沿，頸椎牽引帶固定頭部，用自制腰帶繞過(guò)治療師腰背部?jī)啥嘶羁坻i住牽引帶牽拉端，通過(guò)腰部力量使患者頸椎處于牽拉狀態(tài)，以拇指揉法揉頸椎棘突旁，橫突前側(cè)及后側(cè)，重點(diǎn)在枕下肌群。②第2步：整脊手法采用仰頭搖正法，患者仰臥，低枕，治療師一手托其下頜，另一手托枕部，將其頭部上仰、側(cè)轉(zhuǎn)，先仰頭≥30°，轉(zhuǎn)頭≤30°，閃動(dòng)力方向向上，做伸屈動(dòng)作2～3次，再仰頭≤20°，轉(zhuǎn)頭≥30°，閃動(dòng)力方向是外上方，做轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)2～3次，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是癥狀好轉(zhuǎn)或消除，觸診對(duì)位正常。③第3步：實(shí)施強(qiáng)壯手法，患者仰臥位，治療師在患者頸部?jī)蓚?cè)第2～3頸椎后關(guān)節(jié)附近及枕后小肌群處施捏拿、彈撥等強(qiáng)刺激手法，操作3～5次。④第4步：實(shí)施放松手法，患者坐位，治療師以滾法、拿揉顫抖類手法放松頸肩部肌肉。治療后，疼痛癥狀基本緩解，隔日進(jìn)行第二次治療，疼痛消失，1個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

【例2】男，55歲。主因帶狀皰疹后左側(cè)腰背部疼痛1個(gè)月余就診?；颊?個(gè)月前帶狀皰疹治愈后出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛，并向大腿外側(cè)放射，活動(dòng)受限，在外院皮膚科以“帶狀皰疹神經(jīng)痛”治療，效果不佳，遂來(lái)就診。仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者既往間斷腰部疼痛5年余，自行外敷膏藥、推拿及休息后可緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。體格檢查：左側(cè)第3腰椎橫突尖部壓痛，并有條索狀物，臀上皮神經(jīng)入臀點(diǎn)壓痛明顯。X線提示，腰椎退行性改變，左側(cè)第3腰椎橫突較右側(cè)長(zhǎng)。診斷“第三腰椎橫突綜合征”，行針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療，具體操作如下：①局部封閉治療：患者采取俯臥位，腹下墊枕，使腰椎生理前屈減小，常規(guī)消毒鋪孔巾，2%利多卡因5 ml、醋酸潑尼松龍50 mg、維生素B120 mg，用0.9%氯化鈉注射液配制為10 ml，在第2～3腰椎棘突中點(diǎn)旁開(kāi)4～5 cm處的第3腰椎橫突尖端，可捫及一明顯的局限性壓痛點(diǎn)，以此為中心并標(biāo)記，用長(zhǎng)8 cm的7號(hào)穿刺針，于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)約0.5 cm處斜行約15°進(jìn)針，至尖端，回抽無(wú)血后，將藥液均勻推至第3腰椎橫突尖端及周圍進(jìn)行封閉。②小針刀治療：根據(jù)患者體質(zhì)選用漢章4號(hào)針刀，刀口線與腰椎縱軸線平行，于標(biāo)記點(diǎn)處垂直刺入皮膚，直達(dá)橫突末端時(shí)，緊貼橫突尖部及其上下緣骨面，用橫行剝離法，將粘連在橫突骨面和尖端的肌肉、筋膜等軟組織剝離松解，刀下有松動(dòng)感后出刀，疼痛完全消失，每周治療1次，連續(xù)治療2次，患者痊愈。2個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

【例3】女，48歲。主因頸部疼痛2年，加重伴右上肢麻木10余天就診?；颊?0余天前受涼后出現(xiàn)頸部疼痛伴右上肢麻木，疼痛部位沿頸部、右上肢外側(cè)至右小指，呈陣發(fā)性針刺樣疼痛，夜間疼痛加劇?；颊哂蓄i椎病史。體格檢查：頸部活動(dòng)受限，肌肉緊張，生理彎曲變直，第5～7頸椎棘間及右旁壓痛陽(yáng)性。輔助檢查：頸椎MRI示：第4/5、5/6、6/7頸椎椎間盤(pán)突出，診斷為“頸椎病(神經(jīng)根型)”。給予牽引、推拿治療，2 d后患者頸部、右上肢出現(xiàn)片狀紅斑丘疹，觸痛明顯。診斷“帶狀皰疹”，給予阿昔洛韋、維生素B12、布洛芬口服，毫火針聯(lián)合阿是穴圍刺，具體操作如下：皮膚消毒液常規(guī)消毒后，左手持止血鉗夾95%酒精棉球并點(diǎn)燃，右手持一次性針灸針3根，放至火焰燒通紅，迅速刺入皰疹局部，進(jìn)針深度為3～5 mm，迅速拔出，反復(fù)操作2～3次，操作結(jié)束后，選用一次性針灸針距皰疹區(qū)域邊緣3～5 mm處，15～30°角向病變中心斜刺，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。治療5 d后，皮疹消退，疼痛消失，治愈。2個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1鑒別診斷 作為一種典型的神經(jīng)病理性疼痛，帶狀皰疹神經(jīng)痛發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性，多呈散發(fā)性，潛伏期可達(dá)5～12 d，在潛伏期內(nèi)可出現(xiàn)皮膚感覺(jué)過(guò)敏、瘙癢、灼痛或針刺感等前驅(qū)癥狀，患者常出現(xiàn)自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)缺失及機(jī)械性異常疼痛等臨床癥狀。尤以神經(jīng)痛為突出表現(xiàn)，呈刀割樣、燒灼樣疼痛。臨床上需與頸腰部疾病相鑒別。

2.1.1寰樞關(guān)節(jié)半脫位：寰樞關(guān)節(jié)半脫位又稱寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位，是指寰樞關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織和韌帶功能失調(diào)，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)移位或松動(dòng)，并出現(xiàn)活動(dòng)障礙或者神經(jīng)壓迫等臨床癥狀的疾病[6]。以頸項(xiàng)部僵直疼痛、突發(fā)性斜頸、姿勢(shì)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，可伴有眩暈、視力障礙、耳鳴、心悸等癥狀，該疾病可以引起延髓、頸脊髓受壓，嚴(yán)重者可導(dǎo)致四肢癱瘓，甚至發(fā)生呼吸衰竭。寰樞關(guān)節(jié)半脫位大多是由外傷、慢性勞損、關(guān)節(jié)或軟組織損傷或解剖變異等因素引起的寰樞椎關(guān)節(jié)紊亂[7]，導(dǎo)致寰椎橫韌帶松弛，骨性結(jié)構(gòu)不能對(duì)合，從而出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)或半脫位[8]。目前，對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷主要為臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查是診斷本病的重要方法。頸椎側(cè)位片可確定樞椎齒突和寰椎前弓的位置關(guān)系，開(kāi)口位片可顯示寰樞關(guān)節(jié)間隙，左右兩側(cè)距離不對(duì)等。齒狀突和脊柱中線不在同一縱軸，齒側(cè)間隙寬度差0.5～4.0 mm[9]。部分發(fā)病1周內(nèi)的寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者可以自行復(fù)位，不能自行復(fù)位者，常采用牽引、推拿治療，恢復(fù)頸椎正常運(yùn)動(dòng)功能，緩解癥狀[10]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位常伴有棘突或棘突旁壓痛，與帶狀皰疹神經(jīng)痛相比較，二者疼痛的性質(zhì)不一致，可以通過(guò)頸椎X線輔助檢查鑒別。

2.1.2第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征是臨床常見(jiàn)疾病，以第3腰椎橫突尖端局部壓痛，腰臀部牽扯痛或酸痛，腰部前屈活動(dòng)受限，局限性肌緊張或肌痙攣為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其病因與第3腰椎橫突的解剖特點(diǎn)和位置密切相關(guān)。腰椎中第3腰椎橫突最長(zhǎng)，承受大部分力量，當(dāng)勞動(dòng)過(guò)度、長(zhǎng)期不良坐姿或受到較大外力時(shí)，橫突尖部和周圍軟組織產(chǎn)生摩擦、擠壓并強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致血管痙攣、出血從而引發(fā)循環(huán)障礙[11]，此外第2腰椎脊神經(jīng)走行于第3腰椎橫突頂端尖部外側(cè)，周圍軟組織發(fā)生炎性病變，容易刺激脊神經(jīng)[12]，產(chǎn)生粘連、筋膜增生肥厚、肌肉攣縮等改變。X線檢查通常不能準(zhǔn)確診斷該疾病，部分患者可見(jiàn)第3腰椎橫突過(guò)長(zhǎng)或左右不對(duì)稱，橫突尖部略有密度增大的鈣化點(diǎn)；MRI可見(jiàn)病灶局部軟組織腫脹，鄰近組織高密度血腫影[13]。治療方法主要有藥物治療(以非甾體類藥物、肌肉松弛劑為首選)、物理治療(主要有紅外線、電腦中頻、脈沖電治療等)、神經(jīng)阻滯治療、局部手術(shù)治療(包括橫突周圍軟組織松解術(shù)、第3腰椎橫突剝離或切除術(shù)等)。第三腰椎橫突綜合征疼痛部位局限，以牽扯痛或酸痛為臨床特征，而帶狀皰疹神經(jīng)痛以燒灼樣、刀割樣疼痛為特點(diǎn)，腰椎X線或MRI檢查可作為二者鑒別診斷的要點(diǎn)。

2.1.3神經(jīng)根型頸椎病：神經(jīng)根型頸椎病是臨床上最常見(jiàn)的頸椎病類型，占頸椎病發(fā)病率的50%～60%[14]。由于髓核突出或脫出，鉤椎關(guān)節(jié)、椎體后緣骨質(zhì)增生等退行性改變，刺激并壓迫脊神經(jīng)根，以受累神經(jīng)根所支配范圍的放射性疼痛或麻木為主要臨床表現(xiàn)。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與頸椎局部生物力學(xué)失衡相關(guān)，頸部軟組織勞損可破壞頸椎正常力學(xué)結(jié)構(gòu)，改變頸椎生理曲線，出現(xiàn)頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，刺激并壓迫血管、神經(jīng)、脊髓等組織，從而出現(xiàn)頸肩部疼痛[15-16]。目前，該病的治療方法主要有針灸、牽引、神經(jīng)阻滯、頸椎間盤(pán)置換術(shù)等，通過(guò)解除神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫、消除局部炎癥和水腫、促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到改善癥狀的目的。神經(jīng)根型頸椎病以受累神經(jīng)根放射性疼痛或麻木為臨床特征，常伴有頸部棘突、椎旁及肩胛內(nèi)側(cè)壓痛，可通過(guò)頸椎X線或者M(jìn)RI檢查與帶狀皰疹神經(jīng)痛相鑒別。

2.2治療及預(yù)后 寰樞關(guān)節(jié)半脫位采用龍氏整脊療法治療，一般操作1～2次即可以治愈，預(yù)后較好，不易復(fù)發(fā)。第三腰椎橫突綜合征采用針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療，該治療不但即時(shí)止痛效果好，而且遠(yuǎn)期療效佳，預(yù)后較好。神經(jīng)根型頸椎病常采用牽引、推拿治療，牽引可以調(diào)節(jié)頸椎曲度，解除滑膜卡壓嵌頓，減輕局部血管、神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)頸椎的靜力性平衡，達(dá)到“筋骨調(diào)衡”的目的，推拿治療可以提高患者周圍組織的溫度，改善病變部位的血液循環(huán)，加速局部乳酸等產(chǎn)物的代謝，恢復(fù)周圍受損的軟組織，提高痛閾，臨床療效好，不易復(fù)發(fā)。帶狀皰疹神經(jīng)痛采用西藥聯(lián)合毫火針治療，毫火針不但可以達(dá)到緩解疼痛的目的，且遠(yuǎn)期療效較好。例1中對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并采用龍氏整脊療法治療后患者疼痛明顯緩解，該療法是在3步定位診斷的基礎(chǔ)上，明確脊椎病因后所采用的一套較為完善的推拿治療手法，該操作以正骨手法為核心，主要體現(xiàn)“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”4個(gè)要點(diǎn)。例2中采用針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療，直接作用于發(fā)病部位局部，可有效阻斷周圍神經(jīng)由病灶向中樞傳導(dǎo)疼痛刺激，改善中樞興奮性，促進(jìn)水腫吸收，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，從而迅速止痛。例3既往有頸椎病，治療過(guò)程中出現(xiàn)皰疹，采用西藥聯(lián)合毫火針治療，毫火針兼具毫針和火針的功效，作為借助火力溫?zé)嵝缘耐庵委煼ǎ墒咕植科つw產(chǎn)生輕微燙傷，具有持續(xù)溫?zé)嶙饔茫ㄟ^(guò)加快組織新陳代謝和微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。3例經(jīng)治療均取得滿意的臨床效果。

2.3誤診原因分析 ①缺乏?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，掌握知識(shí)不全面，診斷思維狹隘局限，思路單一[17]。首診醫(yī)師在診斷時(shí)只考慮本專業(yè)疾病是造成誤診的重要原因之一。例1中，患者在2個(gè)月前曾患帶狀皰疹，后出現(xiàn)左側(cè)頸肩部疼痛，遂診斷為帶狀皰疹神經(jīng)痛，治療后疼痛無(wú)明顯緩解才考慮頸部X線檢查，方知患有寰樞關(guān)節(jié)半脫位，造成誤診。例2中，患者就診以來(lái)，檢查與治療的重點(diǎn)均在帶狀皰疹疾病，后出現(xiàn)神經(jīng)痛很容易診斷為帶狀皰疹神經(jīng)痛，疼痛緩解不明顯時(shí)才考慮腰部輔助檢查，方知曉誤診。例3中，因?yàn)榧韧蓄i椎病，本次以頸部疼痛加重伴右上肢麻木就診，遂按頸椎病進(jìn)行治療，直至局部皮膚出現(xiàn)片狀紅斑丘疹并伴有觸壓痛，才考慮患有帶狀皰疹疾病。②對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)和警惕性[18]。例1、2中，患者前期均患帶狀皰疹并伴有神經(jīng)痛；例3中，患者前期有頸椎病，所以接診醫(yī)師在做出診斷前，會(huì)有慣性思維模式，先入為主[19]，往往只從原有疾病考慮，形成誤診。③病史采集不詳細(xì)、體格檢查不認(rèn)真。未對(duì)疾病開(kāi)始的時(shí)間、性質(zhì)、部位及持續(xù)情況做詳細(xì)了解，體格檢查不夠仔細(xì)、全面。帶狀皰疹疼痛部位不固定，沿一側(cè)神經(jīng)呈帶狀分布，疼痛性質(zhì)為燒灼樣、刀割樣，陣發(fā)性加劇，夜間為甚，多有痛覺(jué)過(guò)敏或異常，輕觸、摩擦皮膚或深呼吸都會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛；寰樞關(guān)節(jié)半脫位除頸部疼痛外，還伴有棘突和棘突旁壓痛，被動(dòng)體位等臨床特征；第三腰椎橫突綜合征表現(xiàn)為局部有明顯壓痛，可伴有下肢疼痛，晨起、勞累或彎腰時(shí)尤為顯著，嚴(yán)重時(shí)行走困難，甚至生活不能自理[20]；神經(jīng)根型頸椎病以放射性疼痛或麻木無(wú)力為主要臨床癥狀，查體可見(jiàn)頸部棘突、椎旁及肩胛內(nèi)側(cè)壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)及臂叢牽拉試驗(yàn)均為神經(jīng)根型頸椎病的判斷方法[21-22]。④輔助檢查不到位?；颊叱霈F(xiàn)頸腰部疼痛時(shí)未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，而造成誤診。

2.4誤診防范措施 誤診不僅增加患者的痛苦，而且延誤早期診斷治療的時(shí)機(jī)，增加并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生的可能。為避免誤診，提出如下措施：①臨床醫(yī)生要拓寬思路，不僅掌握本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治要點(diǎn)，也應(yīng)該加強(qiáng)邊緣、交叉學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟悉各系統(tǒng)疾病的基本特征和共性，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采用多元化診斷思維，提高對(duì)帶狀皰疹神經(jīng)痛與寰樞關(guān)節(jié)半脫位、第三腰椎橫突綜合征、神經(jīng)根型頸椎病之間的鑒別能力。②詢問(wèn)病史要全面仔細(xì)，體格檢查要認(rèn)真規(guī)范，通過(guò)問(wèn)診、望診、觸診判斷疼痛持續(xù)的時(shí)間、性質(zhì)、部位及疼痛時(shí)伴有的其他癥狀，綜合分析臨床資料，當(dāng)疼痛部位與皰疹部位、性質(zhì)不一致，且治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮其他學(xué)科疾病[23]。③合理應(yīng)用醫(yī)技檢查手段[24]，對(duì)于頸腰痛疾病的診斷，影像學(xué)檢查十分重要，可以通過(guò)頸椎、腰椎的影像學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對(duì)疾病的臨床診斷提供有利價(jià)值。④要加強(qiáng)與患者溝通，在治療過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察病情變化及療效，考慮是否誤診，并結(jié)合臨床實(shí)際及時(shí)調(diào)整思路，盡快發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。⑤加強(qiáng)科室間的學(xué)術(shù)交流及科室間會(huì)診，促進(jìn)各?？崎g的互相學(xué)習(xí)，提高對(duì)非本專業(yè)疾病的認(rèn)識(shí)，盡量減少誤診的發(fā)生。