張曉紅，辛永健

漿細(xì)胞性乳腺炎是女性常見乳腺疾病又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，臨床表現(xiàn)多種多樣，好發(fā)于非哺乳期女性，病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作[1]。本病非細(xì)菌感染所致，是以導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管周圍炎癥及漿細(xì)胞浸潤(rùn)為基礎(chǔ)的慢性非感染性乳腺炎癥性疾病[2]。目前，漿細(xì)胞性乳腺炎的病因及高危因素還不甚明了，有研究認(rèn)為其可能與乳頭畸形或發(fā)育不良、哺乳障礙、乳腺外傷、乳腺炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)、乳腺退行性病變及自身免疫功能失調(diào)等因素有關(guān)[3]。本病臨床表現(xiàn)為乳房局部疼痛不適，并可觸及腫塊，一般無發(fā)熱等全身癥狀，乳頭常有粉渣樣分泌物，少數(shù)伴乳頭血性或水樣溢液，還可伴有患側(cè)腋下淋巴結(jié)增大[4]。漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷需依賴病理檢查[5]，超聲是本病最常用的輔助檢查方法，由于本病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變且影像學(xué)表現(xiàn)亦無特異性，在未行病理檢查前，極易誤診為乳腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等疾病[6]，以致延誤診治，嚴(yán)重者會(huì)造成乳房嚴(yán)重變形、損毀，極大影響患者正常工作和生活質(zhì)量。我院2015年2月—2020年1月共收治193例漿細(xì)胞性乳腺炎患者，其中17例病初誤診，誤診率為8.81%。本研究通過回顧性分析誤診病例的臨床資料，總結(jié)漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床特點(diǎn)及誤診原因，以期提高該病的早期正確診斷率，減少誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 17例均為非哺乳期女性，年齡31～48歲，其中31～40歲8例(47.06%)，41～48歲9例(52.94%)；未婚3例(17.65%)，已婚已育14例(82.35%)；病程0.4～1.2年；均為單側(cè)發(fā)病，位于乳暈附近，其中左側(cè)10例(58.82%)，右側(cè)7例(41.18%)；合并高血壓病2例(11.76%)，冠心病、糖尿病各1例(5.88%)；以乳腺腫塊就診15例(88.24%)，以乳頭溢液就診2例(11.76%)。本組病初均誤診，后經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為漿細(xì)胞性乳腺炎。

1.2癥狀體征 本組以乳腺腫塊就診15例，腫物位于乳暈旁2.0～6.0 cm，呈不規(guī)則形，大小(1.4～3.4)cm×(1.1～4.2)cm，表面呈結(jié)節(jié)樣，界限不清，與胸壁無粘連，活動(dòng)性差，質(zhì)地中等或硬；可觸及同側(cè)腋下淋巴結(jié)8例，局部紅腫疼痛6例，乳頭凹陷10例，肩部下沉和酸脹不適4例。以乳頭溢液就診2例，溢液呈淡血性，均可觸及同側(cè)腋下淋巴結(jié)，局部紅腫疼痛及發(fā)熱(體溫37.6～38.1℃)各1例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組中10例外周血白細(xì)胞升高[(15～19)×109/L]；8例中性粒細(xì)胞升高(0.76～0.88)；4例C反應(yīng)蛋白升高(13～20 mg/L)。2例乳頭溢液者中出現(xiàn)1例外周血白細(xì)胞升高(16×109/L)。

1.4影像學(xué)檢查 本組均行近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線檢查。近紅外線乳腺檢查示，腫物區(qū)透光差，可見深灰色陰影。14例鉬靶X線檢查示，擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)有球狀或管狀鈣化，腫塊邊緣毛糙，不光滑，乳暈后或周圍腺體紊亂，夾有條索樣及囊樣透光區(qū)；另外3例無明顯異常。2例乳頭溢液者行乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管僵硬、擴(kuò)張，內(nèi)附細(xì)胞碎屑，可見淡紅色草莓樣新生物。

1.5超聲表現(xiàn) 本組均行超聲檢查。采用日立-75型彩色超聲診斷儀，5～13 MHz高頻線陣探頭，患者取平臥位，充分暴露患側(cè)乳房，雙手抱頭外展。二維超聲從乳頭向外依次全掃，觀察病灶位置、邊緣、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、有無導(dǎo)管擴(kuò)張，以及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)有無增大；并檢查內(nèi)部血流分布情況，測(cè)量病變部位血流速度和阻力指數(shù)。共檢出腫物17個(gè)，其中左側(cè)10個(gè)、右側(cè)7個(gè)，均位于乳暈區(qū)，低回聲腫塊12例、混合性回聲腫塊5例，腫塊邊界不整齊，無明顯包膜，9例可見擴(kuò)張導(dǎo)管，伴鈣化灶7例。同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大10例，多呈橢圓形。17例腫物內(nèi)部及周邊有血流信號(hào)，多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，收縮期峰值平均流速17.9 cm/s，阻力指數(shù)均<0.7。

1.6誤診情況及確診經(jīng)過 本組術(shù)前誤診為乳腺癌15例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，均擇期行病灶切除術(shù)，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為漿細(xì)胞性乳腺炎，誤診時(shí)間為3～5 d。

1.7治療及預(yù)后 本組確診后，15例乳腺腫塊者改行乳腺區(qū)段切除術(shù)，2例乳頭溢液者改行乳管切除術(shù)，術(shù)后均Ⅰ期愈合出院，2例乳頭溢液者出院2周后切口局部紅腫，予抗感染治療及中藥膏外敷后癥狀消失。17例術(shù)后隨訪半年，均未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1疾病概述 漿細(xì)胞性乳腺炎是因乳腺導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，分泌功能失常，乳頭及周圍乳腺導(dǎo)管內(nèi)大量脂質(zhì)分泌物積聚，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，積聚分泌物分解化學(xué)性產(chǎn)物刺激引起局部炎癥及纖維組織增生，所致的一種無菌性炎癥性疾病[7]。本病發(fā)病緩慢，病程遷延可達(dá)數(shù)年，以30～50歲非哺乳期女性多見，發(fā)病率占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%[8]。漿細(xì)胞性乳腺炎早期可無癥狀，常見臨床表現(xiàn)為乳房腫塊，亦可伴乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷，部分病例可有同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大。腫塊形態(tài)多不規(guī)則，質(zhì)硬，邊界欠清晰，活動(dòng)度差，且多無壓痛或明顯壓痛，個(gè)別腫塊與皮膚粘連形成“酒窩征”甚至有橘皮樣改變，腫物多位于乳暈深部，生長(zhǎng)緩慢，反復(fù)發(fā)作，后期腫塊軟化導(dǎo)致膿腫，破潰后可流出膿液，久治不愈者可形成瘺口或竇道[9]。本組均為非哺乳期女性，年齡31～48歲，以乳腺腫塊就診15例，以乳頭溢液就診2例，腫物位于乳暈附近2.0～6.0 cm，呈不規(guī)則形狀，表面呈結(jié)節(jié)樣，界限不清，與胸壁無粘連，活動(dòng)性差，質(zhì)地中等或硬，部分伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大、乳頭凹陷，乳頭溢液呈淡血性，符合漿細(xì)胞性乳腺炎臨床特征。目前，漿細(xì)胞性乳腺炎的致病原因及具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，有研究認(rèn)為，本病發(fā)生與哺乳障礙、乳房外傷、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)、異常激素刺激、乳房退行性變、乳頭先天發(fā)育異常、哺乳習(xí)慣、乳腺損傷等因素有關(guān)[10]。有學(xué)者認(rèn)為，本病是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥發(fā)展的后期階段或伴隨于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，但漿細(xì)胞性乳腺炎不是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的必然過程[11]。病理檢查是診斷漿細(xì)胞性乳腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，其病理學(xué)基礎(chǔ)為乳腺導(dǎo)管潴留性擴(kuò)張，管腔擴(kuò)大，大量脂質(zhì)分泌物聚集于腔內(nèi)，管周組織纖維化并有漿細(xì)胞浸潤(rùn)[12]。本組17例均經(jīng)手術(shù)病理檢查后確診。

2.2醫(yī)技檢查 近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線及超聲為漿細(xì)胞性乳腺炎常用的輔助檢查方法。本病行近紅外線乳腺檢查多可發(fā)現(xiàn)腫物區(qū)域透光性較差的深灰色陰影；行鉬靶X線檢查多見腫塊邊緣毛糙，不光滑，乳暈周圍腺體紊亂，并有導(dǎo)管擴(kuò)張，且其內(nèi)有球狀或管狀鈣化。因超聲檢查具有無創(chuàng)、方便、費(fèi)用低、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，成為本病最常用的輔助檢查方法，其聲像圖可準(zhǔn)確反映乳腺病灶的范圍、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流，以及腋窩淋巴結(jié)情況。漿細(xì)胞性乳腺炎典型超聲特征是以乳暈周圍低回聲為主的病灶影，病灶中心回聲較強(qiáng)，病灶后方回聲衰減不明顯，病灶周邊或內(nèi)部可伴導(dǎo)管擴(kuò)張，且部分伴有微粒或簇樣粗鈣化灶，病灶內(nèi)部及周邊有血流信號(hào)，多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，多普勒頻譜多為低阻型[13-14]。本組病例均符合上述影像學(xué)表現(xiàn)。

2.3鑒別診斷

2.3.1與乳腺癌鑒別：①乳腺癌起病隱匿，常有位于外上象限的無痛性乳房腫塊，位置表淺，常與皮膚粘連致皮膚凹陷，腋下淋巴結(jié)常無痛感；而漿細(xì)胞性乳腺炎病程短，巨大、質(zhì)硬腫物多位于乳暈周圍，位置較表淺常突破皮下脂肪接近皮膚，但無皮膚侵犯及粘連，伴腋下淋巴結(jié)增大并有觸痛。②乳腺癌超聲檢查示腫物回聲密度較均勻，病灶邊緣多呈蟹足樣改變，病灶后方回聲衰減較明顯，部分見特異性微?；虼貥哟肘}化灶；而漿細(xì)胞性乳腺炎超聲表現(xiàn)為低回聲和混合回聲，病灶中心回聲較強(qiáng)，病灶后方回聲衰減不明顯，常伴導(dǎo)管擴(kuò)張。③乳腺癌超聲聲像圖表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的腫塊影，呈蟹足樣改變，內(nèi)有多個(gè)細(xì)小鈣化灶，且血流豐富，血流多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，為穿入性，多普勒頻譜形態(tài)以高阻型為主；而漿細(xì)胞性乳腺炎病灶內(nèi)可見部分液性暗區(qū)，向周圍腺體滲入，而無蟹足樣改變，血流多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，血流阻力指數(shù)較乳腺癌低，多普勒頻譜形態(tài)以低速低阻型為主。④乳腺癌腋下增大淋巴結(jié)呈圓形，常多個(gè)融合；而漿細(xì)胞性乳腺炎腋下增大淋巴結(jié)呈橢圓形，以單個(gè)多見，邊界清[15]。

2.3.2與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別：導(dǎo)管擴(kuò)張型漿細(xì)胞性乳腺炎與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均可表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，但導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多為單個(gè)導(dǎo)管擴(kuò)張，且擴(kuò)張的導(dǎo)管腔內(nèi)或一端可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)，彩色多普勒顯示病灶血流較漿細(xì)胞性乳腺炎豐富，導(dǎo)管內(nèi)透聲較好；而漿細(xì)胞性乳腺炎多為多根導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)透聲較差，有光點(diǎn)和液性暗區(qū)時(shí)可見小光點(diǎn)蠕動(dòng)[16]。

2.4治療及預(yù)后 漿細(xì)胞性乳腺炎以手術(shù)治療為主，其中單純?nèi)轭^溢液者以乳管切除術(shù)為宜，對(duì)以乳房腫塊為主要表現(xiàn)的漿細(xì)胞性乳腺炎患者行區(qū)段切除或大區(qū)段切除術(shù)為宜，完整充分切除病灶為手術(shù)治療原則，否則極易復(fù)發(fā)；如病灶范圍廣泛，反復(fù)發(fā)作且伴瘺管形成、腫塊較大者可行乳腺單純切除術(shù)[17-18]。本病手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于徹底切除病灶，因漿細(xì)胞性乳腺炎復(fù)發(fā)率較高，故術(shù)后需定期隨訪。本組確診后，15例乳腺腫塊者改行乳腺區(qū)段切除術(shù)，2例乳頭溢液者改行乳管切除術(shù)，術(shù)后均Ⅰ期愈合出院，2例乳頭溢液者出院2周后切口局部紅腫，給予抗感染治療及中藥膏外敷后癥狀消失。17例術(shù)后隨訪半年，均未見復(fù)發(fā)。

2.5誤診原因分析 ①發(fā)病率較低，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，診斷思維局限。漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，接診本病患者時(shí)滿足于常見病診斷，忽視漿細(xì)胞性乳腺炎的某些特點(diǎn)，僅以局部癥狀、體征做出判斷。本組15例因腫塊質(zhì)硬、邊界不清而初步考慮為乳腺癌，2例因患者年輕、乳頭溢液呈淡血性而初步考慮為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。②未能仔細(xì)分析病史。漿細(xì)胞性乳腺炎患者常較年輕，且病程長(zhǎng)，多有腫塊壓痛史；而乳腺癌患者發(fā)病年齡較大，且腫塊多無壓痛。本組3例即因忽略此鑒別要點(diǎn)而草率診斷為乳腺癌。③早期癥狀不明顯，無特異性表現(xiàn)。本病早期癥狀不明顯，本組15例就診時(shí)多處于慢性期，以腫塊為主訴就診，且腫塊邊界不清、質(zhì)硬并伴乳頭內(nèi)陷及腋下淋巴結(jié)增大，且近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線、超聲等醫(yī)技檢查亦無特征性，故早期誤診為乳腺癌。④未選擇特異性檢查方法。病理檢查為診斷漿細(xì)胞性乳腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但本組因早期癥狀不典型，且近紅外線乳腺檢查、鉬靶X線、超聲等醫(yī)技檢查亦無特異性，術(shù)前未能行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及乳頭溢液涂片檢查，直至行手術(shù)病理檢查才明確診斷。

2.6防范誤診措施 ①提高臨床醫(yī)師對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎相關(guān)知識(shí)的了解，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高警惕性；②詳細(xì)詢問病史，全面綜合分析患者臨床表現(xiàn)、既往史、影像學(xué)檢查等結(jié)果，拓寬診斷思維，仔細(xì)鑒別診斷；③對(duì)伴淋巴結(jié)增大者應(yīng)仔細(xì)觀察淋巴結(jié)形態(tài)、邊界及血流分布特征；④及時(shí)行特異性檢查項(xiàng)目，當(dāng)接診中年非哺乳期女性，伴乳房腫塊、乳頭血性溢液、同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大伴壓痛患者時(shí)，應(yīng)及早行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或乳頭溢液涂片檢查，可極大提高術(shù)前確診率。

綜上所述，漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病率低，早期表現(xiàn)不典型，常用的影像學(xué)檢查亦無特異性，未行病理檢查前極易誤診為乳腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及警惕性，詳細(xì)詢問病史，全面綜合分析臨床表現(xiàn)、相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果，仔細(xì)鑒別診斷，及早行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或乳頭溢液涂片檢查，可極大提高術(shù)前確診率。