李學(xué)軍，張亞莉，何 剛，蔣 鵬

回盲部腫瘤是外科常見(jiàn)疾病，因回盲部以回盲瓣為界，由口側(cè)回腸末端和肛側(cè)盲腸及其附屬闌尾組成，回盲部腸腔大，故回盲部腫瘤多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，且腸腔內(nèi)容物稀薄，不易擦破腫瘤造成出血，使其早期癥狀常不明顯[1]。因回盲部腫瘤生物學(xué)行為和解剖學(xué)特點(diǎn)，加之回盲部是多種腸道疾病好發(fā)部位，故回盲部腫瘤與該部位其他疾病鑒別診斷困難，若不能及早明確診斷，常無(wú)法有效治療，致部分患者貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)或不適當(dāng)治療。當(dāng)回盲部腫瘤患者以闌尾炎癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，因回盲部與闌尾解剖位置鄰近，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、胃腸道癥狀，部分患者右下腹還可觸及腫塊，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可升高，與單純急性闌尾炎臨床表現(xiàn)極其相似，若術(shù)前檢查不完善，問(wèn)診不全面，易造成誤診而行不恰當(dāng)急診手術(shù)治療[2]。2014年1月—2019年12月解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治回盲部惡性腫瘤131例，其中16例曾誤診為闌尾炎，誤診率為12.21%。本文回顧性分析16例誤診病例臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)誤診原因及防范措施，以期為臨床減少或避免回盲部腫瘤誤診誤治提供一定幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例，男10例(62.50%)，女6例(37.50%)；年齡44～74歲，中位年齡52.6歲；病程3 d～2個(gè)月,中位病程10 d；住院時(shí)間10～32 d，中位住院時(shí)間16 d。合并高血壓病和糖尿病各3例(18.75%)。

1.2臨床表現(xiàn) 16例均以右下腹痛為主訴就診，其中持續(xù)性右下腹痛11例(68.75%)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例(31.25%)。伴大便次數(shù)改變3例(18.75%)，大便性狀改變4例(25.00%)，便秘或腹瀉5例(31.25%)，排黏血便6例(37.50%)。伴低熱(37.5～37.8℃)11例(68.75%)，消瘦、乏力7例(43.75%)，惡心、嘔吐4例(25.00%)。查體16例均右下腹腹肌稍緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性；右下腹飽滿、未觸及明顯腫塊11例(68.75%)，右下腹觸及腫塊5例(31.25%)，腸鳴音正常或減弱。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組16例查血中性粒細(xì)胞均升高(100.00%，0.806～0.910)，白細(xì)胞升高15例[93.75%，(11.5～23.8)×109/L]，血紅蛋白輕度下降4例(25.00%，<100 g/L)。

1.4影像學(xué)檢查 本組16例術(shù)前均行B超檢查，皆顯示右下腹不均質(zhì)暗區(qū)、混合性腫塊。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組16例入院后初步診斷為急性闌尾炎11例，急性闌尾炎闌尾周?chē)撃[5例，皆急診行闌尾切除術(shù)治療。誤診時(shí)間3 d～2個(gè)月。

2.2確診經(jīng)過(guò) 16例完善術(shù)前準(zhǔn)備后均經(jīng)右下腹McBurney切口行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)回盲部占位性病變，腸壁炎性水腫增厚，闌尾呈輕度炎性腫脹，其中6例腹腔內(nèi)有少量淡黃色滲液。16例術(shù)中及術(shù)后病理檢查均診斷為回盲部惡性腫瘤，其中高分化腺癌7例，低分化腺癌5例，黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌各2例。

2.3治療及預(yù)后 16例確診后皆行一期根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療，手術(shù)均順利，術(shù)后發(fā)生切口感染1例，無(wú)吻合口漏發(fā)生。16例術(shù)后予常規(guī)抗感染治療5 d，平均住院14 d，切口愈合后出院。囑患者行相應(yīng)抗腫瘤治療，目前尚在隨訪中，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) 回盲部腸腔較大，腫瘤多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，且腸腔內(nèi)容物稀薄，不易擦破腫瘤造成出血，加之血液與腸腔內(nèi)容物混合均勻，排便時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，致使回盲部腫瘤患者早期癥狀不明顯[3]?；孛げ繍盒阅[瘤早期多表現(xiàn)為右下腹隱痛、刺痛或不適，排便習(xí)慣改變(如排便次數(shù)增多和腹瀉、便秘等)，便隱血試驗(yàn)多陽(yáng)性，部分患者伴有惡心、嘔吐和消瘦、乏力[4]；腹部查體多可發(fā)現(xiàn)肌緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，部分患者可觸及腫塊，腸鳴音正?；驕p弱[5]。當(dāng)回盲部惡性腫瘤侵及腸壁漿膜或壁腹膜時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性右下腹痛；當(dāng)回盲部腫瘤破潰合并感染時(shí)多有低熱和血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞輕度升高等表現(xiàn)。本文16例均符合回盲部惡性腫瘤臨床表現(xiàn)，皆以右下腹痛為主訴就診，其中持續(xù)性右下腹痛11例(68.75%)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例(31.25%)。伴大便次數(shù)改變3例(18.75%)，大便性狀改變4例(25.00%)，便秘或腹瀉5例(31.25%)，排黏血便6例(37.50%)。伴低熱(37.5～37.8℃)11例(68.75%)，消瘦、乏力7例(43.75%)，惡心、嘔吐4例(25.00%)。查體16例均右下腹腹肌稍緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性；右下腹飽滿、未觸及明顯腫塊11例(68.75%)，右下腹觸及腫塊5例(31.25%)，腸鳴音正?；驕p弱。

3.2回盲部腫瘤引發(fā)急性闌尾炎原因 回盲部以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、回腸末端和升結(jié)腸起始部各10 cm的解剖部位[6]。回盲部可患疾病種類繁多，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷存在困難。闌尾系盲腸側(cè)壁上一個(gè)盲管，近端與盲腸相連?；孛げ磕[瘤引發(fā)急性闌尾炎的原因:①因闌尾管腔細(xì)、開(kāi)口狹小、系膜短，從而使闌尾蜷曲，腫瘤侵犯回盲瓣或闌尾造成闌尾腔阻塞或淋巴、血流受阻，加之闌尾黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，使得腔內(nèi)壓力上升、血運(yùn)障礙，遂引發(fā)闌尾炎癥；②腫瘤壞死合并感染時(shí)炎癥直接或間接擴(kuò)散至闌尾引發(fā)闌尾炎癥[7]。

3.3治療及預(yù)后 回盲部惡性腫瘤患者一旦確診應(yīng)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療；晚期患者應(yīng)行姑息性切除；若病情不允許無(wú)法切除者可行回結(jié)腸轉(zhuǎn)流以緩解梗阻，這對(duì)緩解病情、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量有很大幫助。回盲部惡性腫瘤惡性程度較低，發(fā)展緩慢，故及時(shí)手術(shù)治療預(yù)后良好。本組16例均行一期根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療，手術(shù)皆順利。

3.4誤診原因分析

3.4.1早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性：回盲部腸腔大，腸腔內(nèi)容物多為液狀，腫瘤病理形態(tài)以隆起型病變?yōu)橹?，惡性程度較低，發(fā)展緩慢，早期無(wú)腸道特異性癥狀，易被忽視[8]?；孛げ繍盒阅[瘤早期多表現(xiàn)為右下腹隱痛、刺痛或不適，排便習(xí)慣改變(排便次數(shù)增多和腹瀉、便秘等)，當(dāng)腫瘤侵及腸壁漿膜或壁腹膜時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性右下腹痛，酷似單純急性闌尾炎表現(xiàn)。回盲部惡性腫瘤破潰合并感染時(shí)多有低熱和血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞輕度升高，抗感染治療可緩解一定癥狀，極易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生認(rèn)為治療有效，而放棄尋找真正原因，導(dǎo)致誤診[9]。回盲部惡性腫瘤壞死、穿孔或侵犯漿膜時(shí)可在局部形成粘連、包裹、腫塊，極易與單純急性闌尾炎致周?chē)M織膿腫或慢性炎癥形成粘連和包裹相混淆，若為女性患者則與右側(cè)卵巢、附件腫瘤鑒別困難，極易導(dǎo)致誤診[10]。本組16例均出現(xiàn)不同程度右下腹痛，其中持續(xù)性右下腹痛11例(68.75%)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例(31.25%)，查體16例均發(fā)現(xiàn)右下腹腹肌稍緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，這是初步診斷考慮急性闌尾炎而導(dǎo)致誤診的最大原因之一。

3.4.2診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺且問(wèn)診、查體不仔細(xì)：基層醫(yī)院醫(yī)生或低年資醫(yī)生接診以腹痛為主訴就診患者時(shí)，多先入為主，首先考慮常見(jiàn)病再考慮罕見(jiàn)病，加之未詳細(xì)詢問(wèn)病史及細(xì)致查體，亦未及時(shí)行必要醫(yī)技檢查，僅滿足于右下腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和血白細(xì)胞升高等臨床表現(xiàn)，未認(rèn)真鑒別診斷，便草率診斷為急性闌尾炎等常見(jiàn)疾病，從而易導(dǎo)致誤診[11]。另外，若接診醫(yī)生病史詢問(wèn)不清，檢查不夠全面，忽視回盲部惡性腫瘤患者存在的貧血、消瘦和黏血便等癥狀時(shí)，亦易誤認(rèn)為是急性闌尾炎，而導(dǎo)致誤診[12]。本組14例就診時(shí)首診醫(yī)師為低年資醫(yī)師，加之當(dāng)日收治患者較多，部分接診醫(yī)師未能詳細(xì)詢問(wèn)病史和仔細(xì)查體，從而導(dǎo)致誤診。充分說(shuō)明首診醫(yī)師的臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心對(duì)疾病診斷的重要性。

3.4.3未及時(shí)行相關(guān)檢查：回盲部惡性腫瘤壞死、穿孔或侵犯漿膜周?chē)M織引起粘連時(shí)，與闌尾炎癥波及周?chē)M織粘連所形成的腫塊難以鑒別，若患者未及時(shí)行腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、CT等相關(guān)檢查，極易導(dǎo)致術(shù)前誤診[13]。本組16例中查體發(fā)現(xiàn)腹部腫塊5例，均未進(jìn)行腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和結(jié)腸鏡、CT等檢查，且16例均系急診手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)前誤診，最后經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理檢查確診。

3.5防范誤診措施

3.5.1提高對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)回盲部腫瘤和闌尾炎等疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)相關(guān)疾病診斷水平，熟悉回盲部解剖特點(diǎn)和腫瘤性疾病病理特點(diǎn)，熟知回盲部腫瘤與引起右下腹痛相關(guān)疾病的鑒別診斷要點(diǎn)，并應(yīng)知曉回盲部惡性腫瘤有年輕化發(fā)展趨勢(shì)，要提高警惕性，從而不斷提升臨床診斷水平[14]。

3.5.2詳細(xì)問(wèn)診和查體：臨床醫(yī)生應(yīng)避免“先入為主”，接診患者時(shí)要詳細(xì)問(wèn)診，認(rèn)真查體，并拓寬診斷思維，全面分析病情。對(duì)以右下腹痛、腹部觸及腫塊為主訴就診患者，尤其是伴低熱、不明原因貧血、乏力、消瘦、排便習(xí)慣改變者，不要僅滿足于結(jié)腸炎、闌尾炎和腸結(jié)核等診斷，要詳細(xì)問(wèn)診和查體，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果全面仔細(xì)對(duì)病情進(jìn)行分析，考慮到回盲部腫瘤的可能[15]。

3.5.3及時(shí)行相關(guān)檢查：臨床上對(duì)懷疑回盲部腫瘤患者要及時(shí)行相關(guān)檢查，如便隱血試驗(yàn)、B超、X線、纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸和CT等，以期術(shù)前確診，避免倉(cāng)促手術(shù)治療。腹部B超、X線及CT等影像學(xué)檢查對(duì)腸道占位性病變有一定診斷參考價(jià)值。纖維結(jié)腸鏡對(duì)回盲部惡性腫瘤具有較高診斷價(jià)值，能夠了解腫瘤部位、大小和形態(tài)等，并且可以直接取組織進(jìn)行病理檢查，具有較高診斷準(zhǔn)確度?；鶎俞t(yī)院收治類似本文患者時(shí)可選擇行全消化道造影或鋇劑灌腸檢查，有利于早期確診。便RAS基因、癌胚抗原及癌單克隆抗體檢測(cè)等腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)亦有利于回盲部惡性腫瘤的早期診斷[16]。

3.5.4及時(shí)組織會(huì)診：部分回盲部腫瘤患者病史不清、不典型，或經(jīng)相關(guān)檢查仍未能明確診斷，術(shù)前便需及時(shí)組織相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，或聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)電話、視頻會(huì)議等方式會(huì)診，以便得出確切診斷意見(jiàn)，避免術(shù)前誤診及不必要手術(shù)治療。

3.5.5術(shù)中仔細(xì)探查并送快速冷凍病理檢查：臨床上對(duì)類似本文患者術(shù)中要常規(guī)行局部探查，尤其是回盲部，如發(fā)現(xiàn)可疑腫塊要提高警惕，不要輕易以單純“炎性腫塊”解釋，且術(shù)中要及時(shí)行快速冷凍病理檢查，以便及時(shí)確診并進(jìn)一步治療。

綜上所述，回盲部惡性腫瘤早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與急性闌尾炎鑒別困難，術(shù)前常易誤診。臨床上對(duì)以右下腹痛和腹部腫塊為主訴就診患者，尤其是伴低熱、不明原因貧血、乏力、消瘦和排便習(xí)慣改變者，應(yīng)警惕回盲部惡性腫瘤可能，及時(shí)行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸和CT等相關(guān)檢查，必要時(shí)可行手術(shù)探查并及時(shí)送病理檢查，以減少或避免誤診誤治。