李小瑜 綜述 郭云飛 黃立渠 審校

先天性腎積水（congenital hydronephrosis，CHn）是指胎兒期就存在的腎集合系統(tǒng)擴張，2010年美國胎兒泌尿外科協(xié)會將其定義為孕中期（16～27周）腎盂前后徑（antero-posterior diameter，APD）≥0.4 cm、孕晚期（≥28周）APD≥0.7 cm和生后APD≥1 cm。CHn是兒童泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病，新生兒腎積水發(fā)病率為1%～2%。CHn病因復雜，最常見原因是腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO），占85%以上。CHn不一定代表代償障礙，部分CHn可以自發(fā)改善甚至消失［1］。但是，在嚴重而持續(xù)梗阻的情況下，其腎功能可能會急劇下降，因此必須進行手術矯正［2］。

目前，手術干預指征仍存在爭議，由腎核素顯像檢測的分腎功能（differential renal function，DRF）為手術干預提供了一定參考［3］。若初始DRF＞40%，需每3個月進行一次腎臟超聲檢查（ultrasonogram diagnosis，USG）對患者的分腎功能進行監(jiān)測；若DRF＜35%，或通過重復腎臟掃描發(fā)現(xiàn)DRF下降＞5%，可考慮采取腎盂成形術進行矯正［4］；而對于DRF＜10%、功能極差的腎積水的治療仍然存在分歧。部分學者主張直接進行腎切除術，部分學者建議先行經(jīng)皮腎造口術（percutaneous nephrostomy，PCN）引流試驗，再行腎盂成形術或腎切除術；另有一些學者認為，此類患者應直接行腎盂成形術，術后長期隨訪觀察，若功能仍下降再行腎臟切除術，而PCN僅作為緊急治療措施。

腎積水存在嚴重阻塞的情況下，DRF不能可靠地預測患腎的功能恢復潛力，目前尚無預測其恢復潛力的可靠方法，導致臨床上手術方法的選擇缺乏依據(jù)，且不同治療方案預后情況及可能的影響因素存在異質(zhì)性。目前報道的DRF＜10%腎積水相關研究質(zhì)量低，多為病例數(shù)有限、隨訪時間短的回顧性研究，尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性的長期研究，對該類腎積水的治療指導意義不足。因此，本文對DRF＜10%的腎積水治療方法及影響因素進行綜述，比較不同治療方案的優(yōu)缺點及預后，探討影響患腎功能恢復的潛在因素，以提高DRF＜10%的腎積水的治療效果。

一、治療方案

目前，對于腎功能較低的腎積水有3種治療方案，包括直接行腎切除術、直接行腎盂輸尿管成形術、先行PCN引流試驗再行腎切除術或腎盂輸尿管成形術［5］。這類腎臟是切除還是保留，主要取決于其是否具有解除梗阻后恢復腎功能的潛力，若考慮此類腎臟均無功能且無恢復功能的潛力即直接行腎切除術；直接行腎盂輸尿管成形術則是初步認為此類腎臟具有功能恢復的潛力，術后再長期隨訪觀察，若功能未恢復再行腎切除術；而先行PCN引流試驗則偏向個體化精準治療，通過試驗結果判斷患腎是否具有恢復功能的潛力，再分別行腎切除術或腎盂輸尿管成形術。至于PCN引流試驗是否可以準確檢測患腎解除梗阻后的潛在恢復功能，目前尚不能確定。臨床上治療方案的選擇尚存爭議，主要依據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及患者的偏好，缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)。

（一）腎切除術

無功能的腎臟需要切除，簡單的腎切除術是用于治療無功能阻塞性腎臟的常見方法。但是，腎功能檢測結果具有不精確性，且引起腎臟阻塞的因素眾多，根據(jù)阻塞嚴重程度及阻塞持續(xù)時間難以確定及某些孤立腎或雙側腎損害的特殊情況、患者家長的選擇等眾多因素，導致手術方式的選擇難以確定。此外，關于何種情況下應進行簡單的腎切除術目前尚無共識［6］。

在臨床實踐中，DRF＜10%的腎臟被認為是無功能的腎臟，多數(shù)情況下需要行腎切除術［7-9］。1990年Ransley等［10］的研究中，提及了9例DRF＜20%的腎臟，行PCN引流試驗后有3例恢復基本功能并行腎盂輸尿管成形術，在術后1年隨訪時DRF分別為11%、19%和41%。該研究建議在最初的利尿腎動態(tài)顯像檢查中，對DRF＜20%的腎臟進行PCN引流試驗，同時總結了該方案的結果，得出初始DRF＜10%的腎臟不會從PCN引流中受益，因此應在不進行PCN引流試驗的情況下將其切除［7］。Csaicsich等［11］研究了5例初始DRF≤10%的兒童，在腎盂輸尿管成形術后未能觀察到腎功能的改善，也建議對DRF≤10%的患者直接行腎臟切除術。

然而，多項研究表明DRF＜10%的腎臟在行PCN或腎盂輸尿管成形術后長期隨訪期間，部分可觀察到腎功能的恢復，提示DRF不能準確判斷積水腎的潛在恢復力，不建議對DRF＜10%的腎臟直接行腎切除術［6，12-17］。一些學者建議結合影像學檢查判斷其功能，Menon等［17］建議行腎切除術的指征為：同位素成像攝取量為0或＜5%且伴有以下任意一項：①影像學或手術探查無腎臟實質(zhì)；②腎盂腎??；③高血壓；④PCN引流后尿量為0。Zhang等［16］也建議：如果患者DRF為0%且影像學檢測顯示無明顯腎臟實質(zhì)、膿腎或小腎臟，則可以進行腎切除術。近年來，多位學者建議對DRF＜10%的患者行PCN引流試驗，若PCN引流后腎功能未見改善（DRF＜10%），再行腎切除術［10，12，13，16，18］。

（二）PCN引流試驗

1955年，Goodwin等［19］首先描述了經(jīng)皮腎造口術（percutaneous nephrostomy，PCN）導管的插入，將其作為緩解尿路阻塞的緊急措施。自1975年以來，結合超聲和X線透視的經(jīng)皮腎造瘺術變得更加流行，其適應證范圍不斷擴大，已經(jīng)廣泛用于建立梗阻系統(tǒng)的引流，評估慢性阻塞系統(tǒng)中尿液的產(chǎn)生程度。術前引流可為擇期手術創(chuàng)造更好的條件，緩解術后可能水腫導致的梗阻，獲得受感染尿液的標本，迅速培養(yǎng)及確定合適的抗生素［20］。

二十 世 紀 八 十 年 代，Pode［21］、Heloury［22］、Irving［23］等學者提出PCN是評估梗阻性腎臟功能可恢復性的簡單而安全的操作。通過分析引流尿量、尿素、肌酐值評估腎功能，在PCN引流試驗后，改善率分別為50%、54.5%及44.4%，后續(xù)依據(jù)病因選擇合適的手術解除梗阻。Ismail等［24］對6例產(chǎn)前診斷的、DRF＜15%的嚴重腎積水（APD＞35 mm）兒童，行PCN和腎盂輸尿管成形術，其中4例在4周內(nèi)表現(xiàn)出腎功能恢復，另外2例由于腎功能缺乏改善而行腎切除術，故該研究認為PCN可以評估功能不佳腎臟的恢復潛力。

最近有研究表明，PCN可以逆轉功能下降腎臟的腎功能衰竭，特別是存在與UPJO相關腎后性阻塞的情況下。Gupta等［12］分析了17例先行PCN的腎功能不佳UPJO患者資料，在PCN引流4周后，有12例（70.6%）功能改善，這12例患者在腎盂輸尿管成形術后保持了功能，其余5例單側UPJO患者未見好轉，均行腎切除術，以消除無功能腎臟的后遺癥。在Aziz等［13］的研究中，改善率為100%，該研究對DRF＜10%的12例患者行PCN 4～6周后再次測量DRF，改善幅度達到20%～25%，且引流尿量令人滿意。所有患者行腎盂輸尿管成形術，且術后隨訪發(fā)現(xiàn)腎功能持續(xù)改善。Menon等［17］也獲得了類似的結果，該研究評估了初始DRF為（2.96±2.8）%、且術前行PCN引流的20例患者中，有17例（85%）綜合評估提示腎功能恢復并行腎盂輸尿管成形術，另外3例行腎切除術。以上研究均提示PCN后腎功能有較強的恢復潛力，提示腎功能極差（DRF＜10%）的兒童腎積水行PCN后腎功能可能會改善并降低單純腎切除術的發(fā)生率。

張棟等［25］、Demirtas等［18］在成人中也獲得了類似的結論，PCN引流后表現(xiàn)出腎功能改善率分別為56.6%和44.4%。Zhang等［25］認為腎核素顯像測定的DRF不可靠，通過觀察腎造瘺管的引流量來評估積水腎臟的恢復情況更為準確。然而放射性核素顯像圖測定的DRF值仍是目前手術方式選擇的重要依據(jù)，采用梗阻解除后所測定的分腎功能數(shù)據(jù)可能更有說服力［25］。

綜合已發(fā)表的研究，PCN是一種安全有效的方法，成功 率通常 超過95%，且并發(fā) 癥 少［10，12，13，16，18，26-28］。Shellikeris等［28］分析了多中心進行的668例小兒PCN，發(fā)現(xiàn)其在所有年齡段兒童中都是安全且成功的，幾乎沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，技術成功率達99%。兒童PCN與特定技術挑戰(zhàn)相關，需要針對嬰兒進行持續(xù)管理以取得良好的效果。

以上研究通過PCN引流試驗（PCN引流4～6周后評估分腎功能）初步判斷積水腎是否有恢復功能的潛力，術后DRF＞10%行腎盂輸尿管成形術，DRF＜10%行患腎切除術。但是由于目前研究數(shù)量有限且各研究涉及的樣本太少，這種評估方法是否可靠仍未知，需要對更多患者進行前瞻性隨機對照研究。

（三）腎盂輸尿管成形術

另一些學者認為：對功能低下的腎臟，無需事先進行PCN，立即進行腎盂輸尿管成形術以保護腎臟。即使最初進行腎盂輸尿管成形術后一些患者隨后需要進行腎切除術，也與PCN術后進行腎切除術沒有太大區(qū)別。PCN可用于急性緊急情況，例如腎盂腎病，可觸及包塊的腎臟和雙腎或孤立性腎臟有嚴重積水［6，14］。

Yasir等［6］報告了24例腎功能不良的UPJO患者，其中13例直接行腎盂輸尿管成形術，術后DRF均改善，余11例因腎盂腎病或可觸及腎臟包塊，行術前PCN作為緊急治療措施，腎盂輸尿管成形術后均恢復了足夠的功能且保持穩(wěn)定，無一例需再行腎切除術。Wagner等［14］分析了4例初始DRF＜10%的嚴重腎積水患者，其中3例直接行腎盂輸尿管成形術，另一位因巨大腎積水先行PCN緊急引流。術后DRF從初始0%、9%、9%和10%分別提高到45%、21%、27%和53%，改善顯著，且無一例出現(xiàn)術后并發(fā)癥。在Bansal［15］的研究中，平均初始DRF為5.1%的6例UPJO患者中有5例直接行腎盂輸尿管成形術，術后1例失訪，其余4例術后DRF分別為20%、23%、22%及24%，腎功能均顯著改善，且隨訪期間無高血壓等并發(fā)癥出現(xiàn)。另一位患者初始DRF為0%，先行PCN緊急引流后再行腎盂輸尿管成形術，術后隨訪DRF改善至25%。

上述研究涉及的DRF＜10%且直接行腎盂輸尿管成形術的患者，除1例術后失訪外，腎功能均恢復。然而上述研究數(shù)量有限，且大部分為回顧性研究，未提及PCN適應證相關研究方案，即使Menon等進行了前瞻性研究，PCN的適應證也是基于經(jīng)驗，未曾詳述。

二、影響因素

腎盂輸尿管成形術后腎功能的恢復情況與很多因素有關，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、初始DRF水平、造成腎積水的病因、梗阻持續(xù)時間、診斷腎積水的途徑（產(chǎn)前診斷或生后因癥狀就診發(fā)現(xiàn)）及手術年齡等。不同學者的研究結論不完全相同，多數(shù)學者認為，腎盂輸尿管成形術后DRF的恢復與患者行腎盂輸尿管成形術時年齡之間沒有相關性，該研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前診斷的腎積水早期行腎盂成形術后腎功能的恢復情況并不優(yōu)于那些較晚發(fā)現(xiàn)者，其他因素還包括患者性別、體重指數(shù)。

（一）患者年齡

Aziz等［13］的研究涉及12例患者，PCN診斷試驗后DRF均顯著好轉，且腎盂輸尿管成形術后腎臟功能恢復佳，手術成功率為100%，但該研究未進行影響因素分析，推測可能是因為患者年齡小，兒童腎臟組織可能有更好的再生能力。Yasir等［6］也認為所有年齡段兒童的腎功能都在改善（不超過12歲），且最大的改善發(fā)生在梗阻緩解后，然后隨著時間的推移趨于平穩(wěn)。

Wagner等［14］在研究中發(fā)現(xiàn)，與年齡較大的兒童相比，1月齡以下患者利尿腎核素檢查顯示腎功能改善巨大，這可能是由于腎臟血流的成熟和新生兒腎小球濾過率的不同［8］。Menon等［17］則發(fā)現(xiàn)，與嬰兒相比，1歲以上兒童DRF平均升高幅度更加顯著。

與Wagner結論一致，Zhang等［16］在成人中也有類似發(fā)現(xiàn)，該研究將53例成年單側UPJO患者按年齡分為年輕組（18～35歲）和年長組（＞35歲），其中年輕組DRF改善率為82.8%，年長組為25%。綜合分析性別、年齡、患側、癥狀、積水程度、PCN引流時間等因素，發(fā)現(xiàn)年齡是唯一影響因素，且年輕的患者可能顯示出相對較強的恢復和再生能力。而年齡是否會影響術后腎功能的恢復，仍然需要更多的臨床隨機對照試驗。

（二）有無癥狀

Menon等［17］發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)明顯的腫塊和疼痛時，DRF的平均改善情況在統(tǒng)計學上非常顯著，并且在無癥狀組中改善最少，無癥狀組主要包括出生前診斷的患者。Salem等［29］也發(fā)現(xiàn)可觸及的腫塊盡管與超聲檢查提示的最初功能不佳和腎臟實質(zhì)薄有關，但也一定程度反映腎臟產(chǎn)生尿液的能力。手術或PCN后功能的改善提示，常規(guī)成像方式對總可用皮質(zhì)的評估不準確，阻塞的腎盂腎盞系統(tǒng)導致尿液滯留壓力高，可能會暫時影響腎小球功能。這些腎臟還可能具有更柔順的腎盂，這些腎盂可作為液壓緩沖帶，更長久地保護腎實質(zhì)［30］。

（三）初始DRF值

在Menon等［17］的研究中，產(chǎn)前診斷組平均初始DRF值均較好，而無論產(chǎn)前還是產(chǎn)后診斷，癥狀為可觸及腫塊的患者平均初始DRF明顯最低，Salem等［29］也有相似發(fā)現(xiàn)。

大部分學者認為，術后隨訪期間初始DRF＜20%的患者比初始DRF≥40%的患者DRF改善更顯著，腎功能通過腎盂輸尿管成形術緩解的可能性更大［29］。Menon等［17］還發(fā)現(xiàn)，雖然術前0%～9%組最終DRF值不及10%～20%組，但術前0%～9%組DRF改善比10%～20%組更多。DRF＜10%與最大程度的改善相關。Bansal等［16］的觀點相反，其研究發(fā)現(xiàn)DRF中度受損的患者術后DRF較平均初始DRF增加最為顯著，Castagnetti等［31］也觀察到了類似結果，初始DRF為中度而非嚴重受損患者的術后腎功能改善更明顯。

Yasir等［6］發(fā)現(xiàn)腎功能輕度及重度受損均有所改善，但改善能力的差異不顯著。Zhang等［16］也將患者根據(jù)DRF分為輕度、中度、重度組，但是未對各組間DRF的改善值進行統(tǒng)計學分析。是否初始DRF值越低，PCN或術后DRF增值越顯著，尚無文獻提及，需要進一步研究。

三、展望

關于腎功能差的腎積水的研究不足之處在于：一是病例數(shù)較少，腎功能的恢復情況尚缺乏大樣本、多中心的研究；第二，平均隨訪時間較短。在青春期生長突增期間，才可以看到真正的腎臟功能維持情況，也許需要更長的隨訪時間來告訴父母青春期會發(fā)生什么，以使父母保持警惕并促使其對孩子進行觀察。第三，大部分研究為回顧性研究，對風險因素進行統(tǒng)計學分析時無法排除混雜因素的影響；第四，上述各研究中緊急行PCN的適應證是基于個人經(jīng)驗，缺乏公認的客觀依據(jù)。

目前DRF＜10%的腎積水選擇直接腎切除術越來越少，隨著手術水平提高，手術時間縮短，腎盂輸尿管成形術成功率達95%以上，再結合麻醉技術、微創(chuàng)技術對該類患者的損傷降低以及術后護理能力的提升，越來越多的醫(yī)療機構傾向行PCN引流試驗和直接腎盂輸尿管成形術。綜合上述文獻，行PCN引流試驗后腎功能恢復率約65%，而直接行腎盂輸尿管成形術后腎功能恢復率接近100%，這提示DRF＜10%的積水腎功能恢復的潛力大，且小兒腎處于發(fā)育期，解除梗阻后恢復的潛力較大，再結合PCN的一系列并發(fā)癥、不易護理及家長意愿，直接行腎盂輸尿管成形術將成為一個不錯的選擇。

未來有必要對更多的患者進行進一步的前瞻性研究，并通過更長的隨訪時間對比不同治療方案的優(yōu)劣及各自的適應證，找出影響患腎功能恢復的可能因素，結合患者意愿，制定個性化的治療方案。