張政偉 張 巖 劉洛如 琚懷民 宋宗明

河南省安陽市眼科醫(yī)院 1 白內(nèi)障科 2 特檢科 3 視光中心 4 眼外科 455000； 5 河南省人民醫(yī)院眼底外科

高度近視MHRD是臨床常見眼病，也是造成患者視力喪失的主要疾病[1]。有數(shù)據(jù)[2]統(tǒng)計，高度近視MHRD占全部孔源性視網(wǎng)膜脫離的20%左右，因存在高度近視，使黃斑裂孔的閉合難度明顯增加。既往視網(wǎng)膜切割術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，注重視網(wǎng)膜的復(fù)位，但需聯(lián)合硅油填充[3]。故后有內(nèi)界膜剝除術(shù)結(jié)合術(shù)式，為黃斑裂孔的閉合創(chuàng)造有利條件。但因高度近視者存在眼軸長、視網(wǎng)膜脈絡(luò)萎縮等，均會影響黃斑裂孔的閉合，造成視網(wǎng)膜再次脫離[4]。故本文中對高度近視MHRD患者采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)治療，旨為臨床治療提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年3月收治的50例(58只眼)高度近視MHRD患者，按不同手術(shù)方案分為兩組：對照組25例(28只眼)，男8例，女17例；年齡40～76歲，平均年齡(64.28±5.69)歲；左眼15只，右眼13只；病程7d～3個月，平均病程(1.45±0.51)個月。觀察組25例(30只眼)，男6例，女19例；年齡40～76歲，平均年齡(65.08±5.71)歲；左眼16只，右眼14只；病程7d～3個月，平均病程(1.50±0.52)個月。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過?；颊呔哂型暾某暋⒐庀喔蓴鄬訏呙?OCT)等檢查資料；排除合并眼外傷、眼內(nèi)藥物注射及屈光間質(zhì)混濁患者；患者知情研究，簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前行視力、眼壓、黃斑OCT、鏡下眼底等檢查，由同一組經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師完成操作。兩組患者均采用玻璃體切割術(shù)，充分散瞳，球后行神經(jīng)阻滯麻醉，伴白內(nèi)障者，行超聲乳化摘除術(shù)；玻璃體切割術(shù)為23G標(biāo)準(zhǔn)閉合式睫狀體平坦部玻璃體切割三通道，切除玻璃體，基底部玻璃體切除時聯(lián)合鞏膜頂壓法。仔細(xì)清除玻璃體皮質(zhì)，對照組術(shù)中采用單純內(nèi)界膜瓣剝除術(shù)。觀察組采用內(nèi)界膜填塞術(shù)，玻璃體皮質(zhì)清除后，吸取視網(wǎng)膜下液，配置5mg/ml吲哚菁綠+50%高滲葡萄糖，等容混合后注入黃斑孔處，約為0.08ml，待染色后見內(nèi)界膜為淺綠色，以2ml注射器針頭掀起內(nèi)界膜一小片瓣膜，小心剝除至血管弓，黃斑孔邊緣的內(nèi)界膜可保留，并進(jìn)行翻轉(zhuǎn)填塞，至黃斑裂孔。氣液交換，若術(shù)中視網(wǎng)膜脫離小、活動良好，采用空氣填充；視網(wǎng)膜脫離大、活動良好者填充C3F8氣體；反之填充硅油。術(shù)后俯臥位1周，術(shù)后3個月取出眼內(nèi)硅油。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后定期到院復(fù)查，復(fù)查6個月作為臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)的時間。(1)比較兩組術(shù)后黃斑裂孔情況，即術(shù)后6個月復(fù)查OCT，若黃斑裂孔處見組織成分，無斷端為閉合，反之未閉合；(2)比較兩組術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位，即術(shù)后6個月復(fù)查OCT，若黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層并沒有與色素上皮神經(jīng)上皮層分離即為復(fù)位；(3)比較兩組術(shù)后有無一過性眼壓升高、白內(nèi)障形成、前房絮狀滲出等并發(fā)癥；(4)比較兩組視力改善情況，即提高：視力較治療前增加>0.2個LogMAR單位；穩(wěn)定：視力較治療前增加或下降≤0.2個LogMAR單位；下降：視力較治療前下降>0.2個LogMAR單位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料經(jīng)百分比(%)表示，采取χ2檢驗；等級數(shù)據(jù)采用秩和Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位發(fā)生率分別為100.00%、100.00%，均高于對照組的78.57%、82.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)1眼一過性眼壓升高，1眼前房有絮狀滲出，發(fā)生率為6.67%；對照組術(shù)后出現(xiàn)1眼一過性眼壓升高，1眼前房有絮狀滲出，1眼白內(nèi)障形成，發(fā)生率為10.71%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.301，P=0.583)。

2.3 兩組視力改善情況比較 兩組術(shù)后視力提高率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組視力改善情況比較[n(%)]

3 討論

黃斑裂孔分為特發(fā)性、外傷性及高度近視性三種類型，有數(shù)據(jù)[5]統(tǒng)計，特發(fā)性、外傷性黃斑裂孔經(jīng)手術(shù)處理后，治愈率分別為96%、90%以上。但高度近視性類型患者病理狀態(tài)較為復(fù)雜，尤其是在合并視網(wǎng)膜脫離后，因多存在黃斑區(qū)脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮等，均會影響黃斑裂孔的閉合，術(shù)后愈合率較低。既往對高度近視性MHRD患者，在采用視網(wǎng)膜切割術(shù)時，聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，內(nèi)界膜緊密結(jié)合黃斑中心凹區(qū)，并與腫脹部位相連接，進(jìn)而造成視網(wǎng)膜僵硬，并會對其表面產(chǎn)生離心力，通過剝除內(nèi)界膜，降低黃斑區(qū)的牽引力，徹底清除黃斑殘留的玻璃體，促使黃斑裂孔閉合[6]。但有研究[7]指出，兩種手術(shù)的聯(lián)合，黃斑裂孔閉合率仍不夠讓人滿意，僅在50%～70%。本文對照組術(shù)后黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位發(fā)生率分別為78.57%、82.14%，與上述研究具有一定一致性，故再次說明內(nèi)界膜剝除術(shù)后取得的療效并不盡人意。

內(nèi)界膜填塞術(shù)是近年來用于黃斑裂孔中的新型技術(shù)，是在內(nèi)界膜剝除方面，并不完全剝離，將部分剝除的內(nèi)界膜進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，并填塞至黃斑裂孔，同時根據(jù)眼底情況填塞氣體或硅油[8]。因此內(nèi)界膜填塞術(shù)的應(yīng)用，通過剝除內(nèi)界膜可消除黃斑裂孔周圍切線的牽引，同時填塞至黃斑裂孔，可進(jìn)一步促使黃斑裂孔閉合，并緩解因視網(wǎng)膜萎縮等癥狀[9]。而且術(shù)中硅油填充并非首選，依據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況，選擇氣體或硅油，無須二次手術(shù)取出硅油，減少一定的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[10]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此對患者采用玻璃體切割術(shù)治療時，與內(nèi)界膜剝除相比，內(nèi)界膜填塞可促進(jìn)患者黃斑裂孔的閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位。推測可能是內(nèi)界膜填塞術(shù)可將剝除的內(nèi)界膜置于黃斑裂孔處，為細(xì)胞遷移、纖維膠原細(xì)胞增殖提供有利條件，以此修復(fù)神經(jīng)上皮層，使黃斑裂孔閉合，視網(wǎng)膜復(fù)位。兩組術(shù)后視力及安全性方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)界膜填塞術(shù)對視力的改善與剝除術(shù)無明顯差異，具有一定安全性?？赡苁腔颊咝g(shù)后黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜復(fù)位等，但瘢痕閉合以及視網(wǎng)膜纖維層間結(jié)構(gòu)模糊等，對視力的改善無明顯作用。

綜上所述，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離效果理想，黃斑裂孔閉合率高，視網(wǎng)膜復(fù)位顯著，且能改善視力水平，應(yīng)用價值高，值得推廣。