周殿威 李杰仁

（淮濱縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽(yáng) 464400）

小兒手術(shù)是臨床上不可避免的治療事件，而術(shù)后躁動(dòng)是常發(fā)生于小兒全麻蘇醒期的一種急性精神障礙，發(fā)生率為18%～80%[1]。興奮不安、煩躁是麻醉蘇醒期躁動(dòng)的主要臨床表現(xiàn)，而由于小兒大腦調(diào)節(jié)能力較差，故麻醉蘇醒期躁動(dòng)更易發(fā)生，更易誘發(fā)并發(fā)癥而影響患兒的麻醉恢復(fù)。為進(jìn)一步選擇合適的麻醉藥物及方式緩解患兒術(shù)后疼痛和降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，本研究就七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在小兒全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年4月于我院進(jìn)行扁桃體切除術(shù)治療的90例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合扁桃體切除手術(shù)指征；患兒年齡3～12歲；按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)為 I ～I(xiàn)I 級(jí)；患兒家長(zhǎng)均知曉該研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用麻醉藥物或成分過(guò)敏者；術(shù)前2小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者；無(wú)法耐受完成手術(shù)者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（七氟醚復(fù)合瑞芬太尼）/對(duì)照組（七氟醚）各45例。研究組：男25例，女20例；年齡3～12歲，平均5.58S2.06歲，體重15～40 kg，平均21.25S2.36 kg。對(duì)照組：男26例，女19例；年齡4～12歲，平均5.26S1.98歲，體重14 ～39 kg，平均20.96S2.51 kg。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患兒均完善術(shù)前準(zhǔn)備，于術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射0.01mg·kg-1的硫酸阿托品注射液（規(guī)格：2mL:1mg，四川升和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51020758）。

進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，兩組均行氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)保持通氣狀態(tài)，潮氣量8～10 mL?kg-1，吸氧濃度100%，呼氣末二氧化碳控制4.66～5.99 kPa，呼吸頻率16～18 次?min-1。對(duì)照組采用七氟醚 (規(guī)格：120 mL，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字： H20070172) 吸入麻醉，吸入濃度控制為4%，維持麻醉直至術(shù)畢停用。研究組采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼 (規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計(jì)），江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143315) 復(fù)合麻醉：七氟醚使用方法與劑量同對(duì)照組， 瑞芬太尼持續(xù)泵入以維持麻醉，劑量為0. 4 pg?(kg?min)-1，術(shù)畢前 10 min 停用七氟烷，術(shù)畢時(shí)停用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間及麻醉恢復(fù)情況

根據(jù)手術(shù)記錄單計(jì)算從手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束所用的手術(shù)時(shí)間。麻醉恢復(fù)情況：以麻醉、手術(shù)及護(hù)理記錄單上記錄的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，留管時(shí)長(zhǎng)及麻醉蘇醒時(shí)間代表麻醉恢復(fù)情況。

1.3.2 疼痛評(píng)分[2]

于蘇醒時(shí)、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h，采用面部表情評(píng)分法（Faces rating scales）對(duì)患兒術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 蘇醒期躁動(dòng)情況

包括躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)程度及持續(xù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況及躁動(dòng)患兒躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間，采用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表采用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale，PAED）對(duì)患兒蘇醒期躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分[2]，總分5分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒躁動(dòng)程度越劇烈。

1.3.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

于麻醉誘導(dǎo)時(shí)、氣管插管后5 min、術(shù)后即刻、拔管后5 min，采用WA880心腦綜合型數(shù)字血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（Heart Rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)S標(biāo)準(zhǔn)差（SSD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組和對(duì)照組患兒手術(shù)時(shí)間分別為54.26S3.36 min和53.45S2.58 min，兩組無(wú)明顯差異（P>0.05）。研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后留管時(shí)間和麻醉蘇醒時(shí)間分別為3.37S1.56 min、5.48S1.23 min和7.01S1.25 min，對(duì)照組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后留管時(shí)間和麻醉蘇醒時(shí)間分別為5.82S2.20 min、8.76S1.50 min和11.37S1.62 min，研究組時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 比較兩組術(shù)后疼痛評(píng)分

研究組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)疼痛評(píng)分為2.56S0.89分，對(duì)照組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)疼痛評(píng)分為2.78S0.72分，兩組無(wú)明顯差異（P>0.05）。研究組患兒術(shù)后1 h、2 h疼痛評(píng)分分別為2.97S0.82分、3.02S0.79分，對(duì)照組患兒術(shù)后1h、2h疼痛評(píng)分分別為3.85S0.76分、4.10S0.62分，研究組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 比較兩組蘇醒期躁動(dòng)情況

與對(duì)照組比較，研究組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)比較（n=45）

2.4 比較兩組血流動(dòng)力學(xué)情況

兩組患兒術(shù)后即刻HR、MAP均較麻醉誘導(dǎo)前顯著上升（P<0.05），拔管后5 min時(shí)兩組均逐漸恢復(fù)至正常，而研究組患兒在術(shù)后即刻、拔管后5 min時(shí)HR、MAP值均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較兩組血流動(dòng)力學(xué)情況（±SD，n=45）

表2 比較兩組血流動(dòng)力學(xué)情況（±SD，n=45）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與麻醉誘導(dǎo)時(shí)相比，#P<0.05，與氣管插管后5min時(shí)相比，&P<0.05。

分組 HR（次·分-1） MAP（mmHg） 麻醉誘導(dǎo)時(shí) 氣管插管后5min 術(shù)后即刻 拔管后5min 麻醉誘導(dǎo)時(shí) 氣管插管后5min 術(shù)后即刻 拔管后5min 對(duì)照組 85.20±4.11 81.98±3.54 117.21±7.10#& 98.17±4.62 75.10±2.30 82.97±2.69 86.97±3.21#& 80.19±2.79 研究組 84.97±3.88 84.20±3.61 108.34±5.69*#& 86.69±3.88* 72.64±2.34 85.06±3.14 80.36±2.74*#& 73.10±2.55*

3 討論

小兒手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)常用吸入性麻醉藥物，使用方便且更易被患兒所接受。七氟醚由于麻醉起效快，且不會(huì)對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)造成較大影響而引發(fā)一系列過(guò)敏反應(yīng)，患兒在短時(shí)間內(nèi)可麻醉蘇醒，故在近年臨床小兒手術(shù)中被廣泛使用[3]。既往曾有文獻(xiàn)證實(shí)，在手術(shù)麻醉中，若將七氟醚復(fù)合阿片類藥物一起使用，麻醉效果更好，術(shù)后麻醉蘇醒更快[4]。

瑞芬太尼具有藥物起效快、消除快的特點(diǎn)，且該藥物代謝遵循三室模型，受用者的年齡、身高體重等因素對(duì)其藥效影響甚小[5]。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與對(duì)照組無(wú)差異，但術(shù)后麻醉恢復(fù)情況更好，可能與瑞芬太尼術(shù)后藥物消除代謝快，更有利于患兒蘇醒及呼吸功能的恢復(fù)，由此提示：七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉小兒手術(shù)中的應(yīng)用具有較好的優(yōu)勢(shì)，與既往王叔衡等研究中七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于扁桃體切除患兒中麻醉效果良好及呼吸功能恢復(fù)更快結(jié)果一致[6]。另一方面，評(píng)估患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后蘇醒時(shí)兩組患兒疼痛程度類似，但隨著時(shí)間的推延，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼患兒除蘇醒時(shí)外，各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度均更低。因此，認(rèn)為七氟醚復(fù)合瑞芬太尼可顯著緩解患兒術(shù)后疼痛，達(dá)到降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的效果，這可能與瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用，與七氟醚協(xié)同作用后，能更好的達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且本研究采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率、程度及時(shí)長(zhǎng)均顯著更低或更更短，符合上述研究理論，也符合以往金冠軍等研究結(jié)果[7]。

除此之外，進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示：采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼患兒在術(shù)后即刻及拔管后HR、MAP均顯著更低，提示七氟醚復(fù)合瑞芬太尼更有利于維持全麻手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定?？紤]原因可能為：瑞芬太尼半衰期較短，起效更快，還具有較好的鎮(zhèn)痛作用，故在插管前給予該藥，可更好的抑制患兒的應(yīng)激反應(yīng)，從而起到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的效果。因此，在小兒手術(shù)中，應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼更利于患兒術(shù)后麻醉的恢復(fù)，臨床效果越好。

綜上所述，小兒全麻術(shù)中應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼更有利于緩解術(shù)后疼痛、降低麻醉蘇醒期躁動(dòng)率及維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

Genome surveillance by HUSH-mediated silencing of intronless mobile elements

Marta Seczynska, et al.

All life forms defend their genome against DNA invasion. Eukaryotic cells recognize incoming DNA and limit transcription through repressive chromatin modifications. The human silencing hub (HUSH) complex transcriptionally represses long interspersed element-1 retrotransposons (L1s) and retroviruses through histone H3 Lys9 trimethylation (H3K9me3)1-3. How HUSH recognizes and initiates silencing of these invading genetic elements is unknown. Here we show that HUSH is able to recognize and transcriptionally repress a broad range of long, intronless transgenes. Intron insertion into HUSH-repressed transgenes counteracts repression, even in the absence of intron splicing. HUSH binds transcripts from the target locus, prior to and independent of H3K9me3 deposition, and target transcription is essential for both initiation and propagation of HUSHmediated H3K9me3. Genomic data reveal how HUSH binds and represses a subset of endogenous intronless genes generated through retrotransposition of cellular mRNAs. Therefore, intronless cDNA, the hallmark of reverse transcription, provides a versatile means to distinguish invading retroelements from host genes and allows HUSH to protect the genome from 'non-self' DNA, despite no prior exposure to the invading element. Our findings reveal the existence of a transcription dependent, genome surveillance system and explain how it provides immediate protection against newly acquired elements while avoiding inappropriate repression of host genes.

Nature. 2021 Nov 18. doi: 10.1038/s41586-021-04228-1.