王焱焱 孟霞輝 王晶晶

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000）

大部分胸腔鏡手術(shù)要求實施單肺通氣，從而有效進行肺部隔離，減輕患側(cè)肺損傷并保護健側(cè)肺組織；同時，患側(cè)肺萎陷、健側(cè)肺通氣可獲得清晰良好的手術(shù)視野，有利于手術(shù)的順利進行[1]。而嬰幼兒單肺通氣往往存在難以對患側(cè)肺進行及時有效吸引等問題。因此，尋求合理、有效的通氣方式十分必要。支氣管封堵器具有插管方便、雙肺隔離效果確切、損傷小等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床。但嬰幼兒氣管導(dǎo)管內(nèi)徑小，置入氣管導(dǎo)管難度較高，氣管導(dǎo)管內(nèi)置入封堵器可使氣道阻力增高，降低機體有效通氣量，增加CO2蓄積等[2]。將支氣管封堵器放置在氣管導(dǎo)管外，可留出氣管導(dǎo)管內(nèi)空間，使導(dǎo)管容易進入目標支氣管，有利于纖維支氣管鏡引導(dǎo)封堵器精確放置。本研究旨在探索胸腔鏡手術(shù)單肺通氣嬰幼兒采用氣管導(dǎo)管外放置封堵支氣管插管對其血流動力學指標及通氣指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月至2019年10月期間收治的85例胸腔鏡手術(shù)單肺通氣嬰幼兒作為研究對象，根據(jù)干預(yù)方法分組：對照組42例，給予單腔氣管導(dǎo)管；觀察組43例，給予氣管導(dǎo)管外放置封堵支氣管插管。對照組男27例，女15例；年齡7～35月，平均15.62S5.41月；體質(zhì)量指數(shù)為15.23～19.27 kg?m-2，平均17.53S1.37 kg?m-2；患側(cè)肺為左肺19例，右肺23例。觀察組男29例，女14例；年齡8～34月，平均15.28S5.48月；體質(zhì)量指數(shù)為14.85～20.16 kg?m-2，平均16.88S1.23 kg?m-2；患側(cè)肺為左肺嬰幼兒18例，右肺嬰幼兒25例。兩組患兒一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：患兒頭頸部活動良好；美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級[3]；嬰幼兒家屬簽署知情同意書。排除標準：術(shù)前合并呼吸道感染，凝血功能障礙，或哮喘病、先天性心肺疾病等。

1.2 治療方法

對照組：給予單腔氣管導(dǎo)管，根據(jù)嬰幼兒年齡選擇比公式計算結(jié)果，選擇小半號的普通單腔氣管導(dǎo)管，行氣管插管，采用纖維支氣管鏡定位和反復(fù)聽診，插入目標支氣管，確定位置后固定導(dǎo)管。觀察組：給予氣管導(dǎo)管外放置封堵支氣管插管，根據(jù)上述公式計算結(jié)果選擇普通單腔氣管導(dǎo)管，喉鏡明視下插入支氣管封堵器，再插入氣管導(dǎo)管，接轉(zhuǎn)接頭行機械通氣。將纖維支氣管鏡置入氣管導(dǎo)管，引導(dǎo)封堵導(dǎo)管插入目標主支氣管內(nèi)，退出纖維支氣管鏡至隆突以上，保證封堵器套囊上端位于主支氣管開口處，聽診單肺通氣滿意后固定導(dǎo)管。

插管完成后進行手術(shù)，主要手術(shù)步驟完成后，對照組導(dǎo)管退至支氣管，恢復(fù)雙肺通氣至手術(shù)完全結(jié)束；觀察組拔出支氣管封堵器，充分吸痰后恢復(fù)雙肺通氣至手術(shù)完全結(jié)束。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標

記錄插管前（T1）、插管后5 min（T2）、單肺通氣20 min（T3）、單肺通氣結(jié)束時（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）患兒心率、平均動脈壓的變化。

1.3.2 通氣指標

記錄T2、T3時患兒氣道壓力（Airway pressure，Paw）、動脈血氧分壓（Arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標

手術(shù)開始后兩組患兒平均動脈壓及心率先呈上升后逐漸下降趨勢；其中觀察組較對照組波動更平穩(wěn)，但無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組患兒血流動力學指標比較（±SD）

表1 兩組患兒血流動力學指標比較（±SD）

指標 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 心率 (次?min-1) 對照組 42 121.86±4.83 123.27±4.71 122.43±4.62 121.76±5.16 121.38±4.85 觀察組 43 120.37±4.29 121.54±4.13 120.92±4.73 120.53±5.72 120.16±4.76 平均動脈壓 (mmHg) 對照組 42 65.81±6.14 66.29±6.34 66.91±5.76 65.19±6.73 64.72±5.49 觀察組 43 65.37±5.96 67.21±6.18 66.84±5.63 66.43±5.86 65.81±5.84

2.2 通氣指標

兩組患兒T2時各指標無統(tǒng)計學差異；T3時觀察組Paw、PaCO2小于對照組，PaO2大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒T2、T3時間點通氣指標比較(±SD)

表2 兩組患兒T2、T3時間點通氣指標比較(±SD)

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n Paw（cmH2O） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） T2 T3 T2 T3 T2 T3 對照組 42 16.49±3.39 23.64±3.26 216.95±31.56 137.81±32.52 44.56±3.71 48.27±3.87 觀察組 43 15.53±3.15 21.75±3.19* 228.61±30.73 159.32±33.71* 43.52±3.84 46.16±4.43*

3 討論

本研究結(jié)果表明，兩組各時間點心率、平均動脈壓波動都較小，說明胸腔鏡手術(shù)單肺通氣時，采用氣管導(dǎo)管外放置封堵支氣管插管基本不影響患兒術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定性[4]。

這可能是因為支氣管封堵器插入后無需活動單腔支氣管位置即可直接定位，且封堵管管徑較小，對聲帶、咽喉、支氣管黏膜影響小；加上封堵器較柔軟，插管前導(dǎo)管潤滑，有效減輕插管以及拔管應(yīng)激反應(yīng)，與姜燕等的研究結(jié)果一致[5]。

在肺葉隔離通氣時，對照組導(dǎo)管進入患兒健側(cè)支氣管減小支氣管內(nèi)徑，而觀察組氣管導(dǎo)管的末端位于機體隆突上氣管內(nèi)，支氣管封堵器對單腔氣管導(dǎo)管外橫斷面積影響較小，對氣道壓力的影響較小。

因此我們的結(jié)果顯示單肺通氣20 min時，對照組Paw增加，PaCO2升高更明顯。由于較低的Paw有利于術(shù)側(cè)肺血流向健側(cè)肺的再分布，從而減輕患兒單肺通氣時的肺內(nèi)分流，提高氧合，因此觀察組PaO2高于對照組，與雷曉鳴等研究結(jié)果一致[6]，這說明氣管導(dǎo)管外放置封堵支氣管插管的方法能提供較好的通氣效果。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)單肺通氣嬰幼兒采用氣管導(dǎo)管外放置封堵支氣管插管的方法可解決患兒肺隔離困難，對血流動力學指標影響較小，提供較好的通氣效果。