方亞瓊 張環(huán)環(huán)

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科 河南洛陽 471000）

目前在全球范圍內(nèi)艾滋病的患病率與死亡人數(shù)逐年增加，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[1]。艾滋病一旦合并雙重感染，會增加了臨床診治難度，患者病情會迅速惡化，預(yù)后不理想。CD4 +（Cluster of differentiation 4）淋巴細(xì)胞為人體免疫系統(tǒng)中極為重要的淋巴，在機(jī)體獲得性免疫系統(tǒng)出現(xiàn)反應(yīng)之前，可對機(jī)體進(jìn)行保護(hù)，并分泌眾多細(xì)胞因子，來誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)機(jī)體獲得性免疫功能。輔助性T 細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Regulatory cells，Treg）細(xì)胞在自身免疫性疾病、感染、腫瘤等疾病中發(fā)揮著重要作用。本研究重點分析，CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg比率與艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)HRZE/4HR抗結(jié)核療效的相關(guān)性。現(xiàn)研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年3月至2018年3月本院收治的艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實驗室檢查確診，具有抗人類免疫缺陷病毒陽性，符合我國《艾滋病診療指南（2018版）》中的標(biāo)準(zhǔn)[2]。（2）均經(jīng)CT檢查確診為繼發(fā)性肺結(jié)核；（3）均在入院后采用HRZE/4HR方案進(jìn)行抗結(jié)核治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤及肝、腎、心等重要器官嚴(yán)重疾病者；（2）精神障礙者、化療不耐受者；（3）妊娠期、哺乳期女性；（4）真菌感染及巨細(xì)胞病毒感染者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的92患者，根據(jù)治療療效差異分為有效組45例、無效組47例。有效組男21例、女24例；年齡37～78歲，平均年齡55.47S4.29歲。無效組男22例、女25例；年齡39～79歲，平均年齡55.81S4.57歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究患者均已簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

CD4+ T淋巴細(xì)胞檢測：采集研究對象外周靜脈血5ml。CD4+ T淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)取10 μl CD4 - FITC/CD8 - PE/CD3 - Percp單克隆抗體加人流式上樣試管中，加入50 μl全血，振蕩混勻，避光10min，溶血，于室溫放置10 min，檢測CD4+ T淋巴細(xì)胞情況。 Th17/Treg比率檢測：Treg、Th17 均采用聚蔗糖密度梯度離心法檢測。經(jīng)過取細(xì)胞懸液、避光孵育、離心洗滌等步驟，上流式細(xì)胞儀檢測。計算Treg/Th17 。[流式細(xì)胞儀生產(chǎn)廠家：美國BD（Becton Dickinson）公司；型號：FACSALOBUR]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

同時滿足以下3個標(biāo)準(zhǔn)即為有效[3]：（1）痰菌轉(zhuǎn)陰；（2）X現(xiàn)胸片顯示肺部病灶吸收或鈣化，或陰影較前吸收；（3）發(fā)熱、咳嗽等情況好轉(zhuǎn)。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即為治療無效。

1.3.2 兩組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg比較

比較兩組治療前后CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg變化情況。

1.3.3 影響治療療效的相關(guān)因素分析

收集患者的一般資料，包括性別、年齡、合并疾病、是否為初次治療、影像學(xué)檢查結(jié)果等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料通過差（XSS）描述，采用t檢驗；計數(shù)資料通過（%）描述，并采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析分析影響治療療效的相關(guān)危險因素；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料分析

有效組合并糖尿病例15例，合并高血壓21例，使用二線抗結(jié)核藥物12例；無效組合并糖尿病18例，合并高血壓19例，使用二線抗結(jié)核藥物11例。

2.2 兩組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg比較

治療前兩組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)升高，Th17/Tre降低，但有效組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)高于無效組，Th17/Tre低于無效組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg比較（±SD）

表1 兩組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg比較（±SD）

注：與治療前比較，aP<0.05；治療后，與對照組比較，bP<0.05。

組別 CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)（μl -1） Th17/Tre 治療前 治療后 治療前 治療后 有效組（n=45） 78.33±20.14 433.75±63.26 78.33±20.14 10.45±2.13 無效組（n=47） 78.12±19.88 185.72±30.26 20.54±3.81 17.86±3.10

2.3 影響治療療效的相關(guān)因素分析

年齡、合并糖尿病、合并高血壓非影響艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)HRZE/4HR抗結(jié)核療效的相關(guān)因素（P>0.05）；復(fù)治、影像學(xué)示病灶未好轉(zhuǎn)、CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)<200μl、Th17/Tre≧10為影響艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者經(jīng)HRZE/4HR抗結(jié)核治療療效的的相關(guān)危險因素（P<0.05），見表2。

表2 影響治療療效的相關(guān)因素分析[n（%）]

2.4 影響治療療效的獨立危險因素分析

Logistic回歸分析顯示：復(fù)治、影像學(xué)示病灶未好轉(zhuǎn)、CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)<200 μL-1、Th17/Tre≧10為影響艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者經(jīng)HRZE/4HR抗結(jié)核治療療效的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表3 影響治療療效的獨立危險因素分析

3 討論

對艾滋病患者而言，結(jié)核分枝桿菌感染是最常見的一種感染，艾滋病感染會增加結(jié)核病的發(fā)病率。及時評估艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療療效，并針對個體化差異調(diào)整治療方案，是提高治療療效，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

當(dāng)機(jī)體遭受艾滋病感染后，人類免疫缺陷病毒會侵襲CD4 +淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致CD4 +淋巴細(xì)胞數(shù)量急劇下降。當(dāng)艾滋病患者機(jī)體出現(xiàn)結(jié)核分支桿菌時，巨噬細(xì)胞大量減少，促使結(jié)合桿菌大量繁殖，因而導(dǎo)致繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)，CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)可以有效的反映艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者身體中的免疫狀態(tài)的情況，在患者進(jìn)行抗結(jié)核治療時，加強(qiáng)檢測CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)，有助于臨床評估抗結(jié)核治療療效[4]。健康者體內(nèi)Thl7和Treg在分化和成熟方面互相制約，二者保質(zhì)平衡狀態(tài)，并可通過某些細(xì)胞因子實施細(xì)胞轉(zhuǎn)化，若體內(nèi)細(xì)胞環(huán)境改變，CD4 +淋巴細(xì)胞會促使Treg分化，并抑制Thl7產(chǎn)生。因此可以推測Th17/Treg比率與細(xì)胞免疫失衡、病情進(jìn)展密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)升高，Th17/Tre降低，但有效組CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)高于無效組，Th17/Tre低于無效組，與既往文獻(xiàn)所得結(jié)果相符[5]。可見在患者進(jìn)行抗結(jié)核治療時，加強(qiáng)檢測CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Tre，可幫助臨床評估抗結(jié)核治療療效。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析得出：復(fù)治、影像學(xué)示病灶未好轉(zhuǎn)、CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)<200μl、Th17/Tre≧10為影響艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者經(jīng)HRZE/4HR抗結(jié)核治療療效的獨立危險因素，進(jìn)一步證實CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Tre與抗結(jié)核治療療效密切相關(guān)。臨床可通過對艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療時期加強(qiáng)CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg檢測，評估患者治療療效，控制病情惡化。

綜上所述，影響艾滋病伴繼發(fā)性肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療療效的相關(guān)因素較多，加強(qiáng)對患者進(jìn)行CD4 +淋巴細(xì)胞計數(shù)、Th17/Treg監(jiān)測，有助于實時掌握患者治療療效情況，盡早對治療方案做出調(diào)整，以達(dá)到最佳治療效果。

Visualizing in deceased COVID-19 patients how SARS-CoV-2 attacks the respiratory and olfactory mucosae but spares the olfactory bulb

Mona Khan, et al.

Anosmia, the loss of smell, is a common and often the sole symptom of COVID-19. The onset of the sequence of pathobiological events leading to olfactory dysfunction remains obscure. Here, we have developed a postmortem bedside surgical procedure to harvest endoscopically samples of respiratory and olfactory mucosae and whole olfactory bulbs. Our cohort of 85 cases included COVID-19 patients who died a few days after infection with SARS-CoV-2, enabling us to catch the virus while it was still replicating. We found that sustentacular cells are the major target cell type in the olfactory mucosa. We failed to find evidence for infection of olfactory sensory neurons, and the parenchyma of the olfactory bulb is spared as well. Thus, SARS-CoV-2 does not appear to be a neurotropic virus. We postulate that transient insufficient support from sustentacular cells triggers transient olfactory dysfunction in COVID-19. Olfactory sensory neurons would become affected without getting infected.

Cell. 2021 Nov 3;184(24):5932-5949.e15. doi: 10.1016/j.cell.2021.10.027.