趙超 盧文獻 費強 姚瑞 魏世鵬

（1. 中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院普通外科（微創(chuàng)中心），河南 新鄉(xiāng) 453000；2. 中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，河南 新鄉(xiāng) 453000）

膽管結(jié)石是指位于一級膽管以下的膽管結(jié)石，病因與膽道細菌感染、飲食等致膽汁滯留有關(guān)，對患者生命安全造成嚴重影響[1]。開腹膽囊切除術(shù)雖可清除結(jié)石，但其針對性差、創(chuàng)傷性大、傷口愈合慢，而腹腔鏡下外科手術(shù)成為膽管結(jié)石患者有效治療選擇[2]，其中一期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）后二期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）成為治療膽管結(jié)石的重要術(shù)式，早期研究對比了兩種術(shù)式手術(shù)效果[3]，但有關(guān)兩者成本-效益研究較少，為此筆者于本文展開臨床對照性研究，結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2021年1月我院收治膽管結(jié)石患者108例，隨機分為A組、B組各54例，A組男32例、女22例，年齡35-57（42.17±5.24）歲，結(jié)石數(shù)量1-4（2.61±0.63）枚，最大結(jié)石直徑1-2（1.18±0.37）cm，膽總管內(nèi)經(jīng)1-2（1.30±0.19）cm；B組男30例、女24例，年齡36-56（43.71±5.09）歲，結(jié)石數(shù)量1-4（2.60±0.70）枚，最大結(jié)石直徑1-2（1.19±0.35）cm，膽總管內(nèi)經(jīng)1-2（1.30±0.19）cm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得醫(yī)院倫理委員會批準同意。

納入標準：患者入院后經(jīng)CT檢查及臨床癥狀診斷為膽管結(jié)石；經(jīng)手術(shù)病理證實為膽管結(jié)石；患者及其家屬對本研究內(nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書；有相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥。排除標準：合并急性重癥膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石及急性膽源性胰腺炎；合并肝硬化及惡性腫瘤者；合并肝硬化門靜脈高壓；妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法

A組：一期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療，全麻四孔法操作，置入腹腔鏡，分離膽囊管，辨識膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，生物夾夾閉膽管，切開膽總管，自開口置入纖維膽道鏡，膽道鏡檢查確保無結(jié)石后，間斷縫合膽管前壁，切除膽囊，置入腹腔引流管，將T管自右肋緣下引出套管，術(shù)后為患者進行補液和預(yù)防感染等；B組：取患者仰臥位，局麻成功，鏡下探查十二指腸乳頭，成功插管抽出膽汁，膽管造影探明膽管結(jié)石位置、數(shù)量、大小，切開十二指腸乳頭括約肌，直視下將取石網(wǎng)籃置入同時取出結(jié)石。病情穩(wěn)定后行LC術(shù)，當病情不穩(wěn)定擇期行LC術(shù)，LC術(shù)后經(jīng)鼻膽管造影，若無結(jié)石殘留拔出鼻膽管，對于有結(jié)石患者行ERCP處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)前后膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)

術(shù)前、術(shù)后1 d采用低倍顯微鏡（上海復(fù)興?？乒荆┯^察膽囊壺腹標本是否有三角區(qū)中性粒細胞，高倍顯微鏡（上海復(fù)興?？乒荆┫掠^察膽囊壺腹標本，對中性粒細胞數(shù)進行計算。

1.3.2 手術(shù)前后GIQLI評分

術(shù)前、術(shù)后一個月采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）評分評估生存質(zhì)量，GIQLI評分量表包含36個條目，總分為144分，得分越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.3.3 成本-效益評估

比較兩組總成本，花費效益=總成本/出院時GIQLI評分。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計比較圍術(shù)期2組切口感染、疼痛、反流性膽管炎、膽漏、出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料采?。╪, %）、（SSD）表示，分別行χ2、t值檢驗，以P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)、GIQLI評分

術(shù)后兩組的中性粒細胞數(shù)量和GIQLI評分明顯改善；且A組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)明顯低于B組，A組術(shù)后一個月GIQLI評分明顯高于B組（P＜0.05，表1）。

表1 手術(shù)前后兩組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)、GIQLI評分（±SD,n=54）

表1 手術(shù)前后兩組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)、GIQLI評分（±SD,n=54）

注：與同組術(shù)前相較，*P＜0.05；與B組相比，#P<0.05。

組別 中性粒細胞計數(shù)（個/10 HPF） GIQLI評分（分） 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后一個月 A組 12.80±2.61 3.61±1.10*# 78.81±9.61 123.60±12.11*# B組 12.61±2.50 7.52±1.01* 79.61±9.50 98.51±10.60*

2.2 兩組成本-效益分析

A組總成本及成本-收益比明顯低于B組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組成本-效益分析（±SD,n=54）

表2 兩組成本-效益分析（±SD,n=54）

注：與B組相比，#P<0.05。

例均總成本（元） 出院時GIQLI評分（分） 成本-效益比（元/分） A組 15013.7±151.3# 124.1±12.4 121.0±12.1# B組 21078.2±210.6 101.7±11.6 207.3±19.8

2.3 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）, 總例數(shù)=54]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)、放射介入技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，明顯縮短了外科手術(shù)患者的康復(fù)時間，有效改善了患者預(yù)后[4-5]。目前一期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)、二期ERCP結(jié)合LC術(shù)雖已逐步普及[6]，但關(guān)于兩者哪種方案更具優(yōu)勢仍存在爭議。

本研究顯示A組膽囊病理標本中性粒細胞計數(shù)和成本效益明顯低于B組，GIQLI評分明顯高于B組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異；初步證實一期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)具有成本-效益的優(yōu)勢，兩種手術(shù)安全性相當。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)中采用術(shù)中膽道鏡及腹腔鏡技術(shù)，術(shù)中將膽管探查取石及一次性完成膽囊切除，保留了Oddi括約肌功能，損傷小、恢復(fù)快及取石成功率高，明顯減輕了患者病痛及經(jīng)濟負擔[7]。ERCP后二期LC術(shù)需等待時間相對較長，易損害Oddi括約肌，ERCP會增加膽囊三角區(qū)附件的炎癥及粘連，增加中轉(zhuǎn)風險，延長患者手術(shù)時間、增加手術(shù)次數(shù)，增加患者手術(shù)費用[8]。由此初步推測一期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)對膽道結(jié)石患者的治療療效明顯優(yōu)于ERCP后二期LC手術(shù)方案，一期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療膽道結(jié)石患者的成本-效益則更高。

基于以上分析，本次研究初步說明一期腹腔鏡下膽總管探查術(shù)成本-效益較ERCP后二期LC手術(shù)更高，且有一定安全性。