吳俊偉， 鄭俊發(fā)， 嚴鑫， 丁旭宣

1.佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心，廣東佛山（528000）； 2.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東廣州（510280）

結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（desmoplastic trichoepithelioma，DT）是毛發(fā)上皮瘤的一種特殊類型，在1977 年由Brownstein 首次提出［1］；該病發(fā)病率較低，僅為0.02% ，占皮膚腫瘤不足1%，目前國內(nèi)外相關(guān)報道較少［2-3］。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤與硬斑病樣基底細胞癌的組織學鑒別診斷尚無滿意的標準［4］。本文報道2 例頜面部結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤，初步探討其病理特點、鑒別診斷和治療。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心2013 年5 月～2018 年5 月收治2 例頜面部結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者，均為男性，年齡分別為21、30 歲，臨床表現(xiàn)分別為頜面部無痛性淺褐色及淺白色斑塊，病變區(qū)質(zhì)韌、界清，中間凹陷無潰瘍，病程10～16個月，就醫(yī)前1～3 個月腫物有明顯增大史。2 例患者均手術(shù)治愈，術(shù)后組織病理為結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。隨訪2 年，未見復(fù)發(fā)。

1.2 典型病例

患者男，30 歲，因右面部無明顯誘因出現(xiàn)無痛性淺白色斑塊10 個月就診?；颊咂鸩r無明顯不適癥狀，未予診治，近1 個月斑塊逐漸擴大、偶有瘙癢感覺，影響美觀，遂來佛山市中醫(yī)院就診。既往體健，否認家族中類似疾病患者，無藥物過敏史。?？茩z查見右側(cè)面部皮膚直徑35 mm 的淺白色不規(guī)則斑塊，邊緣輕度隆起，中央輕度凹陷萎縮，斑塊表面光滑，無毛發(fā)生長，邊界清楚，質(zhì)韌，無明顯壓痛。門診診斷：右側(cè)面部腫物性質(zhì)待查。

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，在手術(shù)室經(jīng)鼻孔氣管內(nèi)插管全麻下沿瘤體外周3 mm 切開皮膚，行右側(cè)頜面腫物切除+鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后抗炎治療，術(shù)后7 d 拆線、傷口愈合良好（圖1）。術(shù)后組織病理報告：病變腫瘤細胞位于真皮層，呈條索狀、小梁狀或巢狀，可見微小囊腔，上皮巢周圍可見纖維結(jié)締組織增生，瘤組織無異型性，核分裂不明顯（圖2）。

Figure 1 Preoperative,intraoperative and postoperative illustrations of patients with maxillofacial connective tissue hyperplastic trichoepithelioma圖1 頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圖像

免疫組化檢查報告：bcl-2（-）提示腫瘤為良性腫物；CK7（-）、CK19（-）提示為非汗腺來源腫物；CD34（+），腫瘤間質(zhì)細胞表達，提示腫物為毛發(fā)源性腫瘤；P63（+）、CK56（+）提示腫瘤組織為鱗狀上皮細胞；Ki67（±），核增殖指數(shù)不高提示為良性腫物。病理診斷為結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。出院后2 年內(nèi)隨診，未見腫物復(fù)發(fā)、右頜面未見明顯手術(shù)疤痕，無頜面畸形或功能障礙，療效滿意。

Figure 2 Histopathological images of tumors in patients with maxillofacial connective tissue hyperplastic trichoepithelioma圖2 頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者腫物組織病理圖片

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn)

毛發(fā)上皮瘤來自毛囊和毛基質(zhì)的外壁，起源于原發(fā)性上皮胚芽或多能胚胎細胞，可分3 種臨床類型：孤立型、多樣型和罕見的巨大孤立型［5］，常見于面部或頭皮［6］。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤為單發(fā)性毛發(fā)上皮瘤，因其具有獨特的臨床和組織學特征，臨床特點為早期呈單發(fā)性皮損，常位于面部，明顯硬化，多數(shù)邊緣高起呈環(huán)狀，中央凹陷不破潰，多見于青少年女性，是毛發(fā)上皮瘤的一種特殊類型。頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤病例罕見。本組2 例頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤病例均為男性，年齡21、30 歲，病程10～16 個月；腫瘤生長緩慢、病程長、無自覺癥狀、長期無明顯變化，但在就診前短期內(nèi)突然增大明顯、有瘙癢不適。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤的早期臨床確診存在一定的困難，結(jié)締增生性毛發(fā)上皮瘤是一種比較罕見的良性皮膚附屬器腫瘤，其發(fā)生的原因至今未明［7］；腫瘤持續(xù)發(fā)展可造成組織破壞，影響器官功能或者美觀，發(fā)生于面部的損害，可導(dǎo)致容貌損毀。

2.2 鑒別診斷

結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤可能是起源于多潛能的基底細胞，向毛發(fā)結(jié)構(gòu)分化的良性腫瘤；其與一般的毛發(fā)上皮瘤不同，主要由3 種成分組成：狹窄的瘤細胞束、角質(zhì)囊腫和結(jié)締組織基質(zhì)［8］；一般無神經(jīng)周圍浸潤；腫瘤細胞不表達bcl-2，Ki67 增殖指數(shù)低［9］；腫瘤損害周圍的成纖維細胞無基質(zhì)溶解素3 的表達；周圍基質(zhì)中有CD34+細胞。與一般的毛發(fā)上皮瘤相比，結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤在鏡下可以看到更多的樹突狀細小血管穿通于高度纖維性的間質(zhì)中［10］。

2.2.1 硬斑病樣基底細胞癌 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤最易與硬皮病樣基底細胞癌相混淆［11］，硬斑病樣基底細胞癌多見于青年人，常單發(fā)，好發(fā)于面、額部，皮損為扁平或輕度凹陷的黃白色蠟樣硬化性浸潤斑塊，呈不規(guī)則或匍行狀，無珍珠狀邊緣或潰瘍、結(jié)痂，邊界不清，發(fā)展緩慢。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤缺乏外周細胞欄柵狀排列、壞死、有絲分裂，鮮有潰瘍發(fā)生，而硬皮病樣基底細胞癌通常無角質(zhì)囊腫形成［12-13］，且過碘酸雪夫染色（PAS）陰性［7］。但結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤與硬斑病樣基底細胞癌的組織學鑒別到目前為止尚無滿意的標準。

2.2.2 汗管瘤、微囊腫性附屬器癌 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤可能會被誤診為汗管瘤、微囊腫性附屬器癌或小汗腺上皮瘤。汗管瘤是向小汗腺末端導(dǎo)管分化的錯構(gòu)瘤，多見于女性，與內(nèi)分泌、妊娠、月經(jīng)及家族遺傳等因素有關(guān)，也有研究顯示日曬會顯著促進其發(fā)生［14］。其皮損通常為多發(fā)的、皮色為淡黃色的小丘疹，無自覺癥狀；多數(shù)病例皮損局限于下眼瞼及額部皮膚，稍高出皮膚表面。

2.2.3 扁平疣 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤還應(yīng)與扁平疣相鑒別，扁平疣皮損多發(fā)于面部、手背，表現(xiàn)為大小不等的扁平丘疹，輕度隆起，呈圓形、橢圓形或多角形，境界清楚，無明顯的自覺癥狀，病程慢，好發(fā)于青少年的病毒感染性疾病，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室常規(guī)檢查診斷。

2.3 臨床治療

頜面巨大的結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤是毛發(fā)上皮瘤中較為難治的一種，本病治療上首選手術(shù)切除。本組2 例頜面部的結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者行腫物手術(shù)切除+鄰近組織瓣修復(fù)組織缺損，術(shù)后7～9 d 拆線，傷口愈合良好，頜面無明顯手術(shù)疤痕，隨訪2 年未見腫瘤復(fù)發(fā)。對于兒童或者不愿采取手術(shù)切除治療的患者，有報道口服異維A 酸20 mg/d［15］、外用維胺酯及5%咪喹莫特［16］等保守治療也可明顯好轉(zhuǎn)。激光、冷凍、高頻電離子等方法容易造成面部皮膚損傷留下疤痕［17］，影響美容和功能，不適宜治療頜面部的巨大結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。

綜上所述，組織病理、免疫組化檢查是結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤的確診依據(jù)，手術(shù)切除+皮瓣修復(fù)是治療頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤首選的有效方法。頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤的臨床特征、病程進展以及疾病轉(zhuǎn)歸有待收集更多的病例分析，遠期治療效果有待進一步觀察。

致謝 本文在寫作過程中得到佛山市中醫(yī)院病理科謝樂副主任醫(yī)師、韓福蘭副主任技師的大力幫助，在此表示衷心感謝！

【Author contributions】Wu JW processed the research and wrote the article. Zheng JF, Yan X, Ding XX，revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.