張四平，陳艷花，張雪洛，柳俊珍，武學(xué)清

(山西省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，山西 太原 030013)

不孕已成為一個(gè)全球性的生殖健康問(wèn)題。最近全球不孕不育流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，全世界約有4 850 萬(wàn)對(duì)夫妻需要通過(guò)醫(yī)療干預(yù)來(lái)懷孕。反復(fù)移植失敗患者是指移植2 次及2 次以上或移植10 個(gè)以上胚胎或4 個(gè)以上的優(yōu)質(zhì)胚胎且年齡小于40 歲未能妊娠者[1]。胚胎失敗著床2/3的原因是由于子宮容受性不足引起，臨床表現(xiàn)為子宮腔形態(tài)畸形、子宮內(nèi)膜薄和子宮內(nèi)膜增生、息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流量不足、輸卵管積水、子宮內(nèi)膜各種相關(guān)因子失調(diào)性表達(dá)，甚至血雌、孕激素水平的差異性分泌等[2]。胚胎植入除了子宮腔解剖因素外，還有免疫、凝血、局部生物活性因子等復(fù)雜過(guò)程。文獻(xiàn)報(bào)道[3]適當(dāng)范圍的子宮內(nèi)膜厚度是子宮內(nèi)膜容受性的必要條件。子宮內(nèi)膜薄、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流量不足、子宮內(nèi)膜各種相關(guān)因子失調(diào)性表達(dá)，甚至血雌、孕激素水平的差異性分泌等問(wèn)題占10%，臨床沒(méi)有良好的調(diào)整方法[4]。自體血小板富集血漿(PRP)宮腔灌注可以改善子宮內(nèi)膜容受性。自體血小板富集血漿里面的血小板含量大約是血液中的4～5 倍，激活的血小板分泌多種生長(zhǎng)因子，從而提高臨床妊娠率[3]。自體富血小板血漿是抽取自身全血、專業(yè)人員通過(guò)儀器離心而得。激活劑進(jìn)入后形成凝膠狀態(tài)，釋放出多種蛋白質(zhì)和細(xì)胞生長(zhǎng)因子，改善子宮內(nèi)膜容受性[5]。本文討論了自體血小板富集血漿宮腔灌注在反復(fù)種植失敗患者中的臨床護(hù)理方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月1日—2019年6月30日我院反復(fù)種植失敗患者行自體血小板富集血漿宮腔灌注共100周期。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于35 歲；子宮腔檢查未見(jiàn)異常；卵巢、甲狀腺、血糖、血脂等均正常；反復(fù)種植失敗患者體外受精-胚胎移植(IVF)指證為輸卵管因素、排卵障礙和男方因素，同時(shí)未見(jiàn)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有影響內(nèi)分泌激素分泌的腫瘤病史；存在宮腔形態(tài)異常、宮腔各種程度的粘連、子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤者；子宮內(nèi)膜異常增生、子宮內(nèi)膜結(jié)核史、子宮內(nèi)膜炎者；子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥者；雙側(cè)或單側(cè)輸卵管積水者[6]。

1.3 研究方法

1.3.1 凍胚周期準(zhǔn)備內(nèi)膜方案

采用激素替代周期，月經(jīng)周期第2天，口服芬嗎通紅片(每片2 mg，雅培公司)，早晚各1 片，持續(xù)口服12～14 d后查血雌激素。血雌激素大于200 pg/mL，且內(nèi)膜厚度達(dá)到既往周期內(nèi)膜的最佳狀態(tài)，立即肌肉注射黃體酮針40 mg/d，使用3 d。月經(jīng)干凈2～3 d，行第1次宮腔灌注PRP，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日第2次宮腔灌注PRP。黃體酮肌肉注射第4天，行凍胚移植。移植之后芬嗎通白片維持原芬嗎通紅片劑量，移植10 d化驗(yàn)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，隔日再次查看HCG是否翻倍，移植37 d后B超查妊囊大小以及心血管搏動(dòng)，確定臨床妊娠。

1.3.2 PRP宮腔灌注

PRP宮腔灌注方法參照既往文獻(xiàn)[7-8]。

1.3.3 胚胎解凍及移植

所有胚胎于凍胚移植日復(fù)蘇胚胎，培養(yǎng)0.5 h后酌情移植。

1.3.4 護(hù)理

1.3.4.1 心理護(hù)理

研究表明[9]，適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)在輔助生殖技術(shù)中意義重大，對(duì)提高人工授精成功率有十分顯著的作用。不孕癥患者，尤其是反復(fù)移植失敗患者會(huì)有各種負(fù)面情緒，如長(zhǎng)期家庭和社會(huì)的不理解，周圍人群的輿論所帶來(lái)的心理壓力等，加上家庭的經(jīng)濟(jì)壓力等，造成焦慮、煩躁、自卑、恐懼、壓抑、抑郁等。因此應(yīng)建立溫柔的、有針對(duì)性的、具有建設(shè)性、科學(xué)性的心理指導(dǎo)。熱情、真誠(chéng)對(duì)待就診的每位患者，耐心溝通，專心解答患者疑問(wèn)，告知PRP宮腔灌注的基本過(guò)程、費(fèi)用、操作過(guò)程及目的，使患者用積極的心態(tài)主動(dòng)行PRP宮腔灌注。

1.3.4.2 術(shù)前護(hù)理

確定灌注PRP當(dāng)日注意早餐，盡量避免牛奶等容易過(guò)敏的食品。手術(shù)室恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境(溫度24～26 ℃，濕度45%～55%)可緩解患者焦慮感。灌注前同患者積極溝通，輕聲細(xì)語(yǔ)地向患者講解灌注PRP的積極作用。告知患者手術(shù)操作時(shí)應(yīng)配合的方法以及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)。

1.3.4.3 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中患者取膀胱截石體位，常規(guī)消毒。醫(yī)務(wù)人員核對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)具體信息，確認(rèn)無(wú)誤后方可灌注。灌注后臀部抬高，靜臥0.5 h。術(shù)中操作人員注意與患者輕松溝通，吸引患者注意力，仔細(xì)觀察患者表情變化，給予安慰、鼓勵(lì)，使患者放松心情。

1.3.4.4 術(shù)后護(hù)理

操作完成后，囑咐患者及早回家休息，注意保暖。過(guò)度勞累及長(zhǎng)期的精神緊張，都會(huì)影響治療效果，為不孕癥帶來(lái)負(fù)面作用。因此，應(yīng)早睡早起，進(jìn)食宜清淡。灌注后不能同房，防止引起感染。不適隨診。

2 結(jié) 果

觀察患者100 周期中，胚胎著床率為20.5%，臨床妊娠率為33.0%，流產(chǎn)率為8.0%，較前明顯改善(我中心既往反復(fù)移植失敗胚胎著床率為13.0%，臨床妊娠率為22.0%，流產(chǎn)率為14.0%)。

3 討 論

反復(fù)移植失敗患者內(nèi)膜容受性差的原因可能有：子宮內(nèi)膜雌激素受體缺陷；子宮內(nèi)膜種植窗內(nèi)膜血管再生不良；子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)因子和免疫相關(guān)因子的缺乏[10]。目前一般采用?？鼓负吐然}作為PRP激活劑[11]。灌注PRP后血小板激活，釋放生長(zhǎng)因子，修復(fù)細(xì)胞功能，子宮內(nèi)皮、表皮和成纖維細(xì)胞等的增殖、分化功能增加[12]。并且只有多種因子共同作用才可能發(fā)揮上述作用[13]。PRP中還含有多種高濃度中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞除了參與免疫防御外，還增加子宮內(nèi)膜小動(dòng)脈的通透性，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜下血管生成，改善內(nèi)膜容受性，提高胚胎的種植率和臨床妊娠率。此外，PRP宮腔灌注如同婦科檢查，不存在痛苦，僅僅只有不舒服感，而且來(lái)自自體血小板提取物不存在血源性感染問(wèn)題，亦不會(huì)因?yàn)樽泽w血小板的存在誘發(fā)胚胎變態(tài)反應(yīng)[14]。李婷等[15]研究指出，重視綜合護(hù)理干預(yù)工作的開(kāi)展，可有效緩解臨床不孕癥應(yīng)用輔助生殖技術(shù)治療患者的焦慮、抑郁負(fù)性情緒，提升幸福感，提高妊娠率和護(hù)理滿意度。

針對(duì)不孕癥患者，尤其是反復(fù)移植失敗患者，家庭和社會(huì)的不理解以及輿論所帶來(lái)的心理壓力大。因此給予科學(xué)的心理指導(dǎo)有很重要的意義。灌注前、灌注中以及灌注后的心理指導(dǎo)和疏導(dǎo)可提高患者接受程度，故而依從性良好，心理護(hù)理和灌注作用聯(lián)合疊加，收到良好的效果。