張永華，黃雪蓮

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南通 226001）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛會影響患者的康復(fù)，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯能夠提供較好的鎮(zhèn)痛效果，提高患者的舒適度和滿意度。但是單次股神經(jīng)阻滯的效果受局麻藥的作用時間所限制，如何延長局麻藥阻滯作用時間，一直是近年來臨床研究的方向。在局麻藥中添加佐劑以延長局麻藥的作用時間是一種簡單可行的辦法。本研究擬比較右美托咪定或地塞米松復(fù)合羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下股神經(jīng)阻滯的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月—2020 年12 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，年齡50～69 歲，平均（61.4±13.2）歲；體質(zhì)量45～85 kg，平均（64.3±11.4） kg。其中男43例，女47例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、右美托咪定組和地塞米松組，各30例，各組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本研究知情并同意。

1.2 麻醉方法 患者取仰臥位，患肢外展，采用美國索諾聲公司生產(chǎn)的超聲儀行單側(cè)股神經(jīng)阻滯，對照組予0.375%羅哌卡因25 mL，右美托咪定組予0.375%羅哌卡因25 mL+右美托咪定1 μg/kg，地塞米松組予0.375%羅哌卡因25 mL+地塞米松10 mg。然后均予丙泊酚2 mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg，行靜吸復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻，手術(shù)順利完成后，患者帶氣管導(dǎo)管送入麻醉后監(jiān)測治療室。術(shù)后各組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）達4 分時啟用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵用藥：舒芬太尼2.5 μg/kg+阿扎司瓊20 mg+生理鹽水100 mL，背景劑量2 mL/h，每次按壓劑量1 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)（1）各組患者的蘇醒時間、氣管導(dǎo)管拔除時間，術(shù)后6、12、24、48 h 靜息狀態(tài)下VAS 評分。VAS 評分：0 分為沒有疼痛；1～3 分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。（2）各組患者鎮(zhèn)痛泵啟用時間和按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組患者蘇醒時間、氣管導(dǎo)管拔除時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。右美托咪定組、地塞米松組術(shù)后12 h VAS 評分明顯低于對照組（P<0.05），右美托咪定組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3 組術(shù)后6、24、48 h VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。右美托咪定組、地塞米松組鎮(zhèn)痛泵啟用時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），右美托咪定組與地塞米松組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3 組患者蘇醒時間、氣管導(dǎo)管拔除時間VAS 評分及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（，n）

表1 3 組患者蘇醒時間、氣管導(dǎo)管拔除時間VAS 評分及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（，n）

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

超聲引導(dǎo)下的周圍神經(jīng)阻滯是臨床常用的鎮(zhèn)痛方法，可分辨和定位神經(jīng)結(jié)構(gòu)，直觀地看到局麻藥在目標(biāo)神經(jīng)周圍分布，因而可以提高神經(jīng)阻滯的成功率，減少神經(jīng)血管損傷的發(fā)生[1-2]。超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯應(yīng)用于骨科手術(shù)，顯著改善了圍術(shù)期疼痛的控制，增加了患者的滿意度。

羅哌卡因是長效的酰胺類局麻藥，通過可逆地阻斷位于神經(jīng)纖維上的鈉離子通道而產(chǎn)生阻滯作用，單次應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯能產(chǎn)生長達8～14 h 的阻滯效果。且脂溶性低，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性較低，成為神經(jīng)阻滯局麻藥的首選[3]。右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，可作為局麻藥的輔助藥，延長局麻藥的外周神經(jīng)阻滯作用時間。研究[4-5]表明，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯可增強羅哌卡因?qū)嵤┍蹍沧铚逆?zhèn)痛效果，同時可延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間。地塞米松是糖皮質(zhì)激素，其親脂性高且易與細胞外受體結(jié)合發(fā)揮作用。研究[6-7]表明地塞米松復(fù)合局麻藥也有延長阻滯時間的作用，最佳劑量為10 mg。M.J.LEE 等[8]研究兩者作為羅哌卡因佐劑用于超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯對感覺阻滯起效及持續(xù)時間的影響，結(jié)果顯示右美托咪定組及地塞米松組感覺阻滯時間均延長，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究在羅哌卡因中加入右美托咪定或地塞米松行股神經(jīng)阻滯，右美托咪定組與地塞米松組的術(shù)后12 h VAS 評分低于對照組，鎮(zhèn)痛泵啟用時間晚于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，而右美托咪定組與地塞米松組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明羅哌卡因中加入右美托咪定或地塞米松行股神經(jīng)阻滯，均能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，增強阻滯效果，且不影響麻醉蘇醒。考慮到右美托咪定有減慢心率、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，地塞米松有引起血壓、血糖一過性增高的不良反應(yīng)，因此在臨床麻醉工作中選擇性地應(yīng)用這兩種藥物以達到期望的目標(biāo)。