沈美華，施凱兵，陳 曄，沈靈杰，楊伽捷，施曉健

（南通大學附屬海門醫(yī)院手足外科，海門 226100）

尺橈骨遠端骨折好發(fā)于老年人，通常表現(xiàn)為橈骨遠端骨折，橈腕關節(jié)面破壞，同時合并有橈骨關節(jié)面塌陷、下尺橈關節(jié)（distal radioulnar joint，DRUJ）脫位、橈腕關節(jié)骨折-脫位，甚至尺骨遠端骨折等多種骨關節(jié)損傷。流行病學調(diào)查[1-2]發(fā)現(xiàn)，老年尺橈骨遠端骨折女性多見，高發(fā)類型為23-A 型骨折。通常，經(jīng)掌側(cè)入路行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠端骨折（distal radius fracture，DRF）療效肯定，術后可早期活動，促進腕關節(jié)功能恢復，改善患者的日常行為能力[3-4]。尺骨遠端骨折的早期處理易被忽視，治療方法仍存在爭議。2015 年12 月—2019 年8 月南通大學附屬海門醫(yī)院對尺橈骨遠端骨折的48例患者，橈骨均采用掌側(cè)鋼板固定，尺骨采用3 種不同的固定方式，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：年齡18～75 歲尺橈骨遠端骨折，無心腦血管疾病，肝腎功能正常，無腫瘤，其他部位無感染。排除標準：開放性、陳舊性和保守治療的尺橈骨遠端骨折；尺橈骨遠端骨折23-A1 型骨折；未簽署知情同意書；失訪者。本研究由同一術者完成，方案通過南通大學附屬海門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并取得患者知情同意。48例中男6例，女42例；年齡46～74 歲；致傷原因：自行跌傷35例，交通傷8例，機器傷5例。受傷至手術時間2～72 h，平均3 h。橈骨均采用掌側(cè)鋼板固定，根據(jù)尺骨處理方式的不同分為A 組（雙鋼板組）、B 組（鋼板+經(jīng)皮克氏針組）、C 組（鋼板+石膏托組）各16例。研究過程中，由兩名副主任醫(yī)師職稱的?？漆t(yī)師采用單盲法分析并處理數(shù)據(jù)，以保證實驗資料的科學性、嚴謹性。3組患者的年齡、性別、分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 尺橈骨遠端骨折患者一般資料比較（，n）

表1 尺橈骨遠端骨折患者一般資料比較（，n）

1.2 治療方法 橈骨均采用掌側(cè)鎖定鋼板進行固定。掌側(cè)Henry 切口，長6～8 cm。在橈側(cè)腕屈肌與橈動脈間隙銳性分離，將橈動脈、肱橈肌、橈神經(jīng)淺支牽向橈側(cè)，拇長屈肌腱、正中神經(jīng)和其他屈指肌腱牽向尺側(cè)，在保護旋前方肌完整性的前提下鈍性剝離，顯露橈骨折斷端后進行手法牽引復位，克氏針預固定，插入橈骨掌側(cè)鋼板（橈骨遠端接骨板）、定位。C 臂機透視滿意后置釘、鎖定鋼板。

A 組：采取尺骨干后側(cè)切口，以尺骨鷹嘴至尺骨莖突的連線為軸線，尺骨背側(cè)緣切開皮膚，長3～5 cm，將皮膚牽向兩側(cè)，保護尺背感覺神經(jīng)，將尺側(cè)腕伸肌牽向橈側(cè)，顯露尺骨骨折斷端后進行復位、鎖定鋼板（2.5T 型接骨板）固定。B 組：采用手法牽引復位尺骨，以尺骨莖突下端內(nèi)側(cè)皮膚為進針點，運用1～2 枚克氏針自尺骨頭經(jīng)皮穿入固定尺骨遠端骨折塊。C 組：采用尺背側(cè)石膏托固定尺骨遠端骨折4周，固定期間不更換石膏夾板。

1.3 評估指標 以骨折局部無壓痛及縱向叩擊痛，復查X 線示骨折線已經(jīng)模糊甚至消失為骨折的愈合標準。分別收集3 組腕關節(jié)活動范圍、握力、影像學表現(xiàn)、尺傾角、掌傾角、尺骨變異、關節(jié)臺階情況及并發(fā)癥發(fā)生等相關指標，并根據(jù)Gartland-Werley 評分和Mayo 腕關節(jié)功能評分進行療效評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以描述，采用單因素方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

48例患者隨訪6～48 個月，平均23 個月，隨訪時間為術后1、3、6 個月和末次隨訪。3 組腕關節(jié)運動度、橈骨高度、掌傾角、關節(jié)臺階比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），且Gartland-Werley 評分及Mayo腕關節(jié)評分優(yōu)良率均為100%，3例患者殘留有輕微疼痛及腕關節(jié)握力減弱；3 組患者尺骨變異差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），各組間進行兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（均值差=2.45～4.68，P<0.05），見表2～3。所有骨折均愈合，平均愈合時間3 個月。術后并發(fā)癥：A 組腕尺側(cè)疼痛1例，去除鋼板后癥狀緩解；B 組針眼感染2例，尺骨畸形愈合1例；C 組尺骨尺偏畸形1例，殘留DRUJ 不穩(wěn)1例。典型病例見圖1～3。

表2 腕關節(jié)活動度測量值（）

表2 腕關節(jié)活動度測量值（）

表3 腕關節(jié)影像學測量值（）

表3 腕關節(jié)影像學測量值（）

3 討論

圖1 雙鋼板固定術治療尺橈骨遠端骨折手術前后X 線表現(xiàn)

圖2 鋼板、克氏針內(nèi)固定術治療尺橈骨遠端骨折手術前后X 線表現(xiàn)

圖3 橈骨鋼板內(nèi)固定，尺骨石膏托外固定術治療尺橈骨遠端骨折手術前后X 線表現(xiàn)

3.1 DRF 治療的意義 尺橈骨遠端發(fā)生雙骨折，前臂的骨支架坍塌，力學支撐消失。任何引起橈骨形態(tài)變化的損傷，都會導致腕關節(jié)縱向負荷傳導障礙，關節(jié)軟骨壓力不平衡，觸發(fā)軟骨退變或繼發(fā)性腕關節(jié)不穩(wěn)定。三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）和骨間膜遠端韌帶（distal oblique bundle，DOB）對前臂的穩(wěn)定性起到了關鍵性作用。橈骨遠端和尺骨干至乙狀竇切跡之間的纖維狀凝結(jié)物，能穩(wěn)定DRUJ。尺橈骨遠端骨折三柱理論能有效指導手術入路及內(nèi)固定方式的選擇，從而提高療效[5]。王古衡等[6]認為DRF 骨折線過關節(jié)面碎裂及移位明顯者需以手術治療為主，其中AO 分型中C2 和C3型需注意改善腕關節(jié)尺偏角，F(xiàn)rykman 分型需重視伴有尺骨莖突骨折的處理，Mayo Ⅳ型需注意掌屈和尺偏角的恢復。宮中平等[7]經(jīng)單因素篩選發(fā)現(xiàn)，DRF腕關節(jié)恢復優(yōu)良率受年齡、骨折類型、肌腱及軟組織損傷等因素的影響顯著，而與性別、合并下尺橈關節(jié)脫位等因素無相關性。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，影響橈骨遠端治療效果的獨立因素包括殘留關節(jié)面不平、殘留尺偏畸形、骨折類型、合并肌腱皮膚等軟組織損傷、殘留尺偏畸形。不穩(wěn)定DRF 的首選治療方式為手術治療，手術能最大限度地恢復腕關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，對恢復橈骨長度、橈骨關節(jié)面平整和合并下尺橈關節(jié)不穩(wěn)的治療效果尤其顯著。本研究中3 組腕關節(jié)運動度、橈骨高度、掌傾角、關節(jié)臺階以及Gartland-Werley 及Mayo 腕關節(jié)評分差異均無統(tǒng)計學意義，僅3例患者殘留輕微疼痛及腕關節(jié)握力減弱，主要與橈骨均采用開放復位及統(tǒng)一的掌側(cè)鎖定鋼板固定有關?；颊呶樟p低可能與術后前臂屈肌粘連、功能鍛煉不得當有關。

3.2 尺骨遠端骨折不同固定材料的優(yōu)缺點 DRF復位后，TFCC 和DOB 之間的張力恢復，這是尺骨遠端骨折復位的關鍵因素。橈骨未達到穩(wěn)定的解剖復位會造成尺骨變異和DRUJ 失穩(wěn)，從而增加尺骨遠端骨不連、功能障礙、尺側(cè)腕關節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險。

3.2.1 鋼板固定 尺骨遠端骨折后失去骨支撐，受旋前方肌的牽引易引起骨折端移位。骨折靠近腕尺關節(jié)及DRUJ，夏江等[8]應用尺骨遠端鉤形鎖定鋼板治療尺骨遠端不穩(wěn)定骨折，提供了穩(wěn)定的固定效果，操作簡便，但需注意其放置的安全范圍，且尺骨遠端鉤鋼板未普及。郭志民等[9]利用微型掌骨鎖定鋼板固定尺骨遠端，明顯增加了骨折固定的強度，有利于腕關節(jié)進行早期功能鍛煉。微型鋼板放置的最佳部位在尺骨莖突基底部的尺側(cè)緣，該部位相對較為平坦，有利于鋼板的放置，且遠折端螺釘不宜太長，以免影響DRUJ 在正常軌跡上活動。P.MELUZINOVá[10]對尺橈骨遠端骨折中采用切開復位鋼板內(nèi)固定治療，腕關節(jié)和前臂運動范圍的平均值為：屈曲68°（60°～80°），伸展71°（40°～90°），旋前87°（70°～90°），旋后81°（50°～90°），相當于對側(cè)手腕和前臂92%（74%～100%）的運動范圍；平均握力為健側(cè)的80.6%（53%～100%）；所有患者均達到完全骨愈合和橈尺關節(jié)完全穩(wěn)定，平均Mayo 腕關節(jié)評分84 分（55～100 分）。本研究應用微型掌骨鎖定鋼板治療尺骨遠端骨折，微型掌骨鎖定鋼板體積小，不易引起皮膚激惹，固定堅強，又可早期進行功能鍛煉。但對尺骨頭部骨折鋼板放置困難，置釘角度不當，易誤入關節(jié)腔、損傷骨間膜。尺骨的正負變異、畸形愈合，易引起腕尺側(cè)痛、撞擊綜合征、旋轉(zhuǎn)障礙。本組1例患者發(fā)生腕尺側(cè)痛，去除鋼板后癥狀緩解。尺骨出現(xiàn)變異，主要與尺骨復位精度有關。

3.2.2 克氏針固定 當前臂旋轉(zhuǎn)時，橈骨遠端繞尺骨頭作車軸狀滑動，尺骨莖突背側(cè)進針點距環(huán)狀關節(jié)面前后幾乎相等，能最大限度地避免針尾對前臂旋轉(zhuǎn)運動周圍組織的阻擋，從而最有效地避免前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙[11]。伴有DRUJ 脫位者，通常在關節(jié)復位后在尺骨遠端背側(cè)橫向貫穿1 枚克氏針以穩(wěn)定DRUJ，有效減輕了術后腕關節(jié)功能障礙[12]。李維宏等[13]以克氏針經(jīng)皮固定尺骨遠端骨折，增加骨折的穩(wěn)定性，價格低廉，且固定簡單、微創(chuàng)，較早拔除，不影響關節(jié)的早期活動。本組運用克氏針固定尺骨遠端骨折，手術時間短，將尺骨遠端骨折閉合復位后，經(jīng)皮克氏針彈性固定，避免了繁瑣的切開復位堅強固定，節(jié)約了手術時間，降低了手術風險，為尺骨骨折端創(chuàng)造了相對穩(wěn)定的愈合環(huán)境，且不受骨折類型的限制，但術后針眼護理至關重要，2例患者術后發(fā)生皮膚激惹及釘眼感染。因此，術后克氏針針尾要折彎，針眼處皮膚要保持無張力狀態(tài)，否則該處皮膚扭曲、缺血、抵抗力差，易形成外界細菌入侵的通道。且進針點應靠近背側(cè)，并避開神經(jīng)分支，防止術后針道阻擋腕關節(jié)活動。1例發(fā)生尺骨畸形愈合，與閉合復位穿針間接復位有關。

3.2.3 石膏固定 腕關節(jié)強勁的內(nèi)外韌帶，不但具有穩(wěn)定關節(jié)、限制過度活動作用，而且還具有傳導應力、協(xié)調(diào)腕骨運動的功能，為石膏托外固定創(chuàng)造了條件。尺骨遠端位于皮下，靠近干骺端的骨折，難于復位，老年人存在骨質(zhì)疏松、基礎疾病，鋼板內(nèi)固定，易產(chǎn)生異物和不適感，且固定困難。經(jīng)皮克氏針外露的釘?shù)酪仔纬筛腥?，不夠穩(wěn)定。K.SATO 等[14]建議掌側(cè)鎖定鋼板固定橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，尺骨遠端骨折不介入治療是老年患者的良好選擇。K.F.LUTSKY 等[15]也認為，無論尺骨遠端是否行手術治療，尺骨遠端骨折均具有較高的愈合率和活動度。橈骨遠端切開復位內(nèi)固定合并尺骨遠端骨折的尺骨固定手術沒有必要。本組16例患者采用石膏托外固定，均獲得了滿意的療效，1例治療期間發(fā)生骨折再移位，最終出現(xiàn)尺骨尺偏畸形，但不影響患者腕關節(jié)的日常功能。1例殘留DRUJ 不穩(wěn)，可能與術中未采用長臂石膏托旋后位固定有關。患者出現(xiàn)握力減弱，可能與橈骨骨折及肌力鍛煉不夠有關，與尺骨骨折固定與否無正相關系。

綜上所述，尺橈骨遠端骨折橈骨應力爭解剖復位，恢復其原有的形態(tài)，以減少或防止并發(fā)癥。任何類型的橈骨切開復位內(nèi)固定是治療尺橈骨遠端骨折的關鍵。尺橈骨遠端骨折，對尺骨遠端損傷處理不夠重視。本研究根據(jù)尺骨不同固定方式的比較，發(fā)現(xiàn)腕關節(jié)運動度、影像學指標、功能評價，3 組治療效果幾乎相當，可能與腕關節(jié)主要靠橈骨的力學支撐提供穩(wěn)定性，尺骨遠端、TFCC、DRUJ 等結(jié)構(gòu)協(xié)同構(gòu)成腕關節(jié)及前臂的旋轉(zhuǎn)軸，主要起到力學傳導作用有關。建議尺骨頭骨折采用石膏托固定治療方式?；颊吆笃谌舫霈F(xiàn)畸形或不愈合、腕尺側(cè)痛等不良反應，可以進行二期行補救性尺骨頭切除術，以減輕患者的晚期并發(fā)癥。