劉欣燕，楊延龍，顧秦五風(fēng)，黃雪強(qiáng)，王宏飛，崔 麗

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082)

動(dòng)脈粥樣硬化是可導(dǎo)致管壁彈性降低，管腔變窄，損害腦、心、腎等重要靶器官，是引起出血性病變或缺血性病變的重要原因之一。頸動(dòng)脈粥樣硬化能夠有效反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的病情程度，且其解剖結(jié)構(gòu)位置相對(duì)較表淺，應(yīng)用頸部血管超聲能夠?qū)ζ溥M(jìn)行有效評(píng)估，可作為觀測(cè)全身動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的重要窗口[1]。因此，積極選擇合理的治療方案干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生具有重大的臨床意義。近年來(lái)臨床對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的診療取得了重大進(jìn)展，目前西醫(yī)治療以調(diào)脂、抗血小板聚集、血管介入等治療方法為主，但有些患者動(dòng)脈粥樣硬化仍持續(xù)進(jìn)展。中醫(yī)治病具有整體調(diào)節(jié)作用，近年眾多中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方能夠通過(guò)多途徑及多靶點(diǎn)發(fā)揮穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的作用[2]。李權(quán)等[3]報(bào)道，在使用常規(guī)西醫(yī)療法治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的同時(shí)聯(lián)合化痰祛濁通絡(luò)中醫(yī)中藥治療，能夠增強(qiáng)調(diào)脂效果，改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病情。筆者結(jié)合既往研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)觀察了西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰通絡(luò)方治療對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者血管內(nèi)皮功能、斑塊穩(wěn)定性的影響，旨在進(jìn)一步明確該方的臨床使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議》[4]中[頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥1.0 mm(內(nèi)膜增厚)或IMT≥1.5 mm(斑塊形成)]頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷；中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]為痰濁阻絡(luò)證：主癥包括頭暈?zāi)垦！㈩^重如裹、頭痛、胸悶、手足肢麻；次癥包括失眠、心悸、納差、痰涎嘔惡；舌胖，舌苔滑膩，脈弦滑?；颊吣挲g45～75周歲，意識(shí)清晰，語(yǔ)言交流無(wú)障礙，治療前未使用影響調(diào)脂與抗血小板聚集的藥物，生命體征平穩(wěn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%者，由藥物、甲減及腎病綜合征等引起的高血脂癥者，入院前半年發(fā)生腦血管意外、急性心肌梗死及重大創(chuàng)傷者，合并嚴(yán)重的腎功能和肝功能障礙者，合并嚴(yán)重感染和電解質(zhì)紊亂者，合并需使用甲狀腺素、肝素等藥物治療的疾病者，合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者，妊娠期、哺乳期女性，對(duì)本研究使用的藥物有過(guò)敏史者，治療依從性不良者。

1.3一般資料 本研究在符合相關(guān)倫理要求及上述納入排除條件下，入選2019年6月—2020年11月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：觀察組41例，男28例，女13例；年齡41～75(61.7±5.9)歲；病程1～8(4.3±0.8)年；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓18例，高血脂癥33例，糖尿病20例。對(duì)照組41例，男29例，女12例；年齡41～74(61.5±5.8)歲；病程1～9(4.5±0.9)年；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，高血脂癥34例，糖尿病21例。2組患者性別構(gòu)成、年齡、病程及合并基礎(chǔ)疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對(duì)照組除給予血壓控制、血糖控制等基礎(chǔ)對(duì)癥治療外，口服拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg/次、辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180007，規(guī)格：20 mg)20 mg/次，均1次/d，長(zhǎng)期服用。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰通絡(luò)湯治療，藥物組成：白術(shù)、茯苓各20 g，鉤藤、石菖蒲、陳皮、水蛭、天麻各15 g，僵蠶、半夏各10 g，川芎8 g，甘草6 g。加水煎煮，收汁400 mL，每日1劑，早晚飯后各服用200 mL，連續(xù)服用8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1中醫(yī)癥狀積分 治療前后參照文獻(xiàn)[5]對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)分，主癥(頭暈?zāi)垦?、頭重如裹、胸悶、手足肢麻)按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)分0，2，4，6分，次癥(失眠、心悸)按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)分0，1，2，3分。

1.5.2血管內(nèi)皮功能 于治療前后抽取患者空腹靜脈血，使用放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素(ET-1)水平，使用硝酸還原酶法檢測(cè)一氧化氮(NO)水平。

1.5.3血脂水平 于治療前后抽取患者空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化儀(濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司，博科BK-600型)檢測(cè)血脂水平，主要包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.5.4斑塊指標(biāo) 于治療前后進(jìn)行頸部彩色多普勒超聲儀(PHILIPS-HDI5000)檢測(cè)，記錄患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊數(shù)量、斑塊面積。

1.5.5臨床療效 按照頸部血管彩超檢查標(biāo)準(zhǔn)擬定，治愈：頸部斑塊消失，頸動(dòng)脈IMT<1.2 mm；顯效：頸部斑塊直徑減少>50%，頸動(dòng)脈IMT減少≥20%；有效：頸部斑塊直徑減少>30%，頸動(dòng)脈IMT減少≥10%；無(wú)效：頸部斑塊直徑和頸動(dòng)脈IMT增加，或治療過(guò)程中病情加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5.6安全性 觀察患者治療前后心率、血壓、脈搏、呼吸、三大常規(guī)(血尿便)、腎功能及肝功能有無(wú)異常變化，并記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療8周后，2組頭暈?zāi)垦！㈩^重如裹、胸悶、手足肢麻、失眠、心悸積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上項(xiàng)目積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療8周后，2組ET-1水平均明顯降低(P均<0.05)，NO水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組ET-1、NO水平分別明顯低于及高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較

2.32組治療前后血脂水平比較 治療8周后，2組TG、TC、LDL-C水平均明顯降低(P均<0.05)，HDL-C水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后血脂水平比較

2.42組治療前后斑塊指標(biāo)比較 治療8周后，2組頸動(dòng)脈IMT和斑塊面積均明顯降低(P均<0.05)，斑塊數(shù)量均明顯減少(P均<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后斑塊指標(biāo)比較

2.52組治療后臨床療效比較 觀察組治療8周后臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.62組安全性比較 2組治療前后心率、血壓、脈搏、呼吸、三大常規(guī)、腎功能及肝功能均未出現(xiàn)明顯異常。觀察組治療過(guò)程中發(fā)生便秘1例，乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.9%(2/41)；對(duì)照組治療過(guò)程中發(fā)生便秘2例，乏力1例，腹痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.7%(4/41)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是所有心腦血管疾病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)，其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程主要涉及脂質(zhì)浸潤(rùn)、血栓形成、血小板活化、內(nèi)膜受損、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等，是導(dǎo)致缺血性腦卒中和冠心病發(fā)生的主要原因[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)為脂質(zhì)代謝障礙，脂質(zhì)沉積損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，動(dòng)脈中層蛻變，動(dòng)脈壁逐漸變厚、變硬，血管腔變狹窄，一旦阻塞，則由該動(dòng)脈負(fù)責(zé)供養(yǎng)的器官或組織將發(fā)生缺血甚至壞死[7]。血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而動(dòng)脈粥樣硬化又會(huì)進(jìn)一步加重內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成，顯著增加心腦血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠釋放出NO、ET、血栓素等眾多血管活性因子，NO是氧自由基的重要組成一員，其水平升高，ET-1水平降低時(shí)，能夠抑制炎性細(xì)胞聚集，改善血小板活性，有助于改善血管內(nèi)皮功能[9]。頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最易累及的位置，頸動(dòng)脈粥樣硬化的病情程度、斑塊的穩(wěn)定性及血流狀態(tài)直接關(guān)乎缺血性腦血管疾病的發(fā)生，因此盡早干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化是預(yù)防心腦血管意外發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前西醫(yī)臨床治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的措施存在藥物不良反應(yīng)較多、血管介入治療費(fèi)用昂貴、阻止病情進(jìn)展作用有限等不足。

頸動(dòng)脈粥樣硬化歸屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”“眩暈”“頭痛”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與患者飲食特點(diǎn)和體質(zhì)特征密切相關(guān)。本病大部分患者平素飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃功能受損，脾虛濕盛，運(yùn)化失司，津液轉(zhuǎn)化為痰濁，日久凝結(jié)成塊，壅阻脈絡(luò)，致使氣機(jī)失暢，血運(yùn)不行，內(nèi)生瘀血，痰瘀互結(jié)，不斷停聚、沉積于脈絡(luò)中，導(dǎo)致血管壁日益增厚，管腔變狹窄。根據(jù)上述病機(jī)，本研究采用化痰、通絡(luò)祛瘀之化痰通絡(luò)湯治療，方中天麻、半夏為君藥，天麻祛風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)止痙，可降血壓、降血脂、抗炎、抗眩暈[10]；半夏辛散溫通、燥濕化痰，具有祛痰、降脂等重要作用[11]；二藥均為治療風(fēng)痰眩暈的要藥。白術(shù)、茯苓、石菖蒲、陳皮為臣藥，白術(shù)補(bǔ)氣運(yùn)脾、燥濕和胃；茯苓益脾和胃、滲濕利水、寧心安神，具有調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)節(jié)水液代謝、抗炎、抗血小板等重要作用[12]；石菖蒲苦燥辛開(kāi)、豁痰化濕，能夠降血壓、抗血栓、保護(hù)血管內(nèi)皮功能，在維持血管穩(wěn)定狀態(tài)方面具有重要作用[13]；陳皮燥濕化痰，具有祛痰、抑制脂肪形成、解痙、抗炎、抗氧化等重要作用[14]；四藥合用，彰顯化痰祛濁之功。鉤藤、水蛭、僵蠶、川芎用作佐藥，鉤藤清熱平肝、息風(fēng)止痙，具有降壓、抗炎、抗血小板聚集、抗血栓、利尿、抗氧化等作用[15]；水蛭、僵蠶均屬蟲(chóng)類藥物，功善破血逐瘀、祛風(fēng)止痛、息風(fēng)止痙，且二藥均具有顯著的抗血栓、抗凝作用[16-17]；川芎辛散溫通，為血中之氣藥，有行氣止痛之功效，能夠發(fā)揮抗血小板凝聚、抗血栓形成及擴(kuò)張血管的作用[18]。甘草調(diào)和諸藥為使。全方集補(bǔ)氣運(yùn)脾、化痰祛濁、破血逐瘀、息風(fēng)止痙于一體，能夠促使痰濁去，脈絡(luò)通，眩暈止。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分及TG、TC、LDL-C、ET-1水平和頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積均明顯低于對(duì)照組，NO水平明顯高于對(duì)照組，斑塊數(shù)量明顯少于對(duì)照組，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。證實(shí)化痰通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化可顯著減輕患者癥狀，有效改善血管內(nèi)皮功能，有助于調(diào)節(jié)血脂水平，穩(wěn)定粥樣斑塊，抑制斑塊形成，且應(yīng)用安全，但本研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，長(zhǎng)期效果和中藥應(yīng)用時(shí)間等問(wèn)題有待探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。