王 晶,黃 梅

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院,遼寧 沈陽 110003;2. 徐州市銅山區(qū)銅山中醫(yī)院,江蘇 徐州 221116)

慢性心力衰竭簡稱慢性心衰，多為心血管疾病發(fā)展至后期誘發(fā)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變使得心臟射血能力下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，以乏力、全身困倦、肢體水腫以及肺淤血等為主要表現(xiàn)，現(xiàn)已成為全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，普通人群心衰發(fā)病率達2%～3%，70歲以上老年人群發(fā)病率則在10%～20%，其5年生存率僅為50%，因此尋找一種安全有效防治慢性心衰并能改善其預(yù)后的方法一直是臨床亟須解決的問題[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對慢性心衰的治療尚無突破性進展，而中醫(yī)藥的應(yīng)用則為治療提供了新的思考方向。中醫(yī)認為慢性心衰的主要病機為陰陽兩虛、痰濁瘀血阻滯，由此遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院近年來采用全真一氣湯加減治療陰陽兩虛型慢性心力衰竭，本研究觀察了該方劑治療慢性心衰的近期療效及對血漿B型鈉尿肽(BNP)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平的影響，以期明確該方的作用及可能機制，為臨床治療該病尋找更為有效的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①患者符合《臨床心臟病學》[3]中慢性心衰診斷標準，中醫(yī)辨證根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]符合陰陽兩虛型；②年齡45～85歲；③其他狀況良好，可耐受治療；④NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；⑤小學以上學歷，語言、認知功能、精神狀態(tài)正常，能積極配合治療；⑥無研究治療禁忌證；⑦知情同意研究，簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①肝、腎等臟器功能異常者；②由其他系統(tǒng)或器官異常所致心力衰竭者；③有精神疾病家族史者；④依從性差者；⑤不能讀寫，有溝通障礙者；⑥過敏體質(zhì)者。

1.3一般資料 選取遼寧中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科2018年7月—2019年11月收治的90例慢性心衰患者，隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組男25例，女20例；年齡43～83(62.5±6.1)歲；病程(2.9±0.3)年(4個月～5年)；原發(fā)?。汗谛牟?3例，擴張型心肌病12例，高血壓性心臟病10例。觀察組男26例，女19例；年齡44～81(60.6±5.8)歲；病程(3.0±0.5)年(3個月～5年)；原發(fā)病：冠心病25例，擴張型心肌病11例，高血壓性心臟病9例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括強心、利尿等抗心衰藥物的應(yīng)用，同時給予吸氧，保證低鹽低脂飲食，臥床休息，積極控制原發(fā)病，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用全真一氣湯加減治療。方藥組成：熟地30 g、麥冬15 g、白術(shù)15 g、牛膝10 g、五味子10 g、制附子10 g、人參10 g、丹參30 g。加減：水腫甚者加茯苓30 g、葶藶子6 g；氣虛甚者加黃芪30 g、升麻6 g、柴胡6 g、炙甘草10 g。上述藥材均統(tǒng)一采購、煎煮，每日1劑，常規(guī)煎煮后獲得混合藥汁200 mL，分早晚2次餐后溫服，2組患者均連續(xù)治療3周。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 通過24 h動態(tài)心電圖檢測并參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]對2組療效進行全面評估。臨床控制：癥狀、體征消失，心功能達到Ⅰ級，其他各項檢查恢復(fù)正常；顯效：癥狀、體征大部分消失，心功能恢復(fù)2級或以上但仍不能達到Ⅰ級；有效：癥狀、體征可見改善，心功能恢復(fù)1級，其他各項檢查也有一定程度改善；無效：癥狀、體征、心功能分級以及其他各項檢查均無明顯變化，甚至越發(fā)嚴重或死亡。(臨床控制+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%=愈顯率。

1.5.2血漿BNP、AngⅡ水平 抽取患者治療前后晨起空腹靜脈血3 mL，分別應(yīng)用熒光免疫法和酶聯(lián)免疫法檢測BNP、AngⅡ水平，試劑盒均由美國貝克曼庫爾特有限公司提供，完全按照說明書操作執(zhí)行。

1.5.3心功能指標 治療前后進行超聲心動圖檢測，記錄左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏量(SV)、左室舒張末徑(LVEDd)。

1.5.4結(jié)局指標 比較2組治療前后Lee氏心衰評分、中醫(yī)癥狀評分、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量(LiHFe)評分。Lee氏心衰評分包括呼吸困難、肺部啰音、水腫、肝臟腫大、頸靜脈充盈、胸片6項內(nèi)容，每個選項按照癥狀輕重分別計為0～4分，總分共計0～24分，得分越高表明心衰程度越重[6]。中醫(yī)癥狀評估內(nèi)容由筆者自行制定，包括心悸氣短、動則氣喘、畏寒肢冷、浮腫尿少4項，分別按照病情嚴重程度分別記為0分(無癥狀)、2分(癥狀輕或偶爾出現(xiàn))、4分(癥狀重而間斷出現(xiàn))、6分(癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn))，得分越高表明中醫(yī)癥狀越明顯。LiHFe評分由21個調(diào)查項目組成，每個項目按照影響低到高分別計為0～5分，得分越高表明生活質(zhì)量越差[6]。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療愈顯率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療3周后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后BNP、AngⅡ水平比較 治療前2組BNP、AngⅡ水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療3周后2組BNP、AngⅡ水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療前后血漿BNP、AngⅡ水平比較

2.32組治療前后心功能指標比較 治療前2組LVEF、SV、LVEDd比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組LVEF、SV均明顯升高(P均<0.05)，LVEDd明顯下降(P均<0.05)，觀察組各心功能指標升高或下降幅度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標比較

2.42組結(jié)局指標比較 治療前2組Lee氏心衰、中醫(yī)癥狀和LiHFe評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組各項評分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組陰陽兩虛型慢性心力衰竭患者治療前后Lee氏心衰、中醫(yī)癥狀和LiHFe評分比較分)

3 討 論

慢性心衰病理變化復(fù)雜，治療難度較大。在我國慢性心衰發(fā)病率女性略高于男性，發(fā)病原因主要包括心肌炎、心肌代謝障礙等原發(fā)性心肌損害；心臟長期處于壓力負荷過重或是容量負荷過重狀態(tài)[7]。BNP水平的變化可敏感反映心衰程度，這與BNP能通過興奮神經(jīng)系統(tǒng)以及抑制垂體加壓素與內(nèi)皮激素釋放這一作用有效抑制心室重構(gòu)，從而保護心臟有關(guān)，其敏感性高，是臨床評估慢性心衰程度極為常用的指標[8-9]。AngⅡ在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的穩(wěn)定調(diào)控中占據(jù)重要地位，在心室重構(gòu)過程中也發(fā)揮著不可替代的作用，其對心肌細胞有毒性作用，可促進心肌細胞凋亡；AngⅡ還會刺激血管使其強烈收縮，機體內(nèi)AngⅡ長期處于較高狀態(tài)，會加重心臟前負荷，促進心衰進展[10-11]。由此可見，有效抑制BNP、AngⅡ釋放也是改善心功能的一種重要機制。

臨床對于慢性心衰的治療理念在不斷變化，已從短期的藥理學/血流動力學措施逐漸向具有長期效應(yīng)的修復(fù)性策略轉(zhuǎn)變，以改變衰竭心臟生物學性質(zhì)，其治療方法多是應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類藥物控制心衰，試圖逆轉(zhuǎn)心室重塑，但治療效果有限，且長期用藥所致不良反應(yīng)一直是不能避免的問題，因慢性心衰所致病死率仍在不斷增長，5年生存率也不能達到既定目標，遠期療效不明確。隨著中醫(yī)藥在臨床的推廣應(yīng)用，眾多醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)“整體治療，辨證論治”理念，研究探討慢性心衰的治療。

中醫(yī)學文獻中并無慢性心衰這一病名記載，但根據(jù)癥狀表現(xiàn)可將其歸于“心痹”“心脹”范疇，認為其發(fā)生是內(nèi)外因素共同作用所致。外因主要是外邪侵襲，內(nèi)因則以情志失調(diào)、飲食失宜、臟腑虛損以及年老體虛等為主，屬本虛標實證，病理基礎(chǔ)為心氣虛和心陽虧虛，痰濁血瘀為標，隨著病情發(fā)展，陽虛及陰致使陰陽兩虛發(fā)生，這也是慢性心衰極為常見的基本證型，臨床治療以養(yǎng)陰、補氣為主[12-13]。全真一氣湯是臨床治療陰陽兩虛型慢性心衰常用方劑，方中熟地黃歸肝腎經(jīng)，具有補血滋陰、補腎益氣、益精填髓功效，其主要活性成分能改善心肌血流，且具有雙向調(diào)節(jié)血壓作用[14]；制附子歸心腎脾經(jīng)，主要發(fā)揮回陽救逆、助陽補火及散寒止痛作用，其有效成分能夠改善機體微循環(huán)，提升血流速度，從而增加血流量，同時還能對RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，改善心室重構(gòu)[15]；人參大補元氣，能夠補脾益肺，生津安神，其所含人參皂苷等成分可增強心肌收縮力，降低心率以及心肌耗氧量，增加冠脈血流量，改善心律失常，抑制心室重構(gòu)[16]；五味子有澀精止瀉、斂肺滋腎、寧心安神功效，其所含木質(zhì)素以及多糖成分能對抗氧自由基并保護損傷的心肌線粒體，抑制氧化損傷的上皮細胞凋亡， 抗脂質(zhì)過氧化[17]；白術(shù)健脾補氣、燥濕利水，其水煎劑能通過抑制腎小球重吸收對機體發(fā)揮持久利尿作用[18]；牛膝活血通經(jīng)、利水通淋、補養(yǎng)肝腎，牛膝總皂苷可對抗血管異常收縮，舒張血管平滑肌，牛膝多糖則能增強機體免疫功能，另一種有效成分阿魏酸能清除氧自由基，穩(wěn)定氧化/抗氧化平衡[19]；麥冬可養(yǎng)胃潤肺、清心除煩，其有效成分麥門冬總皂苷等具有抗心肌缺血作用[20]。全真一氣湯陰陽俱全，補中有瀉，幾種藥物配伍應(yīng)用共同發(fā)揮疏經(jīng)通脈、養(yǎng)陰益氣、溫胃補脾、交通心腎功效，從而有效改善機體微循環(huán)及心功能，促進心肌代謝并增強心肌收縮力。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組治療愈顯率及LVEF、SV明顯高于對照組，BNP、AngⅡ水平及LVEDd、Lee氏心衰評分、中醫(yī)癥狀評分和LiHFe評分均明顯低于對照組，說明常規(guī)治療陰陽兩虛型慢性心衰的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予全真一氣湯加減治療無論是在改善中醫(yī)癥狀還是在改善心功能指標方面均較單一西醫(yī)治療效果更為顯著，且能提高患者生活質(zhì)量，抑制心室重構(gòu)，不失為一種有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。