胡方舟，趙瑞芳，陳會娟，陳金京

抗逆力反映了人們面臨逆境、創(chuàng)傷、悲劇及生活重壓下的良好適應(yīng)過程[1]，抗逆力越好，個體的適應(yīng)能力越強。研究認(rèn)為，抗逆力可以有效降低生活中不良事件的消極影響，有益于心理健康[2]。隨著年齡的增加，老年人的各項機體功能逐漸下降，容易出現(xiàn)多種健康問題，多病共存現(xiàn)象不可忽視[3]。多種病痛的折磨、經(jīng)濟壓力、家庭照顧負(fù)擔(dān)等易導(dǎo)致病人產(chǎn)生較大的心理壓力和過多的負(fù)性情緒。研究認(rèn)為，多病共存對病人心理有較大影響，多數(shù)病人存在焦慮、抑郁癥狀[4]。焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重影響病人睡眠質(zhì)量，研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁伴有失眠癥狀者高達90%[5]，且長期睡眠不足，也會增加焦慮、抑郁等疾病的發(fā)生風(fēng)險，二者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。此外，睡眠障礙還與多種慢性病、心腦血管意外等的發(fā)生密切相關(guān)[6-8]，嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量[9]?？鼓媪箲]、抑郁等不良情緒具有正向作用，能夠改善病人不良情緒，而不良情緒對睡眠具有消極作用[10]，因此我們假設(shè)抗逆力能夠影響病人的睡眠質(zhì)量，從而影響生命質(zhì)量。本研究擬探討睡眠質(zhì)量對多病共存病人生命質(zhì)量的影響，并分析抗逆力在睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量間的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究將同一慢性病診斷超過3次的病人界定為“患有某種慢性病”，將患有2種及以上慢性病的病人定義為多病共存[11]。以2020年6月—2021年6月在我科住院的186例多病共存病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10和世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)慢性病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為多病共存病人；②診斷時間持續(xù)≥1年；③意識清楚，無智力障礙；④知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性及慢性并發(fā)癥需緊急治療者；②處于疾病應(yīng)激狀態(tài)；③不愿參加研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 ①人口學(xué)信息：性別、年齡、家庭結(jié)構(gòu)、家族史、家庭年收入、醫(yī)療保險類型等；②疾病相關(guān)特征：起病年齡、病程、合并慢性病種類等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburg Sleep Quality Index Scale,PSQI) 該量表由美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心的睡眠專家Buysse等[12]研究者共同研發(fā)而成，主要用于測試評定被試者最近1個月的睡眠質(zhì)量。該量表由19個自評條目和5個他評條目共同組成，其中參與計分的18個自評條目可組成7個因子，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙等，每個因子按0～3分等級計分，沒有困難計0分，輕度困難計1分，中度困難計2分，重度困難計3分，累積各因子得分則為PSQI的總分，即總體睡眠質(zhì)量得分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI量表具有較好的信效度，是臨床常用的、簡單有效的睡眠質(zhì)量評估量表[13-14]。

1.2.3 歐洲生命質(zhì)量-五維視覺類比量表(Euro Qol-5DVisual Analogue Scal,EQ-5DVAS) 該量表來源于歐洲生命質(zhì)量五維量表(Euro Qol-5D,EQ-5D)，EQ-5D的建模方法主要有3種，即視覺標(biāo)尺法(VAS)、時間權(quán)衡法(TTO)和標(biāo)準(zhǔn)賭博法(SG)，3種生命質(zhì)量測量的方法可以得出較為一致的結(jié)果，本研究選用簡單、易行且較為敏感的VAS法[15]。EQ-5DVAS量表得分為定距變量，通過一個長約20 cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分，代表“心中最好的健康狀況”，底端為0分，代表“心中最差的健康狀況”，受訪者自評，其調(diào)查結(jié)果可以直接用于描述生命質(zhì)量，具有較好的信效度。

1.2.4 抗逆力量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[16]該量表反映個體適應(yīng)逆境的積極心理品質(zhì)。量表包括25個條目，采用Likert 5級評分，從很不符合到很符合分別計0～4分，總分100分，分值越高表示抗逆力水平越高。本研究采取了三維度分法[17]即堅韌、自強和樂觀。堅韌維度：是面對挑戰(zhàn)時鎮(zhèn)定自若、堅定不移、反應(yīng)敏捷、有控制感，包含的條目有條目11～條目23；自強維度：經(jīng)歷挫折后不僅能夠復(fù)原，還能獲得發(fā)展和成長，包含的條目有條目1、條目5、條目7～條目10、條目24、條目25；樂觀維度：對克服逆境有信心，從積極的角度看待事情，包含的條目有條目2、條目3、條目4、條目6。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，具有較好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 186例多病共存病人中男105例，女81例；年齡32～98歲，年齡≤50歲24例，51～69歲97例，≥70歲65例；文化程度：中學(xué)及以下32例，高中或中專65例，專科50例，本科及以上39例；病程1～5年39例，6～10年48例，>10年99例；合并慢性病種類：2種的有67例，≥3種的有119例。

2.2 多病共存病人睡眠質(zhì)量、抗逆力和生命質(zhì)量得分情況 多病共存病人PSQI得分為(12.85±6.37)分，EQ-5DVAS得分為(63.86±16.51)分，CD-RISC得分為(56.66±15.76)分。睡眠質(zhì)量的7個因子中得分最高的是睡眠障礙，為(1.25±0.58)分，其次是催眠藥物使用，為(1.22±0.31)分。詳見表1。

表1 多病共存病人睡眠質(zhì)量、抗逆力和生命質(zhì)量得分情況 單位：分

2.3 多病共存病人睡眠質(zhì)量、抗逆力和生命質(zhì)量相關(guān)性分析 多病共存病人睡眠質(zhì)量指數(shù)與生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.247,P<0.01)、生命質(zhì)量與抗逆力呈正相關(guān)(r=0.261,P<0.01)、抗逆力與睡眠質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358,P<0.01)。見表2。

表2 多病共存病人睡眠質(zhì)量、抗逆力和生命質(zhì)量相關(guān)性分析(r值)

2.4 抗逆力在多病共存病人睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析 以睡眠質(zhì)量為自變量、生命質(zhì)量為因變量、以抗逆力為中介效應(yīng)建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用偏差校正百分位Bootstrap法進行中介效應(yīng)檢驗。結(jié)果顯示，多病共存病人睡眠質(zhì)量指數(shù)和抗逆力對生命質(zhì)量具有直接效應(yīng)(其值分別為-0.342、0.433)，睡眠質(zhì)量指數(shù)通過抗逆力對生命質(zhì)量的間接效應(yīng)為-0.183。在95%的置信區(qū)間下，抗逆力中介效應(yīng)檢驗結(jié)果不包含0[-0.543，-0.341]，具有統(tǒng)計學(xué)意義。在控制了抗逆力這個中介變量之后，自變量睡眠質(zhì)量對因變量生命質(zhì)量的影響顯著，95%的置信區(qū)間[-0.325，-0.127]不包含0，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

圖1 抗逆力在睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 多病共存病人睡眠質(zhì)量有待提高 本研究結(jié)果顯示，多病共存病人PSQI得分為(12.85±6.37)分，睡眠質(zhì)量處于較低水平，低于以往研究結(jié)果[18]?？赡芘c本次研究對象患病種類較多、病情較重有關(guān)。在睡眠質(zhì)量的7個因子中，得分最高的是睡眠障礙，其次是催眠藥物使用。說明大部分多病共存病人存在睡眠障礙，且需要依靠藥物幫助睡眠。研究認(rèn)為，我國睡眠障礙的就診率呈逐年上升趨勢，且多合并軀體疾病[19]。此外，睡眠障礙會引發(fā)焦慮、抑郁及各種身心疾病[20-21]，我們應(yīng)該采取措施改善多病共存病人的睡眠狀況。研究認(rèn)為，睡眠質(zhì)量與環(huán)境、心理、疾病和醫(yī)源性因素有關(guān)，主張通過營造良好睡眠環(huán)境、睡前放松訓(xùn)練及睡前給藥等措施，改善失眠[22]。陳海燕等[23]認(rèn)為虛擬認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合耳穴壓豆可有效改善病人睡眠障礙情況，緩解焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。研究顯示，臨床使用安眠藥主要以安定類為主，大多數(shù)病人在服用安眠藥前未進行睡眠質(zhì)量評估等，安眠藥服用存在安全隱患[24]。因此，臨床上對于病人存在的睡眠障礙問題應(yīng)區(qū)別對待，預(yù)防催眠藥物濫用，保證用藥安全。尤其對多病共存病人，多重用藥問題突出，更應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，減少不良反應(yīng)[25]。護理人員應(yīng)加強對睡眠障礙及相關(guān)藥物知識的學(xué)習(xí)，充分利用現(xiàn)有睡眠評估量表，對病人進行評測和健康宣教，幫助病人改善睡眠質(zhì)量。

3.2 抗逆力、睡眠質(zhì)量與生命質(zhì)量三者間關(guān)系分析 本研究顯示，多病共存病人睡眠質(zhì)量指數(shù)與生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，與以往研究結(jié)果類似[5]。生命質(zhì)量與抗逆力呈正相關(guān)，抗逆力與睡眠質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。同時，多病共存病人的抗逆力水平較低，可能與本次研究的病人年齡較大，病情種類多且較為復(fù)雜有關(guān)?？鼓媪λ皆礁?，心理承受能力越強，越能夠積極面對困境。研究認(rèn)為，積極的應(yīng)對策略能夠提高病人生命質(zhì)量，良好的心理彈性能夠通過調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，改善病人的睡眠質(zhì)量[26-27]。多病共存病人應(yīng)積極提升自身抗逆力水平，增強心理韌性，增加自身面對疾病時的信心和勇氣，促進疾病的康復(fù)。研究認(rèn)為，基于聚焦解決模式下的Teach-back式健康教育能夠增強病人心理彈性水平，提升生命質(zhì)量[28]。多病共存病人承受著疾病帶來的身心痛苦，長期治療帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和“拖累親人”的心理負(fù)擔(dān)等，心理活動極為復(fù)雜。作為醫(yī)護人員，應(yīng)積極探索多種健康教育及干預(yù)模式，必要時可通過尋求病人家庭、朋友支持等多種途徑對其抗逆力水平進行提升，幫助病人調(diào)整心態(tài)，積極應(yīng)對，減輕痛苦，最終提高生活質(zhì)量。

3.3 抗逆力在睡眠質(zhì)量和生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析 本次研究顯示，多病共存病人睡眠質(zhì)量能直接影響生命質(zhì)量，抗逆力可作為中介間接影響生命質(zhì)量，期間存在直接和間接效應(yīng)，抗逆力在改善多病共存病人生命質(zhì)量中起積極作用?？赡芘c抗逆力能夠改善病人不良心理狀態(tài)，對抗心理應(yīng)激，從而提高睡眠質(zhì)量，進而影響生命質(zhì)量有關(guān)。抗逆力作為一種積極的影響因子，能夠幫助病人盡快適應(yīng)周遭處境的變化，并積極應(yīng)對。提示臨床醫(yī)護工作者應(yīng)重視對多病共存病人的睡眠質(zhì)量和抗逆力的提升，幫助病人緩解和消除不良情緒，改善睡眠質(zhì)量，最終改善生命質(zhì)量。當(dāng)前，對多病共存病人睡眠質(zhì)量及抗逆力的研究較少，在今后應(yīng)加大對多病共存病人睡眠質(zhì)量影響因素和抗逆力提升的相關(guān)研究，以便針對影響因素進行有目的的干預(yù)。

3.4 不足 本研究尚有一些不足，如只選取了1所三級甲等醫(yī)院的多病共存病人進行調(diào)查，相對社區(qū)就診的病人來說病情較重，可能是導(dǎo)致睡眠質(zhì)量和抗逆力明顯偏低的原因，不足以代表多病共存病人的整體水平。在今后會擴大研究范圍，對多病共存病人的睡眠質(zhì)量、抗逆力和生命質(zhì)量作進一步深入探討。