周海云，毛林丹

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350025

肝癌指來源于肝細(xì)胞和肝膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，屬于一種發(fā)生率較高的惡性腫瘤，而相關(guān)研究顯示腫瘤與糖尿病之間存在一定的聯(lián)系，屬于誘發(fā)肝癌的危險因素，患有糖尿病的人群其肝癌的發(fā)生率是未患病患者的1~3 倍[1]。 因此在肝癌的治療過程中不僅需要配合相應(yīng)的化療等措施對癌細(xì)胞進行控制，還需要對血糖進行綜合控制，維持機體各項血糖指標(biāo)的穩(wěn)定性，實現(xiàn)對腫瘤更好的控制。 ERAS（快速康復(fù)）理念屬于一種新型的康復(fù)理念，將外科、麻醉以及護理學(xué)科進行整合，從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)對各種護理措施進行優(yōu)化，最大限度的減少手術(shù)對患者造成的生理和應(yīng)激反應(yīng)，以促進疾病的康復(fù)。 但是對于肝癌合并糖尿病患者，單純使用ERAS 理念無法滿足護理需求，特別是化療患者，因藥物的使用而出現(xiàn)各項指標(biāo)的失衡，血糖穩(wěn)定性也會受到一定影響，導(dǎo)致血糖和營養(yǎng)情況不理想。 因此加入運動—營養(yǎng)管理，可以通過合理的運動和飲食指導(dǎo)，維持血糖的穩(wěn)定，保持機體營養(yǎng)，為后續(xù)的治療提供更好的條件，對腫瘤進行更好的控制[2]。 選取該院2017 年1月—2020 年3 月收治的70 例肝癌合并糖尿病患者作為研究對象，研究ERAS 理念下運動—營養(yǎng)管理對FBG、術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的70 例肝癌合并糖尿病患者作為研究對象，患者均接受手術(shù)治療，將病案號為單數(shù)的35例患者納入對照組，雙號的35 例患者納入觀察組。對照組男 22 例，女 13 例；年齡 36~64 歲，平均年齡（50.15±3.43）歲。 觀察組男 23 例，女 12 例；年齡 35~64 歲，平均年齡（50.32±3.46）歲。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與研究，簽署研究同意書；該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；實施肝穿刺病理檢驗，確診為原發(fā)性肝癌[3]；符合手術(shù)指征，可實施手術(shù)治療；經(jīng)過血糖檢查確診為糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝癌轉(zhuǎn)移、血管侵犯，無法實施手術(shù)者；嚴(yán)重意識障礙者[4]；血液疾??；糖尿病足者[3]；無完整臨床就診資料者。

1.2 方法

對照組患者手術(shù)期間配合常規(guī)護理，在手術(shù)之前告知手術(shù)方案、疾病治療特征以及治療注意事項，并協(xié)助患者做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作。 術(shù)中配合手術(shù)各項操作的實施。術(shù)后則進行生命體征、意識、切口敷料、引流液等觀察記錄，同時注意控制血糖和進行營養(yǎng)支持。在術(shù)前1 d 進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后的2~3 d 進行50%的腸內(nèi)營養(yǎng)+50%腸外營養(yǎng)，術(shù)后的4~5 d 進70%的腸內(nèi)營養(yǎng)+30%腸外營養(yǎng)，術(shù)后6~7 d 逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。 術(shù)后控制可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時促進康復(fù)。

觀察組則在手術(shù)治療期間配合ERAS 理念下運動—營養(yǎng)管理：①在患者入院初期、手術(shù)實施后1、3、7 d安排護理人員和營養(yǎng)師對營養(yǎng)風(fēng)險進行綜合評估，及時將評估結(jié)果反饋給主治醫(yī)生，結(jié)合營養(yǎng)反饋的結(jié)果計算每日的營養(yǎng)需求量，制定最終的營養(yǎng)計劃。 飲食中避免含糖量高食物的攝入， 平時飲食， 應(yīng)盡量以清淡為主，可以適當(dāng)多吃一些高蛋白食物，有利于身體的康復(fù)，考慮到疾病恢復(fù)的需要， 多選擇高蛋白食物可抑制癌細(xì)胞生長。②對患者進行血糖干預(yù)，術(shù)前術(shù)后注意使用胰島素調(diào)整血糖，避免高血糖影響愈合、增加感染風(fēng)險，術(shù)后由于需要長時間休息恢復(fù)，對于血糖控制不佳、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，于術(shù)前3 d 改為胰島素治療。禁食階段持續(xù)靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量≥150 g，術(shù)后常規(guī)每3~4 小時監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在8~10 mmol/L，同時需密切監(jiān)測肝、腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。 待患者恢復(fù)進食后，可將胰島素改為皮下注射， 以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2 分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量。同時及早開展康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后當(dāng)天如患者已經(jīng)蘇醒則進行被動的踝泵訓(xùn)練，15 min/次，30~60 次。 在術(shù)后的 1~3 d 重新開始進行呼吸訓(xùn)練， 但是訓(xùn)練之前注意將床頭調(diào)整至90°，并使用坐位進行踝泵訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練和屈膝抬臀訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)肢體功能。 在手術(shù)之后的第4 天可協(xié)助患者下床活動，進行行走訓(xùn)練，行走長度為50 m，行走時間為1 h，后逐漸增加行走時間，至可自主行走。③在患者出院時結(jié)合具體恢復(fù)情況制定營養(yǎng)方案。 方案的制定需要以患者代謝、能量和營養(yǎng)需求作為依據(jù)，確定每日需要攝入的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，使用交換份法，參考食物的交換份表，合理對膳食進行安排。飲食的管理需要遵循平衡膳食的原則，其中全谷類為主，采用少油烹飪的方式，提供高蛋白、高熱量以及高維素的食物，保持穩(wěn)定的碳水化合物攝入規(guī)律。 ④在患者出院前制定出院后的康復(fù)指導(dǎo)方案，患者因為手術(shù)的實施，應(yīng)該以低強度運動為主，先由飯后散步開始，消耗血糖和血脂，可在飯后散步40~60 min，隨著機體恢復(fù)，逐漸將運動強度加大，注意對運動方法的控制，如果進行高強度的訓(xùn)練則需要在餐前進行，如進行中低強度訓(xùn)練則安排在術(shù)后的1.5 h，在運動訓(xùn)練期間需要進行熱身運動，升高血糖，之后安排中低強度的有氧運動，對運動中的血糖進行穩(wěn)定，進而實現(xiàn)血糖更加理想的控制。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組術(shù)后恢復(fù)效果，包括排氣時間、下床時間、住院時間。

②對比兩組血糖控制情況，使用血糖儀對患者術(shù)后空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（PBG）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）指標(biāo)進行對比。

③對比兩組營養(yǎng)情況：通過全自動生化分析儀對血清白蛋白（ALB）、每日攝入蛋白量（DPI）、蛋白分解率（nPCR）指標(biāo)進行對比。

④對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，對術(shù)后出現(xiàn)出血、膽瘺、感染的患者進行統(tǒng)計， 計算每組發(fā)生率=（出血＋膽瘺＋感染）例數(shù)/組間例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)效果對比

觀察組排氣時間、下床時間、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果對比（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果對比（）

組別 排氣時間（h） 下床時間（d） 住院時間（d）對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值62.23±5.32 43.21±3.16 18.185<0.001 3.45±1.23 2.11±1.12 4.766<0.001 17.98±3.21 13.24±2.14 7.269<0.001

2.2 兩組血糖控制效果對比

干預(yù)前兩組血糖指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組 FBG、PBG 以及 HbA1c 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血糖控制效果對比（）

表2 兩組患者血糖控制效果對比（）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后8.34±1.76 8.42±1.72 0.192 0.848 7.12±1.34 6.23±1.14 2.993 0.004 13.44±3.12 13.46±3.09 0.027 0.979 11.36±2.87 9.32±1.45 3.753<0.001 HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后9.24±2.14 9.26±2.16 0.039 0.969 7.12±1.33 6.12±1.10 3.428 0.001

2.3 兩組營養(yǎng)情況對比

干預(yù)前兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組 ALB、DPI、nPCR 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者營養(yǎng)情況對比（）

表3 兩組患者營養(yǎng)情況對比（）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值A(chǔ)LB（g/L）nPCR[g/（kg·d）]DPI[g/（kg·d）]干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后25.76±2.54 25.81±2.48 0.083 0.934 34.14±3.21 38.21±3.28 5.247<0.001 0.78±0.07 0.79±0.05 0.688 0.949 1.21±0.12 1.39±0.18 4.922<0.001 0.92±0.21 0.94±0.19 0.418 0.677 1.04±0.33 1.34±0.29 4.040<0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%顯著低于對照組 22.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

肝癌一般在慢性肝臟疾病和肝硬化的基礎(chǔ)上，對肝臟造成持續(xù)性損傷，最終引發(fā)腫瘤。 對于肝癌首選手術(shù)治療方案，但是對該病進行深入研究可以發(fā)現(xiàn)，肝癌的出現(xiàn)與糖尿病之間存在一定的聯(lián)系，而肝癌合并糖尿病患者自身的血糖波動較大，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致蛋白合成的減少，術(shù)后運動的減少則導(dǎo)致食欲減退，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良，因此需要配合更加科學(xué)的護理措施，通過護理措施的實施保證患者的術(shù)后康復(fù)[5]。 ERAS 理念對管理進行優(yōu)化，將主治醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、主管護士、康復(fù)醫(yī)生、營養(yǎng)師等均納入護理中，協(xié)助整個護理的操作。ERAS 理念下運動—營養(yǎng)管理則是將康復(fù)護理理念和運動—營養(yǎng)管理結(jié)合，自疾病恢復(fù)的過程中注意對基礎(chǔ)疾病的管理，綜合全面地對疾病進行干預(yù)，對于患者術(shù)后的恢復(fù)以及血糖的控制均起到積極作用[6-8]。

該文數(shù)據(jù)可見，對兩組術(shù)后恢復(fù)效果對比，觀察組排氣時間、下床時間、住院時間少于對照組（P＜0.05）。 對兩組血糖指標(biāo)進行對比，干預(yù)前指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組 FBG、PBG 以及HbA1c 均低于對照組（P＜0.05）。 對兩組營養(yǎng)情況進行對比，干預(yù)前指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組 ALB、DPI、nPCR 高于對照組（P＜0.05）。 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.71%顯著低于對照組22.86%（P＜0.05）。分析原因：ERAS 理念下運動—營養(yǎng)管理以護理人員作為指導(dǎo)，營養(yǎng)師和主治醫(yī)生合作，結(jié)合患者機體本身情況以及制定營養(yǎng)和運動計劃，營養(yǎng)計劃結(jié)合手術(shù)的實施，以患者的實際需要選擇適宜的食物，對患者的血糖進行更加科學(xué)的控制[9-11]。 同時在手術(shù)前后給予胰島素的干預(yù)，要求在嚴(yán)格控制血糖的同時， 還需要進行完整的術(shù)前評估、充足的營養(yǎng)支持以及嚴(yán)密的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，并且在整個手術(shù)期間注意對血糖的監(jiān)控，防止血糖出現(xiàn)較大的波動，維持血糖穩(wěn)定狀態(tài)，使空腹血糖和餐后2 h 血糖等控制更加理想，避免因為血糖變化而導(dǎo)致恢復(fù)不當(dāng)?shù)膯栴}[12-14]；ERAS 理念下運動—營養(yǎng)管理為患者提供早期運動的各項指導(dǎo)，在患者麻醉蘇醒之后立即開展進行床上運動，通過肢體等運動可以促進機體各項功能的恢復(fù)，促進機體各項功能的復(fù)蘇[15-16]，其中呼吸訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練以及床上活動的開展可以充分調(diào)動機體組織器官的保護機制，及時恢復(fù)肌肉功能，促進飲食和消化的恢復(fù)，使胃腸功能更快恢復(fù)，因此患者手術(shù)之后的排氣時間和下床時間指標(biāo)均更加理想。陳桂香等[10]在其研究中指出，觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），與該文的研究結(jié)果一致，可見快速康復(fù)理念更加有利于疾病的恢復(fù)，同時可以減少長時間臥床等導(dǎo)致的并發(fā)癥，對并發(fā)癥發(fā)生率進行控制；而在出院前結(jié)合患者的恢復(fù)情況制定相應(yīng)的營養(yǎng)和運動計劃， 飲食需要考慮到對患者血糖的控制，營養(yǎng)需要控制脂肪和糖類的攝入，結(jié)合機體的消耗確定每日攝入的熱量、脂肪和碳水，均衡營養(yǎng)，同時還要考慮肝癌本身的恢復(fù)，保持的高蛋白、高維生素飲食，促進術(shù)后康復(fù)[17-18]。 而運動方案的制定則需采用循序漸進的方式，注意運動強度和血糖之間的關(guān)系，將高強度的運動放在餐前，中低強度運動放于餐后，通過高強度運動對耐糖量進行改善，減低胰島素抵抗，而中低強度運動則增加機體自身抵御疾病的能力，對血糖進行更好的控制[19-20]。

綜上所述，ERAS 理念下運動—營養(yǎng)管理在肝癌合并糖尿病術(shù)后開展可以有效縮短術(shù)后的恢復(fù)時間，更好地對血糖進行控制，維持機體各項營養(yǎng)指標(biāo)的均衡，控制術(shù)后各項并發(fā)癥的出現(xiàn)，以實現(xiàn)疾病更加科學(xué)的治療和恢復(fù)。