蔡萍，陳美珠

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，福建廈門 361000

2 型糖尿病多發(fā)生于中老年人，其骨質(zhì)疏松癥的概率較高，進(jìn)而提升髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險，一旦合并產(chǎn)生后可加重病情，并影響日常生活能力[1]。 目前臨床針對髖部骨折患者多選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，雖然能夠重建其髖部力學(xué)結(jié)構(gòu)，同時解除肢體活動受限情況，但術(shù)后可能引發(fā)較多并發(fā)癥，尤其是合并2 型糖尿病患者而言，不僅病情更為嚴(yán)重，同時可能提升手術(shù)的困難程度[2-3]。 隨后臨床經(jīng)研究分析，圍術(shù)期護(hù)理的效果較好，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時緩解疼痛[4]。 但傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理并無針對性，若能夠在此基礎(chǔ)上加用損害控制評估，并依據(jù)測評結(jié)果提供針對性護(hù)理干預(yù)，可有效提升患者的耐受性，最大可能規(guī)避相關(guān)損害，為術(shù)后快速康復(fù)提供保障[5-6]。 該研究選擇該院2019 年4 月—2020年5 月收治的70 例髖部骨折合并2 型糖尿病患者，探究損害控制評估運用于髖部骨折合并2 型糖尿病患者圍術(shù)期護(hù)理中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的70 例髖部骨折合并2 型糖尿病患者，依據(jù)抽簽法分成兩組，各35 例。 研究組男19 例，女 16 例；年齡 45~73 歲，平均年齡（60.34±1.22）歲；股骨頸骨折22 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折13 例；初中至以下8例，高中 14 例，大專至以上 13 例。 對照組男 18 例，女17 例；年齡 44~73 歲，平均年齡（60.87±1.15）歲；股骨頸骨折20 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折15 例；初中至以下9 例，高中14 例，大專至以上12 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床糖尿病學(xué)》[7]《老年髖部骨折診療專家共識》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)等檢查確診；患者病歷資料完整；患者與家屬簽訂知情書，且該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎疾病、甲狀腺病變、精神類疾病、1 型糖尿病、全身多發(fā)性骨折、嚴(yán)重心腦血管疾病者；研究前2 周服用影響骨代謝藥物者；聽力受損或者交流障礙者。

1.2 方法

研究組在圍術(shù)期護(hù)理中使用損害控制評估。①選擇視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評價，依據(jù)評分結(jié)果實施針對性護(hù)理。 針對疼痛程度較輕者，提供非藥物治療，協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，指導(dǎo)患者觀看電視、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力以減輕患者疼痛，必要時可選擇冰袋冷敷，同時依據(jù)骨折類型實施皮牽引，并集中安排各項檢查，避免多次搬動患者。 而疼痛程度較高者，可選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行控制。 ②手術(shù)前利用血糖檢測儀密切關(guān)注血糖變化，并積極控制其水平，了解患者喜好，制定針對性飲食方案，對其每日攝入的總熱量進(jìn)行控制，囑咐患者不可食用高糖及辛辣刺激性食物， 同時保證營養(yǎng)均衡。 ③選擇評估工具對患者手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行測評，將測得的結(jié)果如實告知患者與家屬，獲得同意后制訂手術(shù)計劃，并要求患者與家屬主動積極配合。 ④加強(qiáng)對患者心肺功能的管理，指導(dǎo)患者通過牽引床進(jìn)行引體向上、吹氣球、縮唇呼吸訓(xùn)練等，并依據(jù)循序漸進(jìn)原則，逐漸增加運動量以及運動時間。 ⑤手術(shù)前加強(qiáng)對患者皮膚的管理與消毒， 并提供針對性預(yù)防抗生素。 手術(shù)期間要求醫(yī)師遵照無菌原則，保證術(shù)中操作精細(xì)。 手術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征與病情的變化，定時檢查切口周邊皮膚、敷料以及引流液情況，同時加強(qiáng)對血糖水平的控制。 ⑥術(shù)后由營養(yǎng)師對患者進(jìn)行評估，依據(jù)評估結(jié)果，并在考慮病情的基礎(chǔ)上制定飲食計劃，若患者食欲較差，可提供胃腸動力或者助消化類藥物進(jìn)行干預(yù)，同時鼓勵患者多飲水，多食用水果、蔬菜以及高維生素類食物。 ⑦依據(jù)患者病情恢復(fù)情況，鼓勵患者盡早下床活動，并指導(dǎo)肢體功能鍛煉方式，例如直腿抬高、踝泵運動、膝關(guān)節(jié)伸屈、臀肌收縮等，并囑咐患者應(yīng)勞逸結(jié)合，注意休息。

對照組提供常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，手術(shù)前對患者病情進(jìn)行評估，協(xié)助患者進(jìn)行各項檢查，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時可提供心理輔導(dǎo)。術(shù)后密切關(guān)注體征變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并定期檢查切口，口頭進(jìn)行健康教育等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后空腹血糖達(dá)標(biāo)、餐后2 h 血糖達(dá)標(biāo)、下床活動、住院時長，分別在干預(yù)前、干預(yù)后1 個月進(jìn)行抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、VAS、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）、依從性、日常生活能力（ADL）評分調(diào)查，同時觀察兩組并發(fā)癥（切口感染、下肢深靜脈血栓、壓力性損傷等）的發(fā)生率，護(hù)理結(jié)束時進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。

①SDS、SAS 評分[9]：對抑郁、焦慮程度進(jìn)行測評，滿分<50 分無抑郁，50~60 分輕度；61~70 分中度；>70 分重度。 ②VAS 評分[10]：對疼痛程度進(jìn)行測評，0 分無痛；0~3 分輕微，可忍受；4~6 分中度，尚可忍受；7~10 分重度，難以忍受。 ③Harris 評分[11]：對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測評，滿分 100 分，>90 分關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，80~90 分較好，70~79 分尚可，<70 分差。 ④ADL 評分[12]：對日常生活能力進(jìn)行測評，滿分100 分，＜20 分功能障礙嚴(yán)重，無法獨立生活；20~60 分中度功能障礙，可能需要他人幫助；＞60 分生活可自理。⑤滿意度：對護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度及操作能力進(jìn)行評價，滿分100 分，>80 分十分滿意；60~80 分較滿意；<60 分不滿意。 滿意度=十分滿意率+較滿意率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時長對比

研究組術(shù)后空腹血糖達(dá)標(biāo)、餐后2 h 血糖達(dá)標(biāo)、下床活動、住院時長均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時長對比[（），d]

組別 術(shù)后空腹血糖達(dá)標(biāo) 餐后2 h 血糖達(dá)標(biāo)研究組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值3.67±1.02 5.28±1.66 4.889 0.001 4.19±1.25 6.03±1.89 4.804 0.001下床活動5.10±1.67 6.88±1.93 4.126 0.001住院時長10.45±2.02 13.76±2.64 5.891 0.001

2.2 兩組相關(guān)評分對比

干預(yù)前兩組評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組SDS、SAS、VAS 評分低于對照組，但Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組相關(guān)評分對比[（），分]

表2 兩組相關(guān)評分對比[（），分]

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值SDS SAS VAS Harris干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后62.58±6.47 62.90±6.21 0.211 0.833 51.54±3.26 58.12±4.38 7.130 0.001 60.48±5.79 60.77±5.36 0.217 0.829 48.31±3.45 55.11±4.02 7.594 0.001 6.84±2.18 6.70±2.03 0.278 0.782 3.40±1.03 4.10±1.26 2.545 0.013 73.49±5.21 73.80±5.16 0.250 0.803 86.53±2.70 80.23±3.10 9.066 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率11.43%低于對照組31.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組依從性、ADL 評分對比

干預(yù)前兩組評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組依從性、ADL 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組依從性、ADL 評分對比[（），分]

表4 兩組依從性、ADL 評分對比[（），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值依從性 ADL 4.15±1.28 4.22±1.30 0.227 0.821 8.62±0.87 7.57±1.05 4.556 0.001干預(yù)前43.97±5.21 44.21±5.60 0.186 0.853干預(yù)后84.15±1.29 72.36±2.03 29.000 0.001

2.5 兩組滿意度對比

研究組滿意度94.29%高于對照組77.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組滿意度對比[n（%）]

3 討論

2 型糖尿病作為代謝性疾病，具有病程較長、病情遷延不愈等特點，加上患者長時間處于高血糖狀態(tài)，其機(jī)體代謝以及內(nèi)分泌紊亂，加上疾病多發(fā)生于中老年人，其骨量明顯降低，且骨脆性增加，對于鈣元素的吸收功能較差，極易并發(fā)骨質(zhì)疏松癥[13-14]。 相關(guān)數(shù)據(jù)，與正常骨密度者相比，骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)骨折的風(fēng)險更高[15]。一旦2 型糖尿病患者出現(xiàn)髖部骨折后，可引發(fā)疼痛、腫脹及活動受限等癥狀，加上基礎(chǔ)疾病的影響，導(dǎo)致病情嚴(yán)重。

目前臨床針對疾病多選擇手術(shù)方式， 但大部分患者對疾病與手術(shù)的認(rèn)知較差，且對手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮或者抑郁等情緒，直接影響手術(shù)結(jié)果，導(dǎo)致預(yù)后差[16]。 隨后臨床提出圍術(shù)期護(hù)理的效果較好，可有效穩(wěn)定患者負(fù)性情緒，同時降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。但實際工作中發(fā)現(xiàn)其效果并不理想，并未針對性考慮患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的損害。 對此臨床相關(guān)探究，認(rèn)為在圍術(shù)期實施損害控制評估，其主要針對機(jī)體臟器儲備功能較差的手術(shù)患者，因?qū)κ中g(shù)的耐受性較差，圍術(shù)期可能出現(xiàn)較多嚴(yán)重并發(fā)癥，為此進(jìn)行損害控制評估，從而制訂針對性、個體化的護(hù)理干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥、快速控制病情、消除負(fù)性情緒、術(shù)后快速恢復(fù)的目的[18-19]。該文研究結(jié)果中，研究組術(shù)后空腹血糖達(dá)標(biāo)、餐后2 h 血糖達(dá)標(biāo)、下床活動、住院時長均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。干預(yù)前兩組 SDS、SAS、VAS、Harris、依從性、ADL 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率11.43%低于對照組31.43%（P＜0.05），但滿意度94.29%高于對照組 77.14%（P＜0.05），提示研究組滿意度高，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)血糖快速穩(wěn)定，同時清除負(fù)性情緒，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能以及日常生活能力。以往損害控制多運用在嚴(yán)重且多發(fā)傷患者中，可有效降低不良事件的發(fā)生率，受到臨床廣泛認(rèn)可[20]。將損害控制評估運用至圍手期護(hù)理中，首先為患者進(jìn)行疼痛評估，依據(jù)疼痛程度選擇合適的鎮(zhèn)痛方式，可有效促進(jìn)疼痛消失，并為后續(xù)功能康復(fù)鍛煉提供前提。 同時密切關(guān)注患者血糖水平，術(shù)前積極控制基礎(chǔ)疾病，最大程度規(guī)避基礎(chǔ)疾病對術(shù)術(shù)結(jié)果造成影響，為手術(shù)順利開展提供保障[21]。手術(shù)前選擇評估工具對患者手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)后的并發(fā)癥情況進(jìn)行測評，盡早制定相關(guān)干預(yù)，從而降低或者避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)[22]。 術(shù)后邀請營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)程度進(jìn)行評價，依據(jù)結(jié)果制定個體化飲食方案，保證患者每日營養(yǎng)攝入均衡，同時增強(qiáng)體質(zhì)[23]。 最后依據(jù)患者恢復(fù)情況，制定針對性運動計劃，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)能力快速恢復(fù)，為預(yù)后提供保障。

綜上所述，損害控制評估在圍術(shù)期護(hù)理中效果更為明顯，有效清除負(fù)性情緒，快速降低疼痛，穩(wěn)定血糖水平，縮短住院時長，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)能力恢復(fù)，提升患者依從性以及滿意度，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，增強(qiáng)日常生活能力。