焦瑒瑒，蔣莎義，黃燦，楊靜薇，廖雪蓮

上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科，上海200062

橫紋肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma，RMS）是一種高度惡性腫瘤，起源于多能間充質(zhì)細(xì)胞，是兒童最常見的軟組織肉瘤類型，約占兒童所有軟組織肉瘤的50%～60%［1-4］，占兒童所有惡性腫瘤的3%～5%［5-6］。RMS可發(fā)生于任何部位［1-3］，其中泌尿生殖道是最常見的部位，且盆腔、膀胱、前列腺、會陰部及肛周等部位的RMS預(yù)后不良［7］，疾病早期不易發(fā)現(xiàn)，且手術(shù)可能會造成主要器官損害。2015年1月—2019年12月，上海市兒童醫(yī)院收治盆腔及泌尿生殖道RMS患兒12例，現(xiàn)對其臨床資料作回顧性分析，以總結(jié)兒童盆腔及泌尿生殖道RMS的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

1.1 臨床資料 2015年1月—2019年12月上海市兒童醫(yī)院血液腫瘤科診治的原發(fā)瘤灶位于盆腔及泌尿生殖道的RMS患兒12例，男6例、女6例，原發(fā)部位位于陰道2例、附睪1例、肛門1例、膀胱3例、盆腔5例，腫瘤直徑≥5 cm者9例、<5 cm者3例，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例。12例RMS患兒中，臨床表現(xiàn)為局部包塊者7例、排尿困難者2例、腹痛者2例、便血者1例。詳見表1。

表1 12例RMS患兒的臨床資料

1.2 診斷及分期、分組 所有患兒治療前均行完整的影像學(xué)檢查評估原發(fā)瘤灶及常見轉(zhuǎn)移部位，檢查項(xiàng)目包括原發(fā)瘤灶的增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT、頭顱MRI、胸部CT、PET/CT、骨髓檢查及骨掃描。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、心電圖、心臟彩超及聽力監(jiān)測等，部分病理標(biāo)本采用熒光素原位雜交（FISH）技術(shù)，檢測PAXFOX01A基因易位情況［7-9］。本研究中12例患兒均行手術(shù)活檢或手術(shù)切除腫瘤病理檢查確診，病理類型均為胚胎型。2例患兒采用FISH技術(shù)檢測PAXFOX01A基因異位情況，結(jié)果均為陰性。12例患兒中，TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期1例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例。12例患兒中，術(shù)后病理分組系統(tǒng)（IRS）Ⅰ組1例、Ⅱ組2例、Ⅲ組6例、Ⅳ組3例，其中1例為遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移，2例為腹膜種植。12例患兒中，臨床危險(xiǎn)度分組低危組1例、中危組8例、高危組3例。

1.3 治療及預(yù)后 6例患兒直接手術(shù)切除病灶，術(shù)后規(guī)律化療及放療，其中1例因臨床危險(xiǎn)度分組為低危組未行放療，隨訪至2020年12月31日，6例均為完全緩解（CR）。4例患兒病初各種原因無法手術(shù)切除，先行化療，4～8療程后再行手術(shù)切除病灶，后規(guī)律化療及放療，隨訪至2020年12月31日，3例部分緩解（PR），1例因復(fù)發(fā)最終死于原發(fā)病。2例病灶位于膀胱部位的患兒僅行活檢術(shù)，后規(guī)律化療及放療，隨訪至2020年12月31日，1例為PR，1例治療過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)繼續(xù)治療后達(dá)PR。12例患兒平均生存時(shí)間（66.8±4.9）個(gè)月，2年總生存率為91.7%±8.0%，無事件生存時(shí)間（61.8±6.6）月，2年無事件生存率為83.3%±10.8%。

2 討論

RMS是兒童期顱外實(shí)體腫瘤中僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤的惡性腫瘤［10］，發(fā)病率6/1 000 000，發(fā)病年齡高峰為2～6歲和10～18歲，多發(fā)生于盆腔及頭頸部，也可發(fā)生于無骨骼肌細(xì)胞的部位［2-3］，確診后5年總OS超過70%［10-12］。RMS病理類型包括胚胎型、腺泡型和多形性［13］，胚胎型是最常見的病理亞型，占75%［1，4，10］，多見于小年齡兒童患者，其特征是11p15染色體上的“雜合性缺失”。胚胎型多發(fā)生于頭頸部及泌尿生殖道［10］，多數(shù)生殖道RMS病理類型為胚胎型，其中多數(shù)為葡萄狀［14］。腺泡型是第二常見的病理亞型，多見于大年齡兒童及青少年［3，10］，多見于四肢、軀干［1］，PAX3或PAX7-FOXO1融合基因易位可見于80%的腺泡型RMS患者，該基因是2號染色體和13號染色體異位形成，且與預(yù)后差相關(guān)，F(xiàn)OXO1融合基因陰性的腺泡型RMS和胚胎型預(yù)后相似［2，15］，多形性多見于成人［1，3］。本研究中盆腔及泌尿生殖道RMS患兒均為胚胎型，染色體核型檢測未見異常，無腺泡型。胚胎型多見符合既往的研究，但無腺泡型可能與病例總數(shù)少有關(guān)系。

RMS臨床表現(xiàn)多樣，取決于腫瘤部位及是否轉(zhuǎn)移［4］，通常表現(xiàn)為無痛性腫塊［15］，通過體格檢查診斷困難，可因腫塊生長及對臨近組織影響產(chǎn)生的癥狀及體征而就診［10］，泌尿生殖道可分為膀胱/前列腺和非膀胱前列腺位置，常見的表現(xiàn)包括血尿、尿路梗阻表現(xiàn)、陰道黏液分泌、腫塊排出、便秘、單側(cè)腹股溝/陰囊腫塊［4］。本研究12例患兒中以局部包塊起病7例、尿路梗阻表現(xiàn)起病者2例、腹痛2例、便血1例，與相關(guān)報(bào)道相符合。

影像學(xué)檢查對于評估原發(fā)腫瘤大小、局部和遠(yuǎn)處擴(kuò)散、長期患者的隨訪及早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)至關(guān)重要［4］，PET/CT檢查在兒童RMS中越來越重要［15］。本研究中，所有患兒均進(jìn)行了影像學(xué)檢查，包括原發(fā)部位的增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT，部分完善PET/CT。橫紋肌肉瘤無特異性血清標(biāo)志物，最近發(fā)現(xiàn)血清循環(huán)肌特異性microRNA miR206是診斷、治療評估、預(yù)后預(yù)測的特異性標(biāo)志物［16］。

多數(shù)RMS患者需綜合治療才能達(dá)到最佳效果，基于兩種分期、完整組織病理報(bào)告的精確危險(xiǎn)度分組是確定治療方案的基礎(chǔ)，評估疾病可切除的完成性，也要把區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)考慮在內(nèi)［10］。綜合治療歸類為以化療為主的全身治療和由手術(shù)和放療構(gòu)成的局部治療。RMS對化療敏感，常用化療藥物為異環(huán)磷酰胺、長春新堿、放線菌素等，主要目的是全身范圍內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞，消除轉(zhuǎn)移病灶，縮小原發(fā)腫瘤，為手術(shù)完整切除創(chuàng)造條件。局部治療是RMS綜合治療的重要部分，關(guān)于局部治療的時(shí)機(jī)，歐洲對多數(shù)RMS患者的治療方法是評估3個(gè)周期誘導(dǎo)化療的反應(yīng)，根據(jù)情況在第13周開始局部治療，包括原發(fā)腫瘤的延遲手術(shù)和/或根治性放療［10］。對于部分患者，如果化療能使手術(shù)或放射治療更容易，那么放療可能會在13周后；但對于轉(zhuǎn)移性疾病的局部治療不同，建議6周后評估化療反應(yīng)，局部治療在22周左右開始進(jìn)行［2］。放射治療作為改善治療結(jié)果的重要因素之一，同時(shí)會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，越來越多的新型治療包括質(zhì)子、近距離放射治療和旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度調(diào)制放射治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)是治療RMS的關(guān)鍵，手術(shù)切除的目標(biāo)是在盡量不損傷功能的前提下完全切除腫瘤和保證正常組織的切緣，手術(shù)無法切除時(shí)行活檢。盆腔和泌尿生殖道腫瘤的原發(fā)灶位置限制了切除范圍和手術(shù)完全切除的可行性，膀胱和陰道腫瘤選擇內(nèi)鏡活檢［1，10］，膀胱前列腺部位的RMS目前越來越傾向于不積極手術(shù)治療以保護(hù)臟器功能。對于未切除的病變，在所有計(jì)劃治療結(jié)束時(shí)可能存在殘留，通常由分化良好的橫紋肌細(xì)胞組成，不需要手術(shù)切除。睪丸、精索及腹股溝內(nèi)環(huán)的病變應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)切除精索，原發(fā)部位在外陰、陰道、子宮的患者先行活檢術(shù)［10］，避免行根治性手術(shù)，化療和根治性放療在這些患者中可取得好的療效［1］。對于不能手術(shù)切除的小年齡兒童（<36個(gè)月），根治性的放療仍是可選擇的，腹水或腹膜種植的患者需全腹放療，對于不能手術(shù)切除的肛門和會陰腫瘤，放療也是必要的。本研究12例患兒中，3例原發(fā)于膀胱者，其中2例行膀胱鏡活檢，并化療、放療，因手術(shù)損傷大未行手術(shù)；2例原發(fā)于陰道者，1例化療前完全切除，1例因手術(shù)損傷大，于化療8療程后行手術(shù)切除，定期陰道鏡檢查評估；原發(fā)于肛門和附睪者，均化療前行手術(shù)切除；5例原發(fā)于盆腔者，均行根治性手術(shù)切除及放療、化療等綜合治療。

RMS遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)14%～28%，肺、骨、骨髓、淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移部位［4，9］。復(fù)發(fā)通常在確診后前3年，75%的患兒為原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后預(yù)后差，與轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)、既往接受放療、診斷至復(fù)發(fā)的時(shí)間小于18月、病灶位置、診斷時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型為腺泡型、多藥化療等相關(guān)。本研究中，3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為骨，于治療10療程后原位復(fù)發(fā)，最終死于原發(fā)病，2例為腹膜種植。

綜上所述，盆腔及泌尿生殖道是兒童RMS常見的發(fā)病部位，主要表現(xiàn)為局部包塊，增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查可用于評估原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移部位，活檢或術(shù)后病理檢查確診，病理類型多為胚胎型；RMS患兒的治療需手術(shù)、化療、放療等多學(xué)科聯(lián)合診治。本研究病例數(shù)量偏少，仍需進(jìn)一步收集病例數(shù)并繼續(xù)隨訪。