黃俊萍，閉玉華

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，南寧530199

上頜骨骨折是較為常見(jiàn)的頭面部骨折類型，多由暴力所致，以交通傷、建筑傷等為主，臨床表現(xiàn)為咬合功能障礙［1］、咀嚼功能損傷等，骨折后頭面部功能嚴(yán)重受損，同時(shí)伴有顯著疼痛［2］。上頜骨骨折以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式以經(jīng)口腔內(nèi)居多，但也有面部及經(jīng)口腔聯(lián)合手術(shù)入路者［3］，但不論何種手術(shù)入路，因上頜骨與語(yǔ)言發(fā)音、咀嚼、呼吸等功能均有一定相關(guān)性，患者都存在明顯的術(shù)后疼痛［4］。以往針對(duì)上頜骨骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛多以術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，其雖具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛治療期間的惡心嘔吐以及頭暈等并發(fā)癥不容忽視［5］，尤其是出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，將顯著加重患者的術(shù)后疼痛，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、脫落而影響手術(shù)治療效果［6］。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯近年已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉與疼痛治療，通過(guò)超聲引導(dǎo)能清晰的顯示穿刺路徑中的血管、神經(jīng)等重要組織，尤其在定位較深神經(jīng)阻滯中更凸顯其安全性與有效性［7］。翼腭神經(jīng)節(jié)在解剖上與面神經(jīng)和三叉神經(jīng)感覺(jué)支存在密切關(guān)聯(lián)，針對(duì)翼腭神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)阻滯已經(jīng)成功用于多種頭面部相關(guān)疼痛的治療［8-9］。本研究觀察了上頜骨骨折患者術(shù)后超聲引導(dǎo)下羅哌卡因翼腭窩阻滯的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院接受上頜骨骨折手術(shù)治療的患者80例，術(shù)前通過(guò)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在入組前與患者簽署入組同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：精神狀況正常，心肺功能良好，年齡18～60歲，術(shù)前上頜骨功能完全喪失。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者、惡性腫瘤者、精神異常者、既往實(shí)施頭面部手術(shù)者、多發(fā)傷者、生命體征不平穩(wěn)者、對(duì)使用藥物過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。試驗(yàn)組男25例、女15例，年齡19～60（45.6±3.7）歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)者10例、Ⅱ級(jí)者26例、Ⅲ級(jí)者4例，受傷至手術(shù)時(shí)間6～72 h，平均（26.2±2.2）h，受傷部位左側(cè)16例、右側(cè)24例，閉合骨折者33例、開(kāi)放骨折者7例；對(duì)照組男26例、女14例，年齡18～60（45.5±3.6）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)者9例、Ⅱ級(jí)者26例、Ⅲ級(jí)者5例，受傷至手術(shù)時(shí)間6～72 h，平均（26.3±2.3）h，受傷部位左側(cè)15例、右側(cè)25例，閉合骨折者32例、開(kāi)放骨折者8例，兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、受傷至手術(shù)時(shí)間、受傷部位及損傷情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2 羅哌卡因超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯方法 試驗(yàn)組患者在術(shù)后24 h內(nèi)連續(xù)進(jìn)行兩次羅哌卡因超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯治療。患者稍張口以便清晰顯露冠突、髁突、翼突外側(cè)板等翼腭窩內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，使用HFL38型（Sonosite公司）超聲診斷儀低頻探頭，置于顴弓下緣與下頜骨之間，其下方高回聲影內(nèi)側(cè)為上頜骨，外側(cè)為下頜骨，內(nèi)側(cè)中低回聲為咬肌，高回聲影是翼腭窩脂肪墊。探頭由遠(yuǎn)心端逐漸緩慢平移至近心端，并于翼腭窩內(nèi)確定上頜動(dòng)脈，在手術(shù)穿刺過(guò)程中注意保護(hù)以上重要結(jié)構(gòu)。以平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，由外至內(nèi)依次通過(guò)咬肌、翼腭窩脂肪墊，在針尖進(jìn)入翼腭窩后，根據(jù)術(shù)前患者臨床表現(xiàn)定位三叉神經(jīng)，其中上頜支以翼突外側(cè)板中內(nèi)1/3定位，下頜支則越過(guò)翼突外側(cè)板，注射0.25%羅哌卡因10 mL，并給與靜脈自控鎮(zhèn)痛，使用藥物為舒芬太尼2μg/kg+格拉司瓊10 mg+0.9%生理鹽水，配置成96 mL溶液，靜脈泵入，走速為2.0 mL/h。對(duì)照組患者單純給與靜脈自控鎮(zhèn)痛，使用的藥物、劑量及走速同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后48 h致痛性物質(zhì)分泌水平，包括5-羥色胺（5-HT）、感覺(jué)神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）分泌水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)兩組患者術(shù)后48 h致痛性物質(zhì)分泌水平，其中5-HT正常值為0.22～2.06μmol/L，SP正常值為287.43～683.45 pmol/L。②術(shù)后48 h上頜骨相關(guān)功能評(píng)分，包括咀嚼功能評(píng)分、張口功能評(píng)分。咀嚼功能評(píng)分：0～3分，其中0分為無(wú)咀嚼功能，無(wú)法自主進(jìn)食，1分為咀嚼功能部分恢復(fù)，可緩慢或在外界協(xié)助下進(jìn)食，2分為咀嚼功能基本恢復(fù)，基本可自主進(jìn)食，3分為咀嚼功能完全恢復(fù)，可順利自主進(jìn)食。張口功能評(píng)分：0～3分，其中0分為無(wú)法主動(dòng)張口，1分為可緩慢張口，但伴有明顯疼痛，2分為開(kāi)口功能基本恢復(fù)，僅有輕度疼痛，3分為開(kāi)口功能基本正常，無(wú)疼痛。③術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛數(shù)字（NRS）評(píng)分，包括術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的NRS評(píng)分。NRS評(píng)分以0～10之間數(shù)字表示，數(shù)字越大提示疼痛程度越明顯，3分及以下為輕微疼痛或無(wú)痛，屬于臨床可接受無(wú)需外界干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。④術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頭暈、惡心嘔吐、便秘、穿刺部位感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后48 h致痛性物質(zhì)分泌水平比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h的5-HT、SP水平分別為（4.5±0.2）μmol/L、（4.3±0.4）pmol/L，對(duì)照組分別為（7.0±0.8）μmol/L、（8.7±1.2）pmol/L，兩組相比，P均<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后48 h上頜骨相關(guān)功能評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h的咀嚼功能評(píng)分、張口功能評(píng)分分別為（4.5±0.2）分、（4.3±0.4）分，對(duì)照組分別為（2.5±0.1）分、（2.6±0.2）分，兩組相比，P均<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較見(jiàn)表1。由表1可知，試驗(yàn)組患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P均<0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組NRS評(píng)分麻醉蘇醒時(shí)3.3±0.2*4.6±0.5術(shù)后6 h 2.9±0.1*3.9±0.3術(shù)后24 h 2.6±0.2*3.4±0.2術(shù)后48 h 2.0±0.1*3.2±0.2

2.4 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)頭暈1例、惡心嘔吐0例、便秘0例、穿刺部位感染0例，對(duì)照組患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)頭暈5例、惡心嘔吐3例、便秘1例、穿刺部位感染0例，兩組相比，P均<0.05。

3 討論

上頜骨解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，周邊結(jié)構(gòu)多種，包括眼、口、鼻、鼻竇等面部多種器官，是組成以上器官的重要支撐結(jié)構(gòu)，同時(shí)與顱面骨之間存在多種縫隙連接相通，屬于頭面部較為薄弱部位，容易受外力影響而出現(xiàn)骨折［10］。上頜骨生理功能多樣，參與發(fā)音、咀嚼及呼吸等多種功能，且對(duì)人體美觀有重要影響，一旦發(fā)生上頜骨骨折，將嚴(yán)重影響患者口腔及頜面部功能與形態(tài)，對(duì)患者身心均造成較大負(fù)面影響［11］。上頜骨骨折治療上則建議早期手術(shù)干預(yù)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，而目前應(yīng)用的靜脈自控鎮(zhèn)痛，容易出現(xiàn)惡心嘔吐等，甚至因嘔吐物導(dǎo)致傷口感染可能，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［12］。故臨床急需一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，在確保緩解術(shù)后疼痛同時(shí)，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，提高患者舒適度。

以往研究［13-15］提示，超聲引導(dǎo)下翼腭窩神經(jīng)阻滯能有效的緩解患者頭面部疼痛，其操作方法簡(jiǎn)單、安全性高，并發(fā)癥少，效果確切，同時(shí)通過(guò)翼腭窩給藥，藥物能針對(duì)性的作用于三叉神經(jīng)上頜支，并且有部分藥物可擴(kuò)散至下頜支、眼神經(jīng)甚至浸潤(rùn)蝶腭神經(jīng)節(jié)，進(jìn)而緩解三叉神經(jīng)支配區(qū)域疼痛。針對(duì)上頜骨骨折患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上，對(duì)照組行常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組則實(shí)施超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，比較兩組致痛性物質(zhì)分泌水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h試驗(yàn)組5-HT及SP水平均顯著低于對(duì)照組，證明實(shí)施超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，能有效的降低術(shù)后機(jī)體致痛物質(zhì)釋放，可從根本上緩解患者術(shù)后疼痛。

同時(shí)比較兩組上頜骨相關(guān)功能評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h試驗(yàn)組咀嚼功能和張口功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明針對(duì)上頜骨骨折，實(shí)施超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，相對(duì)于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后咀嚼功能及張口功能均得到顯著恢復(fù)。另外比較兩組術(shù)后48 h主要由靜脈鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，有效避免了對(duì)照組使用靜脈全身用藥鎮(zhèn)痛所致的頭暈、惡心嘔吐、便秘，同時(shí)試驗(yàn)組其穿刺部位感染例數(shù)均為0例，說(shuō)明針對(duì)上頜骨骨折，實(shí)施超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，患者術(shù)后并發(fā)癥少，尤其是顯著減少鎮(zhèn)痛治療期間的惡心嘔吐發(fā)生率，提高鎮(zhèn)痛治療舒適度，確保鎮(zhèn)痛治療效果。最后比較術(shù)后48 h內(nèi)兩組疼痛NRS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后48 h內(nèi)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛NRS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明針對(duì)上頜骨骨折，實(shí)施超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，相對(duì)于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可更大程度的緩解患者術(shù)后疼痛。

翼腭神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元包括交感與副交感以及感覺(jué)神經(jīng)纖維多重功能，其與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)等頭面部重要感覺(jué)神經(jīng)干之間存在密切交叉，其上頜神經(jīng)翼腭支是支配鼻腔、鼻竇、扁桃體、硬腭、上唇和咽喉黏膜等頭面部組織的最重要神經(jīng)之一。本研究實(shí)施的超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，超聲引導(dǎo)下將穿刺針置入翼腭窩，并在持續(xù)超聲引導(dǎo)下清晰的顯露翼腭窩及其周圍軟組織情況［16］，避免穿刺損傷重要的血管神經(jīng)，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，有效的提高了阻滯成功率，更有效的提高的治療精準(zhǔn)度［17］，減少惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，在確保治療有效性同時(shí)，提高安全性與舒適度［18］。

綜上所述，針對(duì)上頜骨骨折患者，實(shí)施羅哌卡因超聲引導(dǎo)下翼腭窩阻滯，能有效降低機(jī)體致痛物質(zhì)釋放，提高術(shù)后咀嚼功能及張口能力，減少鎮(zhèn)痛治療并發(fā)癥，確保鎮(zhèn)痛治療效果。