石發(fā)勇，李 圣，錢 軍，佘延中

舒城縣人民醫(yī)院骨二科，六安 231300

骨質(zhì)疏松癥患者骨密度降低、骨脆性增加，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中脊柱、髖部等為高發(fā)部位。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）非手術(shù)治療效果不佳，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是大多數(shù)OVCF患者首選的微創(chuàng)術(shù)式［1］。有報(bào)道［2］顯示，PKP術(shù)中采用單球囊單側(cè)擴(kuò)張時(shí)，球囊擴(kuò)張撐開能夠基本復(fù)位椎體高度，但部分椎體壓縮程度較高的患者術(shù)后椎體高度丟失較多，同時(shí)，單側(cè)單次擴(kuò)張復(fù)位可能造成椎體受力不均衡，增加椎體破裂和骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。本院近年對(duì)壓縮程度較高的OVCF患者采用單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張PKP治療，利用雙側(cè)序貫擴(kuò)張?zhí)嵘刁w復(fù)位效果及骨水泥灌注后椎體的強(qiáng)度與剛度，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①單椎體OVCF；②椎體壓縮程度為50% ~ 70%；③年齡＜ 80歲；④骨折后7 d內(nèi)入院治療；⑤無手術(shù)史、脊柱骨折史或結(jié)核、腫瘤等疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊髓、神經(jīng)損傷；②椎體滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄；③合并凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、心腦血管疾病等。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年1月—2018年6月采用PKP治療的OVCF患者80例，40例行單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張（觀察組），40例行單球囊單側(cè)擴(kuò)張（對(duì)照組）。觀察組男13例、女27例，年齡為54 ~ 78（66.11±4.01）歲；骨折椎體：T103例，T116例，T1214例，L112例，L23例，L32例。對(duì)照組男10例、女30例，年齡為55 ~ 77（66.42±4.21）歲；骨折椎體：T104例，T116例，T1214例，L110例，L24例，L32例。所有患者均簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、骨折椎體分布等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張?；颊呷盱o吸復(fù)合麻醉，取俯臥位，使骨折椎體過伸復(fù)位，選擇左側(cè)10點(diǎn)方向和右側(cè)2點(diǎn)方向穿刺進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)可根據(jù)骨折椎體具體情況稍作調(diào)整，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎。拔出穿刺針內(nèi)芯后依次置入導(dǎo)針、擴(kuò)張管和手術(shù)工作套管，選擇精細(xì)鉆在骨折椎體內(nèi)建立手術(shù)工作通道，經(jīng)工作套管將球囊置入骨折椎體內(nèi)。球囊到達(dá)椎體前2/3時(shí)連接高壓注射器，對(duì)球囊進(jìn)行緩慢擴(kuò)張，單次擴(kuò)張約2 min，然后將球囊取出并置入對(duì)側(cè)工作套管內(nèi)，再次擴(kuò)張2 min，每側(cè)序貫擴(kuò)張2 ~ 3次。采用C形臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)椎體擴(kuò)張復(fù)位情況，當(dāng)椎體高度提升滿意、胸腰椎后凸畸形矯正良好、球囊接近椎體皮質(zhì)時(shí)或壓強(qiáng)達(dá)0.689 MPa時(shí)停止擴(kuò)張，球囊取出后將拉絲期骨水泥在C形臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下低壓灌注入椎體，觀察到骨水泥滲入松質(zhì)骨、空腔填充良好時(shí)停止注射，待骨水泥固化后緩慢將工作通道抽出。

對(duì)照組采用單球囊單側(cè)擴(kuò)張PKP。通過C形臂X線機(jī)透視標(biāo)記單側(cè)椎弓根影外側(cè)緣，做一約0.5 cm切口，選擇左側(cè)11點(diǎn)方向或右側(cè)1點(diǎn)方向，在側(cè)位透視下沿椎弓根方向與矢狀面呈20°進(jìn)針，正位透視確認(rèn)穿刺針到達(dá)同側(cè)椎體中央、側(cè)位透視針尖位于椎體前1/3處。置入導(dǎo)針，擴(kuò)大工作通道，置入球囊后單次緩慢擴(kuò)張球囊，使骨折椎體盡可能復(fù)位。取出球囊后注入骨水泥，骨水泥調(diào)制及推注方式同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、住院時(shí)間。測(cè)算骨水泥彌散體積（即骨水泥及其包繞的骨小梁和骨小梁間隙的空間體積），計(jì)算骨水泥彌散系數(shù)：骨水泥彌散系數(shù)=骨水泥彌散體積/骨水泥實(shí)際注入量［4］。術(shù)前、術(shù)后7 d及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［5］評(píng)價(jià)腰背部疼痛癥狀，拍攝X線片并測(cè)量Cobb角和椎體前緣高度，評(píng)價(jià)患者畸形矯正及椎體高度恢復(fù)效果。記錄2組骨水泥滲漏、椎體再塌陷（末次隨訪與術(shù)后早期椎體高度差值＞2 mm）［6］等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪超過2年。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，骨水泥注入量多于對(duì)照組，骨水泥彌散系數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）；2組患者住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)2組患者VAS評(píng)分與術(shù)前比較逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2），且末次隨訪時(shí)與術(shù)后7 d比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。術(shù)后7 d、末次隨訪時(shí)2組患者Cobb角較術(shù)前降低、椎體前緣高度較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。末次隨訪時(shí)對(duì)照組Cobb角較術(shù)后7 d增高、椎體前緣高度較術(shù)后7 d降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；末次隨訪時(shí)觀察組Cobb角和椎體前緣高度與術(shù)后7 d相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2），Cobb角較對(duì)照組更低、椎體前緣高度較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。觀察組發(fā)生椎體再塌陷2例（5.0%）、骨水泥滲漏6例（15.0%）；對(duì)照組發(fā)生椎體再塌陷3例（7.5%）、骨水泥滲漏6例（15.0%）；2組椎體再塌陷、骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

表2 2組患者疼痛癥狀與影像指標(biāo)Tab. 2 Pain symptom and imaging indexes s of 2 groups

圖1 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in observation group

圖2 對(duì)照組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in control group

3 討 論

OVCF是骨質(zhì)疏松癥較為嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，主要發(fā)生于老年群體，對(duì)患者生活質(zhì)量、生命健康均造成嚴(yán)重影響，老年OVCF患者5年死亡率為20% ~ 35%［7］。PKP可快速止痛、恢復(fù)椎體高度和糾正后凸畸形，近年來在OVCF治療中廣泛運(yùn)用，然而，關(guān)于PKP單側(cè)或雙側(cè)穿刺及球囊擴(kuò)張復(fù)位方式的選擇尚存爭(zhēng)議。有報(bào)道［8］認(rèn)為，對(duì)于OVCF，單側(cè)穿刺能夠獲得與雙側(cè)穿刺一致的近遠(yuǎn)期療效，并且單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間更短、骨水泥滲漏率更低。但也有研究［3］顯示，雙側(cè)穿刺序貫擴(kuò)張與單側(cè)穿刺相比能更好地恢復(fù)椎體高度，有效預(yù)防復(fù)位椎體再塌陷。本研究納入的OVCF患者椎體壓縮程度為50% ~ 70%，屬于中重度壓縮，有研究［9］認(rèn)為，對(duì)于椎體壓縮程度較高的患者，球囊撐開復(fù)位效果對(duì)術(shù)后椎體高度改善及遠(yuǎn)期椎體再塌陷風(fēng)險(xiǎn)有決定性影響，為此，本研究比較了PKP術(shù)中采用單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張（觀察組）和單球囊單側(cè)擴(kuò)張（對(duì)照組）治療OVCF的療效和安全性，為PKP術(shù)中選擇合適的路徑和椎體復(fù)位方式提供參考。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，這主要與雙側(cè)穿刺和雙側(cè)序貫擴(kuò)張?jiān)黾恿耸中g(shù)時(shí)間有關(guān)；觀察組骨水泥注入量多于對(duì)照組，骨水泥彌散系數(shù)高于對(duì)照組，其主要原因在于雙側(cè)序貫擴(kuò)張能夠增加骨折椎體內(nèi)空腔體積，進(jìn)而增加注入骨水泥量且分布效果更佳。末次隨訪時(shí)，觀察組Cobb角比對(duì)照組小，椎體前緣高度比對(duì)照組高，提示單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張術(shù)后矯正效果維持更佳。主要原因［10-12］：①單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張能夠在椎體均勻受力的環(huán)境下使塌陷終板獲得復(fù)位，避免單側(cè)擴(kuò)張復(fù)位造成的椎體兩側(cè)傾斜或不對(duì)稱；②雙側(cè)擴(kuò)張可注入更多的骨水泥且骨水泥分布更佳，能夠長(zhǎng)期更好地維持椎體強(qiáng)度；③雙側(cè)擴(kuò)張骨水泥分布較單側(cè)擴(kuò)張更均勻，生物力學(xué)效應(yīng)更佳。2組椎體再塌陷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入病例相對(duì)較少有關(guān)。

在骨水泥滲漏方面，雖然觀察組骨水泥注入量較對(duì)照組多，但2組骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能原因：①雙側(cè)擴(kuò)張后椎體內(nèi)空腔更大，注入骨水泥時(shí)壓力更小，使骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)降低；②雙側(cè)序貫擴(kuò)張后椎體前后壁可形成致密結(jié)構(gòu)，使可能存在的靜脈滲漏通道及骨折小裂隙得到更好的封閉，降低骨水泥靜脈叢、椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險(xiǎn)［13］；③雖然觀察組骨水泥注入量較對(duì)照組更多，但仍處于相對(duì)安全的注入范圍（4 ~ 6 mL）內(nèi)。另外，值得注意的是，在進(jìn)行單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張時(shí)，不應(yīng)過分追求椎體高度恢復(fù)，應(yīng)在C形臂X線機(jī)透視下嚴(yán)格觀察椎體撐開情況，球囊接近椎體皮質(zhì)時(shí)立即停止擴(kuò)張［14］。

綜上所述，PKP術(shù)中采用單球囊雙側(cè)序貫擴(kuò)張治療OVCF可提升骨水泥注入量和彌散效果，減少術(shù)后矯正效果的丟失，且不增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，是一種較好的手術(shù)方式。但本研究樣本量較小、觀察指標(biāo)較少，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)，全面比較2種手術(shù)方式的效果和風(fēng)險(xiǎn)。