崔 濤，肖英博，李海芳，劉科舉

秦皇島市第三醫(yī)院疼痛科，秦皇島 066000

腰椎椎管狹窄癥是以腰部疼痛、下肢麻木為主要癥狀的脊柱退行性疾病，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)間歇性跛行，甚至影響正常生活［1-2］。經(jīng)3個(gè)月以上規(guī)范非手術(shù)治療無(wú)明顯改善或癥狀加重者須進(jìn)行手術(shù)治療［3］。既往研究［4］顯示，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)效果明顯，但創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱退行性疾病的治療，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（TESSYS）和BEIS（broad easy immediate surgery）技術(shù)均可用于治療腰椎椎管狹窄癥。TESSYS可準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)節(jié)段，有效避免對(duì)椎旁肌及軟組織的過(guò)度剝離及牽拉，從而避免或盡可能減少術(shù)后椎間隙感染等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。BEIS技術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)視野范圍大，可有效改善腰椎椎間盤(pán)突出癥狀，療效佳［6-7］。本研究通過(guò)比較兩者對(duì)單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者的手術(shù)療效，旨在為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥手術(shù)治療方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；②經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上規(guī)范非手術(shù)治療無(wú)明顯效果；③符合微創(chuàng)手術(shù)指征；④自愿接受TESSYS或BEIS技術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史；②合并椎體感染、腰椎滑脫、脊柱腫瘤等；③術(shù)前3個(gè)月有重大手術(shù)及外傷史；④合并心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年6月—2019年10月收治的單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者400例，其中200例采用BEIS技術(shù)治療（BEIS組），200例采用TESSYS治療（TESSYS組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［（秦三院）科教第（2017-095）號(hào)］，所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

BEIS組患者取側(cè)臥位，腰部墊高使腰椎稍側(cè)凸，充分暴露腰部皮膚，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定責(zé)任神經(jīng)根，CT定位穿刺點(diǎn)為一側(cè)髂嵴上緣正中線旁開(kāi)12.0 cm。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，1%利多卡因逐層局部麻醉，18號(hào)穿刺針與矢狀面呈25°角進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下、骶棘肌、腰方肌、腰大肌到達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部外下緣，并在關(guān)節(jié)突周?chē)⑸? mL 0.5%利多卡因，回吸無(wú)血液及腦脊液，將22號(hào)穿刺針通過(guò)18號(hào)穿刺針，插入椎間盤(pán)內(nèi)，注入碘佛醇及亞甲藍(lán)混合物（4∶1）行椎間盤(pán)造影。取出22號(hào)穿刺針，經(jīng)18號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切開(kāi)皮膚0.8 cm，沿導(dǎo)絲插入直徑為2 mm的擴(kuò)張導(dǎo)桿至關(guān)節(jié)突，沿導(dǎo)桿逐級(jí)插入1號(hào)、2號(hào)擴(kuò)張導(dǎo)管至關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大手術(shù)通道。留置2 mm擴(kuò)張導(dǎo)桿，逐級(jí)取出擴(kuò)張導(dǎo)管，沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)桿插入直徑為3 mm的Tom針，磨除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，插入導(dǎo)絲，取出磨鉆和導(dǎo)桿，再沿導(dǎo)絲插入直徑為3 mm的導(dǎo)桿，取出導(dǎo)絲，CT引導(dǎo)下將導(dǎo)桿經(jīng)椎間孔進(jìn)入，沿導(dǎo)桿分別置入6號(hào)、7號(hào)、8號(hào)磨鉆，磨除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔并置入直徑為7.5 mm的工作套管。經(jīng)工作通道置入脊柱內(nèi)窺鏡，到達(dá)椎管內(nèi)硬膜囊前間隙，使用髓核鉗摘除椎間盤(pán)突出物基底部髓核組織，用一次性等離子刀頭止血并修復(fù)破裂的纖維環(huán)，在生理鹽水中加入慶大霉素沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)后檢查無(wú)活動(dòng)性出血，注入玻璃酸鈉防止粘連，留置引流管，退出工作導(dǎo)管，切口縫合1針，術(shù)畢，無(wú)菌敷料覆蓋。

TESSYS組術(shù)前定位、麻醉方式同BEIS組，穿刺點(diǎn)取一側(cè)髂嵴上緣正中線旁開(kāi)8.0 ~ 12.0 cm，18號(hào)穿刺針與矢狀面成30°角進(jìn)針。椎間盤(pán)造影方法同BEIS組。手術(shù)通道擴(kuò)大后置入直徑為8.5 mm的工作套管，并經(jīng)工作通道置入脊柱內(nèi)窺鏡，到達(dá)上關(guān)節(jié)突表面，用直徑為7.5 mm的鏡外環(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣骨質(zhì)及黃韌帶，暴露椎管內(nèi)硬膜囊及硬膜囊前間隙，之后操作同BEIS組。

2組患者術(shù)后均臥床3 d，3 d后佩戴腰圍下床活動(dòng)，腰圍佩戴1個(gè)月。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于術(shù)前，術(shù)后3 d、3個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］評(píng)估患者腰腿痛程度及腰椎功能；采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)［10］評(píng)價(jià)療效，并計(jì)算優(yōu)良率。優(yōu)，末次隨訪時(shí)癥狀完全消失，可正常生活、工作；良，癥狀基本消失，可正常生活、工作，下肢酸脹感或腰痛僅在勞累后偶爾出現(xiàn)；可，癥狀明顯改善，存在輕度腰痛或下肢不適，減輕工作強(qiáng)度或減少活動(dòng)量后可緩解；差，癥狀無(wú)緩解，無(wú)法正常生活、工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月，未發(fā)生術(shù)中神經(jīng)根損傷、術(shù)后切口感染、椎間隙感染等并發(fā)癥。TESSYS組術(shù)中出血量明顯少于BEIS組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于BEIS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2），且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，VAS評(píng)分、ODI逐漸下降；TESSYS組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI低于BEIS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。TESSYS組療效優(yōu)良率為93.50%，BEIS組療效優(yōu)良率為86.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖 1 TESSYS組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in TESSYS group

表2 2組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of patients in 2 groups

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥與椎體活動(dòng)及椎管內(nèi)軟組織增生有關(guān)，中老年多見(jiàn)，發(fā)生率一直居高不下［11］。非手術(shù)治療≥3個(gè)月無(wú)效的患者建議采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，與現(xiàn)代脊柱外科提倡的微創(chuàng)化及標(biāo)準(zhǔn)化治療的目標(biāo)仍有差距［12］。近年來(lái)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)快速發(fā)展，使脊柱退行性疾病的手術(shù)治療更加接近治療理念，已實(shí)現(xiàn)在微創(chuàng)的情況下獲得同等治療效果［13］。TESSYS和BEIS技術(shù)是臨床常見(jiàn)的微創(chuàng)術(shù)式，本研究采用2種技術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，均療效確切，末次隨訪時(shí)TESSYS組優(yōu)良率較BEIS組高，提示TESSYS可能更適用于治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥。

BEIS技術(shù)是一種安全有效的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，通過(guò)對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊行腹側(cè)減壓以達(dá)到治療腰椎椎管狹窄的目的［14］，具有以下優(yōu)勢(shì)。①術(shù)前定位時(shí)頭傾角增大，且經(jīng)適當(dāng)調(diào)整后（調(diào)整基線為下位椎體后緣連線及其上關(guān)節(jié)突尖部）有利于擴(kuò)大椎間孔；②工作通道正位深度可達(dá)棘突連線，但側(cè)位深度未達(dá)椎體后緣連線；③可行硬膜囊-行走根-出口根270°減壓［15-16］。雖然BEIS技術(shù)具有上述優(yōu)勢(shì)，但操作中需要在關(guān)節(jié)突打孔以擴(kuò)大椎間孔，術(shù)者的操作熟練程度直接影響患者的治療效果，且不利于對(duì)遠(yuǎn)離盤(pán)黃間隙的病變部位進(jìn)行減壓，可能出現(xiàn)減壓不徹底的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，TESSYS組術(shù)中出血量較BEIS組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較BEIS組短，提示單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者采用TESSYS治療，創(chuàng)傷相對(duì)較小，更有利于患者術(shù)后較快恢復(fù)。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前改善，TESSYS組改善更為明顯，提示TESSYS更有利于改善單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者腰腿痛癥狀及腰椎功能。TESSYS經(jīng)后外側(cè)入路，能有效繞開(kāi)椎管瘢痕組織進(jìn)行減壓，對(duì)改善患者疼痛癥狀及促進(jìn)患者恢復(fù)效果顯著。TESSYS優(yōu)點(diǎn)：①工作通道可經(jīng)擴(kuò)大成形的椎間孔進(jìn)入硬膜外前間隙，利于操作者在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出的椎間盤(pán)組織；②直接從椎間孔下方安全三角區(qū)進(jìn)入，無(wú)須牽拉神經(jīng)根，避免了操作損傷；③創(chuàng)傷小、減壓更加徹底，患者術(shù)后恢復(fù)快［17-20］。TESSYS術(shù)中操作須注意：①避免反復(fù)穿刺、定位等操作，以減少輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)中視野狹小，器械置入時(shí)須緩慢，避免誤傷神經(jīng)根、硬膜囊等；③術(shù)中及時(shí)清理術(shù)野，避免突出的椎間盤(pán)組織清除不徹底。

綜上所述，TESSYS治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效緩解患者腰腿痛，改善腰椎功能，但操作者須熟練掌握術(shù)中操作以減少并發(fā)癥的發(fā)生。