陳誠誠

(北京信息科技大學 公共管理與傳媒學院，北京 100096)

2020年，國家醫(yī)療保障局、財政部印發(fā)了《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)。該文件表明，隨著長期照護保險試點范圍的進一步擴大，老年人長期照護問題得到高度重視。在實踐中，長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生資源的關(guān)系越來越引發(fā)關(guān)注。兩者交叉或重疊的關(guān)系既表現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容切割方面，也體現(xiàn)在保險費用的支付方面。例如，在現(xiàn)行試點城市中，有的地區(qū)明確規(guī)定了醫(yī)保住院期間中斷長期照護保險給付，有的地區(qū)規(guī)定在機構(gòu)護理中醫(yī)療保險和長期照護保險可并行支付，制度支付內(nèi)容和邊界上的交叉，造成了一定程度的資源管理低效。隨著老年群體日益高齡化、失能率攀升以及慢病發(fā)病率不斷提高，老年人對于長期照護和醫(yī)療衛(wèi)生資源的雙重需求增加，而實踐過程中，兩者的邊界通常模糊不清。國際上，長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系保持著怎樣的關(guān)系？兩者的發(fā)展應該走向疏離，還是整合為一？如何從國際發(fā)展經(jīng)驗中總結(jié)規(guī)律？未來我國應如何選擇，今后的制度擴面方案應著力于哪一方面？為了解決這樣的問題，本文通過整理相關(guān)文獻，對長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系兩者的文獻綜述和發(fā)展趨勢展開研究。

一、人口老齡化背景下醫(yī)療衛(wèi)生及長期照護體系的變化

人口老齡化加劇，不僅使得醫(yī)保慢病支出和長期照護需求增加，而且?guī)砹碎L期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展變化。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生支出中老年人慢病支出增加

(二)長期照護需求增加

因老年衰弱導致的失能、失智風險增加，由此而引發(fā)的長期照護需求增加。研究發(fā)現(xiàn)，老年虛弱帶來三種趨勢：一是隨著高齡人口比重的增加，行動不便的人數(shù)在不斷上升。有研究顯示，芬蘭在20世紀80年代，65—79歲老人的行動能力(如上下臺階和行走)較強(7)Tommi T. Sulander，Ossi J. Rahkonen，Antti K. Vutela，“Funtional Ability in the Elderly Finnish Population：Time Period Differences and Associations，1985-99”，Scandinavian Journal of Public Health，Vol.31，No.2，2003，pp.100-106.。Parker等對瑞典統(tǒng)計年報的生活狀況調(diào)查(surveys of living condition)研究結(jié)果顯示，77歲以上老人行動不便、機能弱化的情況增加。二是因老化導致的身體機能喪失的程度在減少，但輕度失能的老人群體占比在增加。有調(diào)查結(jié)果顯示，美國老年人關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在增加(8)Reynolds S L，Crimmins E M，Saito Y，“Cohort differences in disability and disease presence”，The Gerontologist，Vol.38，No.5，1998，pp.578-590.，但因此而導致的失能卻在減少(9)Eileen M Crimmins，Yasuhiko Saito，“Trends in healthy life expectancy in the United States，1970-1990：gender，racial，and educational differences”，Social Science & Medicine，Vol.52，No.11，2001，pp.1629-1641; Freedman Vicki A，Schoeni Robert F，Martin Linda G，Cornman Jennifer C，“Chronic conditions and the decline in late-life disability”，Demography，Vol.44，No.3，2007，pp.459-477.；腦卒中和心血管疾病也出現(xiàn)了相似的情況(10)Eileen M. Crimmins，“Trends in the Health of the Elderly”，Annual Reviews of Public Health，Vol.25，2004，pp.79-98.。如果將失能粗略分為重度失能和輕度失能的話，根據(jù)統(tǒng)計，斯堪的納維亞國家的重度失能發(fā)病率變化不大(11)Parker Marti G，Ahacic Kozma，Thorslund Mats，“ Health changes among Swedish oldest old：prevalence rates from 1992 and 2002 show increasing health problems ”，The Journals of Gerontology：Series A，Vol.60，No.10，2005，pp.1351-1355.；而美國及西歐的研究則發(fā)現(xiàn)，重度失能呈現(xiàn)降低的趨勢(12)楊燕綏、陳誠誠：《銀色經(jīng)濟條件下的醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)——辨析老年長期照護與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系》，《國家行政學院學報》2017年第2期。；歐洲各國的輕度失能人數(shù)呈現(xiàn)增加趨勢(13)Parker Marti G，Thorslund Mats，“Health trends in the elderly population：getting better and getting worse”，The Gerontologist，Vol.47，No.2，2007，pp.150-158; Perenboom，R J M，Van Herten L M，Boshuizen H C，Van Den Bos G A M，“Trends in disability-free life expectancy”，Disability and Rehabilitation，Vol.26，No.7，2004，pp.377-386.。荷蘭社會指數(shù)調(diào)查結(jié)果顯示，在1981—1996年間，需要機構(gòu)保護的重度失能老年人數(shù)量幾乎沒有變化，但輕度失能老人數(shù)量在增加(14)Graham Patrick，Blakely Tony，Davis Peter，Sporle Andrew，Pearce Neil，“Compression，Expansion，or Dynamic Equilibrium? The Evolution of Health Expectancy in New Zealand”，Journal of Epidemiology and Community Health，Vol.58，No.8，2004，pp.659-666.。三是人均預期壽命的延長導致老年人失智風險加大，與長壽伴隨的一種病癥是阿爾茲海默癥與老年癡呆癥，其數(shù)量在全世界范圍內(nèi)均呈現(xiàn)增加的趨勢(15)Angelique Mavrodaris，John Powell，Margaret Thorogood，“Prevalences of dementia and cognitive impairment among older people in sub-Saharan Africa：a systematic review ”，Bulletin of the World Health Organization，Vol.91，No.10，2013，pp.773-783; Rocca，W. A.，et al，“Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease，dementia，and cognitive impairment in the United States”，Alzhermer’s & Dementia，Vol.7，No.1，2011，pp. 80-93.，僅2006年全世界就新增了2660萬名阿爾茲海默病患者(16)Wimo A，Jonsson L，Winblad B，“An estimate of the worldwide prevalence and direct costs of dementia in 2003”，Dementia and Geriatric Cognitive Disorders，Vol.21，No.3，2006，pp.175-181.。有預測顯示，到2050年每85名老人中將有一名阿爾茲海默癥患者。有研究發(fā)現(xiàn)，在非洲等欠發(fā)達國家里，阿爾茲海默癥的增加速度比發(fā)達國更明顯(17)WHO，The World Health Report：Primary Health Care Now More Than Ever，Geneva：World Health Organization，2008.。這三種趨勢均說明了老年衰弱引發(fā)的長期照護需求不斷增加。

(三)長期照護機構(gòu)不斷發(fā)展

實踐中由于照護需求的增長，長期照護機構(gòu)得到發(fā)展，慢病管理、社區(qū)服務(wù)項目不斷增設(shè)。從各國的發(fā)展經(jīng)驗來看，專業(yè)的護理院出現(xiàn)之前，老年患者因病住院進入疾病穩(wěn)定期后，具備一定康復護理功能的養(yǎng)老機構(gòu)很少，而且即使能入住費用也無法報銷，因此產(chǎn)生了由長期入住醫(yī)院導致的社會性入院現(xiàn)象。在這一階段，從資源優(yōu)化的角度出發(fā)，政府開始大力鼓勵發(fā)展具備一定康復護理功能的機構(gòu)，并建立長期照護的籌資機制，讓老人進入疾病穩(wěn)定期后從醫(yī)院轉(zhuǎn)至長期照護機構(gòu)，同時不斷增設(shè)老年群體的慢病管理、社區(qū)服務(wù)等項目。

二、長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系整合—分立關(guān)系的研究綜述

伴隨著人口老齡化，老年群體醫(yī)療衛(wèi)生費用支出大幅增加，長期照護體系也逐漸建立，國際國內(nèi)對于長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)系存在爭論。醫(yī)養(yǎng)整合概念提出后，已有研究論證了長期照護和醫(yī)保支付的整合有利于老年人健康提升、心理機能增進(18)E Nolte，E Pitchforth，What is the evidence on the economic impacts of integrated care?，WHO，2014.。但也有研究認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有可能出現(xiàn)護理領(lǐng)域醫(yī)療化的現(xiàn)象，即加重醫(yī)療護理而忽視日常生活中的基本生活護理，由此推測醫(yī)療保險和長期護理保險兩個險種完全并軌將會導致醫(yī)療系統(tǒng)和護理本身的異化(19)劉濤、解正林、陳仲鈺：《德國的醫(yī)療與護理關(guān)系及其對中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示》，《中國公共政策評論》2020年第2期。。

(一)長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系的概念、范圍和區(qū)分標準

長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系的研究首先需要確定兩者的概念、范圍和區(qū)分標準。唐鈞指出，長期照護主要是生活照料性質(zhì)的護理和康復，它的目標是維持和延緩，成本較低；而醫(yī)療性質(zhì)的護理和康復，目標是治愈和恢復，成本較高(20)唐鈞：《長期護理保險與醫(yī)療保險應分工》，《中國人力資源社會保障》2015年第7期。。劉濤認為，由于身體肌體能力的持續(xù)下降和弱化導致的長期照護需求是和生命周期的發(fā)展息息相關(guān)的，身體機能的持續(xù)下降是一個長期性和持續(xù)性過程，具有“遠期性”“持續(xù)性”和“身體不可逆轉(zhuǎn)性”(或至少是不可完全逆轉(zhuǎn)性)的特征，因此，一旦具有長期照護的需求，通常這種需求會持續(xù)終身。如果是因為慢性疾病如心血管疾病等原因引發(fā)的照護，也同樣具有長期照護的特征，這構(gòu)成了慢性疾病與長期照護的某種關(guān)聯(lián)，即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的正當性來源(21)劉濤：《德國長期護理保險22年：何以建成，何以可存，何以可行？》，南京財經(jīng)大學“長期護理保險理論與政策研討會”論文，2017年9月15日。。勵建安從兩者的保障對象來進行分析，即用患者功能完善與否作為急診治療與長期照護的區(qū)別，認為改善患者功能的措施屬于醫(yī)療，如果功能改善無法實現(xiàn)，患者處于長期失能的狀態(tài)，則屬于長期照護保障體系的范疇(22)勵建安：《失能與失能評估標準研究》，長期護理保險評估標準研究結(jié)題會，2018年8月25日。。

(二)長期照護對醫(yī)療衛(wèi)生資源的影響研究

(三)長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合研究

一部分國家因地制宜，實踐了側(cè)重點相異的老年整合保健福利體系。比較有代表性的如：美國老人全方位照護計劃(Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE)；日本的社區(qū)整合管理等；英國依托于社區(qū)積極推進整合服務(wù)，主要舉措體現(xiàn)在居家照護(Home Care)中，將醫(yī)療服務(wù)和單一的照護服務(wù)進行整合(28)NICE guideline，http：//nice.org.uk/guidance/ng21.。20世紀70年代開始，丹麥隨著社會性入院導致醫(yī)療費用的增加，開始推行24小時居家照護服務(wù)，90年代從機構(gòu)照護向居家照護轉(zhuǎn)型，并實施以家庭照護為主的自助照護服務(wù)方式，這一系列制度背景被稱為整合醫(yī)療照護(Integrated Health Care)的開始(29)Lis Wagner，“Integrated Health Care for Old People in Denmark”，Journal of Oita Nursing and Health Sciences，Vol.2，No.2，2001，pp32-39.。各國依據(jù)老人的實際需求將原有零散的服務(wù)進行了整合。

從各國的實踐中可發(fā)現(xiàn)，整合照料順利推行有其主要規(guī)律可循。為了有效地促進整合照料發(fā)展，Kodner強調(diào)應關(guān)注行政組織、服務(wù)共有、照護連接網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、照護管理或案例管理，確保照護的連續(xù)性以及老人居住福利的實現(xiàn)(30)Dennis L. Kodner，“Consumer-directed services：lessons and implications for integrated systems of care”，International Journal of Integrated Care，Vol.3，No.2，2003，pp.1-7.。Kodner & Spreeuwenberg強調(diào)在整合照料中資金管理、行政組織、組織資源、傳遞機制和臨床等相互依存的必要性(31)Dennis L. Kodner，Cor Spreeuwenberg，“Integrated care：meaning，logic，applications，and implications—a discussion paper”，International Journal of Integrated Care，Vol.2，No.4，2002.。整理已有文獻可知，整合照料的順利實施離不開以下四個方面。一是整合與長期照護服務(wù)相關(guān)的行政組織。這意味著與被照料者最密切相關(guān)的需求鑒定、照護計劃擬訂以及照護質(zhì)量追蹤的整合體系應得到完善。二是服務(wù)提供場所及服務(wù)遞送系統(tǒng)應統(tǒng)一。將服務(wù)供給歸總到一個地點不僅有益于實現(xiàn)以被照料者為中心，而且對于服務(wù)提供者和資金管理者等的溝通銜接也更為便利，對資源的優(yōu)化、財政的安全也有積極影響。三是居住與照護服務(wù)應實現(xiàn)有機整合?；诰偷仞B(yǎng)老(Aging In Place)的理念，居家服務(wù)應實現(xiàn)醫(yī)療與照護以及其他社會服務(wù)的鏈接，保證照護的持續(xù)性以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化體系的構(gòu)建。四是以照護需求為中心提升個案管理或照護管理。針對照護者的需求評估，多種服務(wù)的協(xié)調(diào)成為整合服務(wù)的核心要素。

在實踐中，通過考察國際上典型國家的整合照料模式，可提煉整理出各國實現(xiàn)整合照料的構(gòu)成要素(見表1)，被照料者為中心、共同協(xié)作、整合居住、質(zhì)量管理等為六個國家試點或普遍實施的共同要素。

表1 各國整合照料實現(xiàn)的構(gòu)成要素比較

(四)長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系的分立研究

醫(yī)療衛(wèi)生體系的內(nèi)容可細化為病前預防、慢病管理、急診治療、康復醫(yī)療、長期照護和臨終紓解六個部分。從實施獨立的長期照護保險制度的國家來看，通常由醫(yī)療保險支付急診治療和康復醫(yī)療的部分，由長期照護保險支付長期照護和臨終紓解的部分，但各國在病前預防和慢病管理的支付上仍有差異。例如，日本對于病前預防部分由長期照護保險支付，而德國和韓國目前并沒有把這部分劃為長期照護保險的支付范圍。另外，對于慢病管理部分的劃分也存在爭議，普遍將這部分劃為醫(yī)保支付范疇(如圖1)。

圖1 醫(yī)療保險和長期照護保險支付的各個板塊

三、結(jié)論與啟示

本文針對長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生體系兩者的關(guān)系與發(fā)展過程進行梳理，不僅厘清了各個發(fā)展階段中兩者的關(guān)系，而且梳理了兩者選擇整合或是分立的國際案例和經(jīng)驗。具體啟示如下：

人口老齡化，帶來了慢病支出的增加和長期照護需求的提升，長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)系也成為熱議的話題。各國針對這些情況提出了不同的方案，但在實踐中出現(xiàn)了護理、醫(yī)療服務(wù)過于碎片化的問題，由此醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護服務(wù)走向整合。整合照料的概念之所以得到部分國家的認可和實踐，理由是以被照護者為中心，綜合調(diào)配組織醫(yī)療和照護服務(wù)，靈活、及時地滿足老年人的實際需要，其中的共同協(xié)作、整合居住、質(zhì)量管理等要素是實現(xiàn)整合照料的關(guān)鍵。這些概念和實質(zhì)內(nèi)涵是我國在試點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中需要吸收和學習的。

我國在試點過程中，部分地區(qū)對于長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的界限并不清晰，出現(xiàn)了兩種“制度異化”的現(xiàn)象：一是長期醫(yī)療護理險的出現(xiàn)，如在青島和深圳試點早期，長期醫(yī)療護理被認為是急診治療的后期，在醫(yī)療機構(gòu)里采用按照床日支付的方式。二是由于護理院里的絕大多數(shù)老年人存在長期照護和醫(yī)療服務(wù)兩種需求，因此既提供長期護理保險支付，又提供醫(yī)療保險支付，兩者均采取按照床位支付的方式。針對第一種情況，主要是由于目前的醫(yī)保支付中不涵蓋康復護理的部分，出現(xiàn)了“長期醫(yī)療護理保險”這一模糊不清的概念。隨著試點的深入和醫(yī)保支付政策的健全，試點地區(qū)逐步予以糾正。針對第二種情況，需要進一步明確長期照護與醫(yī)療護理的概念和保障邊界，同時應科學設(shè)計兩者的支付方式，使長期照護保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)各自的功能。

我國的學術(shù)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認識也存在不同看法。目前，國際經(jīng)驗為我們提供了一定的參考，如果采取韓國服務(wù)給付為主的方式，那么按照屬地支付長期照護保險的方式更容易控制支付費用；如果采取德國現(xiàn)金為主的支付方式，就意味著不過多區(qū)分屬地，這兩種方式需要根據(jù)我國具體情況加以借鑒。按照目前我國的試點情況來看，韓國制度的支付原則更多被采納。此外，部分研究者強調(diào)長期照護的獨立性，認為老年人過度醫(yī)療化問題不容忽視，應實現(xiàn)長期照護體系的獨立，改變老年人過度依賴醫(yī)院的狀況，盡量讓老年人在具備一定康復、護理功能的養(yǎng)老機構(gòu)或環(huán)境中生活。也是基于這樣的理念，我國試點了長期照護保險，這就無法回避醫(yī)療保險和長期照護保險的并行支付問題，醫(yī)療衛(wèi)生和長期照護的邊界問題也是當前需要回應的焦點問題。因此，按照目前的發(fā)展狀況，與其從理論上切分兩者的概念，依照患者的身體狀態(tài)和機構(gòu)類型區(qū)分兩者的支付方式是更為現(xiàn)實的參考做法。