包穎石, 劉建紅, 杜華平, 賈嫻珺

(1. 江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215200; 2. 解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū), 北京, 100820)

卒中后抑郁(PSD)是缺血性腦卒中后常見的精神并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為睡眠障礙、反應(yīng)遲鈍、情緒低落、言語減少等[1]。除了對患者的生活質(zhì)量會產(chǎn)生影響外，PSD還可影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)，增高卒中復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險[2]。目前，PSD的發(fā)病機制及其影響因素尚無定論，而伴有相同神經(jīng)功能缺損的卒中患者較其他患者發(fā)生抑郁的概率更高，提示PSD的發(fā)生可能涉及復(fù)雜的神經(jīng)生物機制[3]。研究[4]顯示, C反應(yīng)蛋白(CRP)可作為預(yù)測PSD的因素之一，提示炎癥反應(yīng)參與PSD的發(fā)生發(fā)展。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是非特異性炎癥指標(biāo)之一，可作為預(yù)測腦卒中患者預(yù)后的重要指標(biāo)。增高的NLR與多種精神疾病相關(guān)，也與老年女性患者抑郁的發(fā)生相關(guān)[5]。本研究探討NLR與PSD的關(guān)系，評價NLR聯(lián)合CRP對PSD的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年5月在蘇州市第九人民醫(yī)院就診的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲者; ② 發(fā)病至就診時間在72 h內(nèi)者; ③ 明確診斷為急性缺血性腦卒中者，符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; ④ 經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查明確梗死部位者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 明確存在精神類疾病者，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等; ② 既往有癲癇、認知功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)變性或退行性疾病者，并已影響認知功能; ③ 發(fā)病前明確有急性炎癥性疾病者; ④ 合并血液系統(tǒng)或其他嚴重的心臟、肝腎功能疾病者，或使用可能影響血常規(guī)、生化檢查結(jié)果的藥物者; ⑤ 不能配合完成量表評估者，或未能完成隨訪者。納入研究的患者均要完成3個月的隨訪。本研究經(jīng)蘇州市第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究的患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料: 收集患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料[年齡、性別、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往病史及藥物使用史]、實驗室指標(biāo)(血常規(guī)、生化檢查、CRP等)、梗死部位、神經(jīng)精神功能[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分]。實驗室指標(biāo)均于就診24 h內(nèi)完成測定，計算外周血NLR。

1.2.2 抑郁狀態(tài)及認知功能評定: 由具有資質(zhì)的精神科醫(yī)師負責(zé)抑郁的診斷，需參照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-V)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表17項(HAMD)評估抑郁的嚴重程度，總分<8分為正常，8～16分為輕度抑郁，>16分為中重度抑郁。所有患者進行MMSE評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 PSD組與非PSD組患者一般資料比較

本研究共納入急性腦梗死患者200例，其中男111例(55.50%), 年齡33～80歲，平均(65.10±8.69)歲，有47例(23.50%)患者在3個月的隨訪中診斷為PSD。以是否發(fā)生PSD將患者分為PSD組與非PSD組，對2組一般資料進行單因素分析。結(jié)果顯示，與非PSD組相比, PSD組女性患者比率、BMI、糖尿病比率、NLR、CRP水平、前循環(huán)梗死比率、入院NIHSS評分、住院時間、HAMD評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 非PSD組與PSD組一般資料比較

2.2 NLR、CRP與PSD嚴重程度的關(guān)系

根據(jù)HAMD評分將PSD組分為輕度抑郁組(n=29)和中重度抑郁組(n=18)。輕度抑郁組中男12例(41.38%), 平均年齡(64.13±14.58)歲; 中重度抑郁組中男7例(38.89%), 平均年齡(65.72±16.20)歲。2組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。輕度抑郁組患者NLR、CRP依次為(2.69±0.81)和(3.79±1.22) mg/dL, 均低于中重度抑郁組患者的(2.87±0.84)和(4.44±1.37) mg/dL, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 PSD影響因素的多元Logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.3的變量作為自變量，以是否發(fā)生PSD為因變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性、NIHSS評分、CRP、NLR是PSD發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

2.4 NLR、CRP以及NLR聯(lián)合CRP預(yù)測PSD的價值

NLR單獨預(yù)測PSD的曲線下面積(AUC)為0.72, 截斷值為2.61, 敏感度為68.33%, 特異度為74.08%; CRP單獨預(yù)測PSD的AUC為0.71, 截斷值為3.80 mg/dL, 敏感度為66.67%, 特異度為76.93%; NLR聯(lián)合CRP預(yù)測PSD的AUC為0.86, 敏感度為92.14%, 特異度為83.26%。見圖1。

表2 PSD影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

PSD作為腦卒中后常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚未明確。研究[8]表明促炎與抗炎因子的失調(diào)參與了PSD的發(fā)生發(fā)展。急性缺血性卒中發(fā)生后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)中性粒細胞和巨噬細胞的募集，伴有腫瘤壞死因子、白細胞介素-1β等炎癥因子水平的升高，并在卒中恢復(fù)期維持在較高的水平，而慢性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致抑郁相關(guān)的情感變化[9]。抑郁患者多存在下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸過度激活，炎癥因子可直接促進HPA軸的活化，并可通過升高機體皮質(zhì)醇水平激活HPA軸，進而誘發(fā)PSD[10]。研究[11]顯示, PSD患者使用抗抑郁藥物可降低血清中腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎癥因子水平。上述研究結(jié)果提示炎癥反應(yīng)參與PSD的發(fā)生與發(fā)展。然而, PSD與炎癥反應(yīng)的關(guān)系尚存爭議。有研究[1]顯示PSD患者抗抑郁治療后抑郁癥狀明顯改善，但炎癥因子水平無明顯變化。早期炎癥反應(yīng)可避免神經(jīng)元凋亡，減輕神經(jīng)功能缺損，進而減少PSD的發(fā)生; 但是，過度的炎癥反應(yīng)是神經(jīng)功能不良預(yù)后的影響因素之一，可促進PSD的發(fā)生[12]。

圖1 NLR、CRP以及NLR聯(lián)合CRP預(yù)測PSD的ROC曲線

CRP是臨床上常用的反映炎癥的指標(biāo)，在疾病早期即可迅速產(chǎn)生。研究[13]顯示PSD患者CRP水平較非PSD患者明顯升高，且與抑郁嚴重程度呈正相關(guān)。NLR作為一種炎癥標(biāo)志物，與CRP水平呈正相關(guān)[14]。呂蘇等[15]納入147例急性腦梗死經(jīng)溶栓治療的患者，發(fā)現(xiàn)NLR水平與卒中的嚴重程度相關(guān)，與溶栓后神經(jīng)功能不良預(yù)后相關(guān)，并認為在缺血的腦組織中，中性粒細胞迅速升高，導(dǎo)致相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放，加重了腦組織損傷。研究[16]認為腦組織缺血缺氧可激活中性粒細胞，激活的中性粒細胞表達誘導(dǎo)的一氧化氮合酶，在腦組織中產(chǎn)生一氧化氮，而一氧化氮可促進神經(jīng)元細胞的凋亡，并與梗死體積有關(guān)。有研究[17]探討NLR與PSD的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高水平的NLR與PSD的發(fā)生顯著相關(guān)，可以作為預(yù)測PSD發(fā)生的有效指標(biāo)。

本研究單因素分析結(jié)果表明，性別、住院時間、BMI、血糖、NLR、CRP水平、NIHSS評分以及梗死部位是PSD發(fā)生的影響因素。多因素Logistic回歸分析表明，性別、NIHSS評分、CRP和NLR是PSD發(fā)生的獨立影響因素。NLR聯(lián)合CRP預(yù)測PSD的敏感性及特異性較高，具有更好的預(yù)測價值。CRP和NLR是臨床常用指標(biāo)，可簡便、有效地預(yù)測PSD的發(fā)生風(fēng)險，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療PSD提供依據(jù)。本研究也存在一定的不足，單中心研究的設(shè)計、未納入部分嚴重卒中或合并其他嚴重疾病的患者、研究結(jié)果存在偏倚、未對NLR及CRP進行動態(tài)監(jiān)測等問題客觀存在，需要在后續(xù)的研究中加以完善。