張 晟, 王 超, 王德利

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科, 廣東 深圳, 518000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1], 手術(shù)治療能縮短股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臥床時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率[2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法主要為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定治療，其中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)常應(yīng)用骨水泥型假體和生物型假體，內(nèi)固定治療常應(yīng)用股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)和股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFNA)。本研究比較了生物型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨水泥型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2020年5月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科診治的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，其中男41例，女79例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 有股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床體征和癥狀，且經(jīng)CT和X線片等檢查確診單側(cè)骨折者; ② 年齡>60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 精神疾病患者; ② 髖部發(fā)生骨壞死或有腫瘤者; ③ 髖關(guān)節(jié)局部或全身有感染灶者; ④ 不能耐受PFNA內(nèi)固定治療或人工關(guān)節(jié)置換治療者; ⑤ 隨訪缺失以及中途退出本研究者。按照治療方法的不同，將120例患者分為生物型組29例、骨水泥型組30例和PFNA組61例。3組患者性別、受傷至手術(shù)時間、骨折Evans-Jensen分型、骨折原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

1.2 方法

生物型組和骨水泥型組患者均采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療(生物型組患者的關(guān)節(jié)材料使用生物型假體，骨水泥型組患者的關(guān)節(jié)材料使用骨水泥型假體), PFNA組采用PFNA內(nèi)固定治療。所有患者術(shù)前行X線檢查，包括患髖(側(cè)位)及雙髖關(guān)節(jié)(正位)，手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉，術(shù)后均接受抗生素及抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

表1 3組患者一般資料比較

人工關(guān)節(jié)置換術(shù): 囑患者取健側(cè)臥位，采取后外側(cè)切口作為入路，切斷外旋肌群，并將部分關(guān)節(jié)囊切除，使髖關(guān)節(jié)充分暴露，將股骨頭向外展開45 °, 并向前傾15 °～20 °。① 生物型組，將髖臼磨銼至能夠與假體對應(yīng)，選擇合適型號的生物型髖臼假體及內(nèi)襯，對股骨近端骨折碎片進(jìn)行清除，固定大小轉(zhuǎn)子，必要時用鋼絲或鋼纜環(huán)扎，并對股骨端進(jìn)行擴(kuò)髓(從小到大)，安放大小合適的股骨假體，復(fù)位關(guān)節(jié)。測量患者雙下肢長度，比較是否等長，在伸直位牽引下，對關(guān)節(jié)松緊度進(jìn)行檢查，在內(nèi)旋45 °、屈髖90 °的情況下檢查假體脫位與否，確認(rèn)未脫位后將假體安裝上去，將切口沖洗干凈并逐層縫合關(guān)閉。② 骨水泥型組，髖臼側(cè)處理方法同生物型組。股骨側(cè)擴(kuò)髓后，將髓腔塞置入，用骨水泥槍將骨水泥注入髓腔塞頂部，使髓腔充分填充直至股骨近端，將骨水泥假體置入，檢查確定合適后，將切口沖洗干凈并逐層縫合關(guān)閉。

PFNA內(nèi)固定治療: 囑患者于骨科牽引床上取仰臥位，將健側(cè)向外展開，患側(cè)向內(nèi)收縮15 °, 在C形臂X線機(jī)透視下，對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位(閉合復(fù)位效果不佳者行切開復(fù)位)。進(jìn)針點(diǎn)選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，將導(dǎo)針沿著股骨干方向打入，確定導(dǎo)針位置良好后，將開口點(diǎn)擴(kuò)大并沿導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)髓，在骨髓腔打入髓內(nèi)釘，確定髓內(nèi)釘位置良好。將鉆頭套筒和瞄準(zhǔn)器安裝后鉆入導(dǎo)針，確定導(dǎo)針位置在股骨頸中軸，且前端和股骨有關(guān)節(jié)面的距離約為0.5 cm, 采用空心鉆將通道擴(kuò)大，并將適當(dāng)?shù)穆葆數(shù)镀蛉胫凉晒穷i，確定螺釘?shù)镀恢昧己?，然后將其鎖定。在股骨遠(yuǎn)端安裝螺釘并鎖定，并在髓內(nèi)釘上安裝好尾帽，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo): 比較3組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間、住院費(fèi)用。② 疼痛情況: 采用視覺模擬評分法(VAS)評估3組患者的疼痛情況，評分0～10分，其中0 分為無痛, 10 分為最痛[3]。③ 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況: 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表評估3組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，量表包括疼痛、畸形、功能、活動度共4個維度，總分100分，評分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[4]。④ 臨床療效: 采用Harris評分評估3組患者的臨床療效，Harris評分≥90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為合格，≤69分為差。⑤ 并發(fā)癥情況: 比較3組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

生物型組、骨水泥型組的術(shù)中出血量大于PFNA組，手術(shù)時間長于PFNA組，住院費(fèi)用高于PFNA組，臥床時間、住院時間短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 生物型組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間、住院費(fèi)用與骨水泥型組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 疼痛情況、髖關(guān)節(jié)功能比較

相較于術(shù)前, 3組患者術(shù)后1、6、12個月時的VAS評分逐漸降低, Harris評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、6、12個月時，生物型組、骨水泥型組的VAS評分均低于PFNA組，Harris評分均高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 3組患者不同時點(diǎn)VAS評分、Harris評分比較 分

2.3 臨床療效比較

生物型組、骨水泥型組的臨床療效優(yōu)良率分別為96.55%、96.67%, 均高于PFNA組的62.30%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

生物型組發(fā)生心肺事件、切口感染、下肢深靜脈血栓各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%(3/29); 骨水泥型組發(fā)生心肺事件、切口感染、假體周圍骨折各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30); PFNA組發(fā)生下肢深靜脈血栓3例、再次骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%(4/61)。3組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部常見骨折類型之一，約占髖部骨折的一半，多發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，因此目前臨床主要采用手術(shù)方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。生物型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將生物型假體(表面為多孔結(jié)構(gòu))植入患者體內(nèi)，可利用骨組織的反應(yīng)生長能力，使假體直接接觸骨床并形成緊密的生物固定，具有使用壽命長、假體松動風(fēng)險小等特點(diǎn)，但其可能存在骨長入失敗的風(fēng)險，穩(wěn)定性略低[5]。骨水泥型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過骨水泥將假體固定在股骨的髓腔中，利用骨水泥的空間填充以及負(fù)荷傳導(dǎo)的特點(diǎn)，使假體表面至骨表面的負(fù)荷分布均勻，且骨水泥術(shù)后還可保持假體即刻穩(wěn)定，使患者能夠早期下地負(fù)重，故其是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松患者的最佳治療方法，但具有手術(shù)時間長、翻修難度大等缺點(diǎn)[6]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適合高齡及骨質(zhì)疏松患者，能加快患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可作為內(nèi)固定治療的補(bǔ)救措施。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的PFNA內(nèi)固定治療中，螺旋刀片能夠增大接觸骨質(zhì)的面積，使其鉚合作用發(fā)揮至最佳，增強(qiáng)穩(wěn)定性，但內(nèi)固定術(shù)后可能發(fā)生隱匿性失血，不僅會導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，還易導(dǎo)致患者血紅蛋白水平降低，發(fā)生心血管疾病。此外，不穩(wěn)定型骨折及合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、退釘、復(fù)位丟失、不愈合等并發(fā)癥，增加手術(shù)失敗風(fēng)險[7-8]。

本研究中，生物型組、骨水泥型組患者的術(shù)中出血量大于PFNA組，手術(shù)時間長于PFNA組，住院費(fèi)用高于PFNA組，臥床時間、住院時間短于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明PFNA內(nèi)固定治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用相對較少，但生物型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨水泥型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者恢復(fù)更快。薄舒心等[9]研究表明，與PFNA內(nèi)固定治療相比，生物型人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jensen分型為Ⅲ型和Ⅳ型)患者中的療效及預(yù)后更佳。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、6、12個月時，生物型組、骨水泥型組的VAS評分低于PFNA組，Harris評分高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 生物型組、骨水泥型組的臨床療效優(yōu)良率分別為96.55%、96.67%, 高于PFNA組的62.30%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此表明，與PFNA內(nèi)固定治療相比，生物型假體、骨水泥型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可更有效地緩解患者術(shù)后疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。老年患者大多體質(zhì)偏弱，加之骨折術(shù)后常需長期臥床，故易發(fā)生下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[10]。本研究中，生物型組、骨水泥型組、PFNA組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 可見3種治療方法的安全性相當(dāng)。

綜上所述，生物型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨水泥型假體人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效優(yōu)于PFNA內(nèi)固定治療，但PFNA內(nèi)固定治療的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小、費(fèi)用低，因此臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法及手術(shù)材料。