張偉平， 陳慧軍， 翁劍飛， 鄭偉杰， 陳臘金， 陳麗玄， 王磊

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 泌尿外二科， 福建 福州350001）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展， 腹腔鏡手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床中［1］， 已成為治療泌尿系統(tǒng)疾病的常用方法。 腹腔鏡手術(shù)操作便捷、 創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快， 且術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低［2］。 但相關(guān)研究［3］指出， 腹腔鏡治療泌尿外科疾病成功與否的關(guān)鍵與后腹膜腔的建立密切相關(guān)。 腹腔后腔隙是一種潛在性的腔隙， 提供的空間較小， 手術(shù)操作難度增加， 導(dǎo)致治療效果降低［4］。 因此， 應(yīng)擴(kuò)張手術(shù)空間， 保證手術(shù)的順利進(jìn)行［5］。本研究在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中采用直接分離法建立后腹膜腔， 探討其效果及安全性， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年1 月至2021 年1 月我院泌尿外科行后腹腔手術(shù)的70 例患者， 隨機(jī)分為A 組 （自制氣囊法）、 B組 （手指分離法）、 C 組 （直接分離法建立后腹膜腔法）。 A 組（23 例）： 男13 例， 女10 例； 年 齡21 ～68 歲， 平 均 年 齡（41.38 ± 9.82） 歲； 平 均BMI （22.49 ± 2.83） kg／m2； ASA 分級(jí)： Ⅰ級(jí)12 例， Ⅱ級(jí)11 例。 B 組 （23 例）： 男14 例， 女9例； 年齡22 ～67 歲， 平均年齡 （41.21 ± 9.79） 歲； 平均BMI（22.55 ± 2.86） kg／m2； ASA 分級(jí)： Ⅰ級(jí)14 例， Ⅱ級(jí)9 例。 C組 （24 例）： 男13 例， 女11 例； 年齡21 ～66 歲， 平均年齡（40.97 ± 9.75） 歲； 平 均BMI （22.40 ± 2.87） kg／m2； ASA 分級(jí)： Ⅰ級(jí)12 例， Ⅱ級(jí)12 例。 三組的 年齡 （F ＝0.014，P＝9.989）、 性別 （χ2＝0.221，P＝0.895）、 BMI （F ＝0.021，P＝0.984）、 ASA 分級(jí) （χ2＝0.621，P＝0.733） 比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①接受泌尿外科后腹腔手術(shù)； ②存在手術(shù)適應(yīng)癥； ③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) （ASA） Ⅰ～Ⅱ級(jí)； ④遵循知情同意原則。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并重度心、 肝、 腎、 肺功能不全； ②合并嚴(yán)重感染； ③存在出血傾向； ④合并惡性腫瘤； ⑤妊娠期或哺乳期婦女； ⑥合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；⑦合并自身免疫系統(tǒng)疾病； ⑧參與其他研究。

1.3 手術(shù)方法①A 組： 自制氣囊法。 切開(kāi)患者腱膜、 肌肉及皮下組織， 后通過(guò)腹腔鏡插入氣囊， 注入500 mL 二氧化碳，維持4 min， 止血后， 抽出氣體， 移除導(dǎo)管， 并根據(jù)手術(shù)需要放置相應(yīng)Trocar， 經(jīng)12 mm Trocar 注入二氧化碳， 形成充氣腹膜后腔。 ②B 組： 手指分離法。 用手指分離肌肉、 腱膜、 皮下組織， 緊貼腰背筋膜內(nèi)面撥動(dòng)， 推開(kāi)腹膜及脂肪， 另一手將腹壁推向探入后腹腔的食指， 在腰背筋膜及腹橫筋膜與腹膜外脂肪間建立操作空間， 在食指引導(dǎo)下根據(jù)手術(shù)需要穿刺相應(yīng)Trocar。 ③C 組： 直接分離法。 直接分離建立后腹膜腔， 在腹膜后間隙用氣腹針穿刺， 壓力14 mm Hg， 置入套管針， 利用腹腔鏡鏡身擴(kuò)張， 建立腹膜腔， 并根據(jù)手術(shù)需要穿刺相應(yīng)Trocar。建立后腹腔后， 注入二氧化碳， 保持壓力12 ～15 mm Hg。 置入腹腔鏡， 腹腔鏡指導(dǎo)下在肋緣下水平線、 腋前線、 腋后線置入10、 15 mm Trocar。 引入器械清除腹膜外脂肪， 完成手術(shù)，后通過(guò)工作通道置入腹膜后引流管， 在肋骨下緣與腋前線曲卡切口引至體外， 退出器械及腔鏡， 逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)情況， 包括后腹膜腔建立、Trocar 切口愈合情況。 比較患者的手術(shù)指標(biāo)， 包括建腔時(shí)間（切皮至切開(kāi)Gerota 時(shí)間）、 建腔失血量及皮下氣腫、 腹膜破裂發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料行t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況三組患者中， A 組發(fā)生3 例腹膜破裂， B 組發(fā)生1 例腹膜破裂， 其余患者均順利建立后腹膜腔， 保證了手術(shù)的順利實(shí)施。 隨訪觀察顯示， 患者的Trocar 切口愈合良好， A組患者術(shù)后存在患側(cè)腰肋部外凸1 例， 但患者無(wú)明顯不適。

2.2 手術(shù)指標(biāo)三組的建腔時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；C 組的建腔時(shí)間短于A 組、 B 組， B 組建腔時(shí)間短于A 組 （P＜0.05）。 三組的建腔失血量及皮下氣腫、 腹膜破裂發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 三組的手術(shù)指標(biāo)比較 ［±s， n （%）］

表1 三組的手術(shù)指標(biāo)比較 ［±s， n （%）］

組別 n 建腔時(shí)間 （min） 建腔失血量（mL） 皮下氣腫 腹膜破裂C 組 24 4.50±2.10 6.58±2.17 2 （8.33） 0 （0.00）B 組 23 6.30±2.18 6.28±2.01 1 （4.35） 1 （4.35）A 組 23 7.72±2.20 5.68±2.08 1 （4.35） 3 （13.04）F／χ2 9.521 1.122 0.465 3.827 P 0.000 0.331 0.793 0.148

3 討論

隨著對(duì)腹膜后腹腔鏡手術(shù)研究進(jìn)展及手術(shù)的成熟， 在臨床上被廣泛應(yīng)用［6］， 尤其在泌尿外科疾病治療中發(fā)揮重要作用。腹膜后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有建腔時(shí)間短、 失血量少、 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、 康復(fù)速度快等， 有助于提高患者的生活質(zhì)量［7］。 腹膜后腔是潛在腔隙， 故治療時(shí)應(yīng)將其擴(kuò)張為腹腔鏡手術(shù)提供良好的操作空間［8］。 臨床常用腹膜腔擴(kuò)展該方法有氣囊法、 手指分離法、 直接分離建立后腹膜腔等。

本研究結(jié)果顯示， C 組建腔時(shí)間短于A 組、 B 組， 表明直接分離法建立后腹膜腔用時(shí)較短， 可縮短患者的手術(shù)時(shí)間。 與自制氣囊法比較， 手指分離法建腔雖需較長(zhǎng)時(shí)間再次整理腹膜外脂肪， 但整理后無(wú)需操作， 更加節(jié)省時(shí)間， 與相關(guān)研究［9］結(jié)果一致。 氣囊法是傳統(tǒng)的后腹膜腔擴(kuò)張法， 便于直達(dá)腎門組織， 為順利完成腹腔鏡手術(shù)提供充足操作空間， 利于減少并發(fā)癥發(fā)生。 直接分離建立后腹膜腔法是近年來(lái)新出現(xiàn)的建腔方法。 研究［10］表明， 直接分離法建立后腹膜腔操作簡(jiǎn)單、 便捷， 安全性較高， 熟練掌握后， 約5 min 即可完成， 且無(wú)需其他器械輔助。 手指分離法構(gòu)建的腔隙最小， 其原因可能與手指長(zhǎng)度、 方向等因素有關(guān)。 本研究結(jié)果顯示， A 組建腔時(shí)間長(zhǎng)于B 組、 C 組， B 組建腔時(shí)間長(zhǎng)于C 組 （P＜0.05）； 三組的建腔失血量及皮下氣腫、 腹膜破裂發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。 因此， 直接分離法更具優(yōu)勢(shì)， 且安全性較高。

綜上所述， 直接分離法建立后腹膜腔的建腔時(shí)間短， 操作簡(jiǎn)便， 并發(fā)癥少， 適宜在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用。