張夢瑋，徐長江，段洋，陸遠(yuǎn)，徐晤，王志榮

急性心肌梗死包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是心血管病中最常見的猝死類型。隨著急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率的增加和急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）事件生存率的提高，急性心肌梗死后長期預(yù)后的危險(xiǎn)分層變得尤為重要。目前的指南建議對(duì)患者早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以獲得恰當(dāng)?shù)闹委?。目前，很多方法?yīng)用于急性心肌梗死危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷中，如TRI、TIMI、PURSUIT和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但這些評(píng)分過于復(fù)雜，難以應(yīng)用。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估心房顫動(dòng)（房顫）患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，該評(píng)分由充血性心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞、血管疾病和性別組成，包含了相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素[1]，易于計(jì)算和記憶。CHA2DS2-VASc評(píng)分的應(yīng)用不僅在非瓣膜性房顫人群中得到驗(yàn)證，其包含的特定參數(shù)也被報(bào)道為一般人群以及冠心病患者卒中和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[2]。最近一項(xiàng)研究表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測急性冠脈綜合征（ACS）后不良事件，且CHA2DS2-VASc評(píng)分為4的不良事件發(fā)生率高達(dá)33.3%[3]。另一項(xiàng)研究指出，CHA2DS2-VASc評(píng)分可對(duì)接受PCI的患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，≥5的患者為高危[4]。研究結(jié)果表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分在識(shí)別不良事件風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)化管理方面是有用的。研究評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分在AMI中的預(yù)后價(jià)值較少。因此，我們對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分作為AMI患者長期臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)分層的有效性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年8月1日至2019年5月31日于徐州醫(yī)科大學(xué)心內(nèi)科入院確診急性心肌梗死（AMI）患者505例，其中男性360例，女性145例，平均年齡65.11±12.47歲。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]被定義為心臟生物標(biāo)志物的典型上升和下降，以及至少有以下一項(xiàng)：①缺血癥狀；②心電圖中病理性Q波的發(fā)展；③新的顯著ST段或T波改變或新的左束支傳導(dǎo)阻滯；④血管造影診斷冠脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙；②感染性疾?。虎圩陨砻庖咝约膊?；④血液系統(tǒng)疾?。虎莅昴ば约膊?。

1.2 一般資料及輔助檢查收集患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。病史資料采集：查閱病歷記錄患者入院時(shí)的一般情況及生命體征，包括入院血壓、心率、性別、年齡、個(gè)人史、既往史等?；颊哂谌朐旱? d晨起空腹抽取肘靜脈血檢測。采用入院時(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分作為預(yù)測AMI遠(yuǎn)期預(yù)后參數(shù)。根據(jù)受試者一般資料進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管性疾病、年齡65～74歲、女性、吸煙、心血管病家族史各計(jì)1分，腦卒中或血栓形成、年齡≥75歲計(jì)2分，最大分值9分[6]。

1.3 臨床終點(diǎn)及患者隨訪記錄納入患者2年內(nèi)住院期間及出院后的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)性心肌梗死、靶血管重建、復(fù)發(fā)性心絞痛、心力衰竭和非致死性卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；組間兩兩比較，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)法；計(jì)數(shù)資料及分類變量用例數(shù)（百分比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單變量和多變量COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析進(jìn)行分析，結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)比（HR）和95%可信區(qū)間（CI）表示。使用Kaplan-Meier生存分析評(píng)估四組不同CHA2DS2-VASc評(píng)分的生存率；預(yù)測價(jià)值評(píng)價(jià)采用 ROC 曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE組與非MACE組患者臨床基本資料比較MACE組與非MACE組在性別、年齡、糖尿病病史、吸煙史、舒張壓（DBP）、心率（HR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、CHA2DS2-VASc評(píng)分、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、他汀等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；在體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓、收縮壓（SBP）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 MACE與非MACE組AMI患者基本資料比較

2.2 AMI患者M(jìn)ACE危險(xiǎn)因素分析以是否發(fā)生MACE事件作為終點(diǎn)指標(biāo)，將各單因素性別、年齡、糖尿病、吸煙史、DBP、HR、HbA1c、TG、NT-proBNP、EF、CHA2DS2-VASc評(píng)分、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、他汀納入COX回歸分析。多因素COX回歸分析顯示：CHA2DS2-VASc評(píng)分（HR=1.301，P＜0.001，95%CI：1.107～1.528）和FBG（HR=1.114，P＜0.001，95%CI：1.059～1.173）仍是2年內(nèi)累積心臟事件的獨(dú)立預(yù)測因子（表2）。

表2 AMI患者M(jìn)ACE事件的COX多因素回歸分析

2.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)于STEMI和NSTEMI患者M(jìn)ACE事件的預(yù)測價(jià)值將505例AMI患者分為STEMI組（n=152）和NSTEMI組（n=353）。使用ROC曲線預(yù)測CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)MACE事件的效能，對(duì)于STEMI預(yù)后的預(yù)測價(jià)值高于NSTEMI（AUC為0.706，0.681；敏感性為53.93%，53.97%；特異性為79.89%，75.74%），見表3，圖1～2。

表3 CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測STEMI和NSTEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確性

圖1 CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

圖2 CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測NSTEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

2.4 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分組患者臨床基本資料比較根據(jù)不同CHA2DS2-VASc評(píng)分分為四組（Q1：n=103；Q2：n=242；Q3：n=139；Q4：n=21）。Q1、Q2、Q3、Q4組的性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙史、SBP、HR、HbA1c、FBG、TG、HDL、LDL、NT-proBNP、EF、MACE事件、氯吡格雷、ACEI、ARB、他汀等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表4。

2.5 不同CHA2DS2-VASc評(píng)分組AMI患者生存分析為評(píng)估MACE與CHA2DS2-VASc評(píng)分之間的關(guān)系，進(jìn)行Kaplan-Meier分析，結(jié)果顯示，高CHA2DS2-VASc評(píng)分的患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯高于低CHA2DS2-VASc評(píng)分的患者（log-rank P＜0.001），圖3。

3 討論

一項(xiàng)研究報(bào)道，高血壓、糖尿病和充血性心力衰竭是AMI后的長期預(yù)后預(yù)測因子[7]。Roberto Pedrinelli[8]指出伴有高血壓的心肌梗死患者預(yù)后較差。既往回顧性研究反映了年齡[9]、糖尿病是AMI重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10,11]。最近一份報(bào)告表明，女性比男性在心肌梗死后有更高死亡和心力衰竭的可能[12]。因此CHA2DS2-VASc評(píng)分的多項(xiàng)組成部分與AMI患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示CHA2DS2-VASc入院評(píng)分是預(yù)測AMI后長期心血管預(yù)后的有效工具。

目前GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分應(yīng)用最為廣泛[13]，是AMI患者風(fēng)險(xiǎn)分層的一個(gè)良好工具，并被多個(gè)組織推薦，但該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算較復(fù)雜。相對(duì)于GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型的復(fù)雜性，CHA2DS2-VASc評(píng)分是一種全面、快速、簡單的風(fēng)險(xiǎn)分層方法。研究顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分得分越高，住院死亡率和住院并發(fā)癥也越高，也證明了高分值組較低分值組發(fā)生可能會(huì)發(fā)生更多的心源性休克、晚期房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭加重、腦血管意外等，預(yù)后較差[14]。有研究通過對(duì)2647例心肌梗死患者進(jìn)行長期隨訪，得出死亡與中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和CHA2DS2-VASc評(píng)分獨(dú)立相關(guān)，認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)可用于識(shí)別高危患者，采取積極的預(yù)防措施可能有助其改善預(yù)后[15]。一項(xiàng)大型研究指出，CHA2DS2-VASc評(píng)分與MACE有較強(qiáng)的相關(guān)性，CHA2DS2-VASc評(píng)分為7～9分的AMI患者出院后1年內(nèi)極有可能發(fā)生MACE[16]，此研究是第一個(gè)評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分在非致死性心肌梗死患者群體中預(yù)測MACE的大型人群基礎(chǔ)研究。

我們研究表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分是AMI患者發(fā)生MACE事件的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。調(diào)整危險(xiǎn)因素后，多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分仍是AMI患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，可作為危險(xiǎn)分層系統(tǒng)。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行分組，Kaplan-Meier生存分析曲線顯示：低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分組的累積心臟無事件生存率高于高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分組（log-rank P＜0.001）。ROC曲線顯示：與NSTEMI患者（AUC=0.681，P＜0.001）相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)STEMI患者（AUC=0.706，P＜0.001）的預(yù)測價(jià)值更大。

雖然GRACE和TIMI等評(píng)分是預(yù)測AMI患者臨床結(jié)果的有效工具[17]。相比之下，CHA2DS2-VASc評(píng)分更易計(jì)算。我們證實(shí)了CHA2DS2-VASc評(píng)分是MACE事件的獨(dú)立預(yù)測因子，可用于識(shí)別非致命性心肌梗死患者復(fù)發(fā)心肌梗死、卒中、心衰住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并提供重要的預(yù)后信息，進(jìn)一步指導(dǎo)治療。因此，CHA2DS2-VASc評(píng)分可能是臨床醫(yī)師評(píng)估AMI患者風(fēng)險(xiǎn)的一種全面、方便、簡單的方法。根據(jù)對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)AMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，有助于指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。本研究存在以下不足：隨訪時(shí)間短；患者數(shù)量相對(duì)較少；雖在多變量回歸中對(duì)混雜因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)調(diào)整，但調(diào)整可能并未完全消除混雜因素。盡管存在局限性，本研究表明無論心肌梗死類型，都可只用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層識(shí)別出心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，早期干預(yù)，改善預(yù)后，具有重要意義。