何莉 梁敉寧 譚立文 歐陽萱 陳瓊妮 唐娟娟 金媚

(1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護(hù)理教研室，長沙，410011； 2 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長沙，410011)

失眠是指不因睡眠環(huán)境遭到破壞或其他睡眠障礙引起的入睡困難及維持睡眠困難，進(jìn)而影響到日常功能的一種狀態(tài)[1]。失眠可影響患者的注意力、疲乏和認(rèn)知功能[2]。增加患者罹患精神心理疾病如抑郁癥、焦慮癥的風(fēng)險，以及軀體疾病如糖尿病、心血管疾病、老年癡呆等[3]。目前臨床常用的失眠治療方法主要是藥物治療和失眠認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)。CBT-I是具有循證依據(jù)且有效改善慢性失眠的一種方法[4]。然而，相關(guān)研究對2 371例門診失眠患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡大、受教育程度低、失眠病程長的患者，更傾向于使用催眠藥物[5]。失眠是一種威脅人類健康的慢性疾病，以往的研究主要關(guān)注的是患者住院期間的睡眠，而對患者出院后的睡眠狀況關(guān)注較少。因此，本研究對病房出院患者進(jìn)行隨訪，探討失眠患者出院后的睡眠狀況，旨在提高臨床對失眠患者的認(rèn)識水平，為治療失眠患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院睡眠病區(qū)2016年8月至2020年3月收治的失眠的患者進(jìn)行電話隨訪和問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國際睡眠障礙分類第三版(International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3)關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)主訴入睡困難或維持困難或早醒；2)有足夠的睡眠時間、機(jī)會和適宜的睡眠環(huán)境；3)日間功能損害；4)上述癥狀每周出現(xiàn)3次以上，持續(xù)最少1個月；5)排除其他類型的睡眠障礙。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的隨訪專員進(jìn)行電話隨訪，對睡眠障礙的患者進(jìn)行調(diào)查，電話時收集患者目前的睡眠情況(差、一般、好)及目前是否用藥，而后征求患者的知情同意，推送問卷星到患者的手機(jī)，由患者自行填寫問卷星。本研究得到了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2.3 調(diào)查工具 1)一般資料調(diào)查表：采用自行編制的問卷，收集患者的一般人口學(xué)資料，包括：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、是否參與過CBT-I治療，病程等。2)失眠嚴(yán)重指數(shù)(Insomnia Severity Index，ISI)：是簡短的自我報告式失眠評價量表，主要用于評價失眠程度[6]。3)患者健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire，PHQ-9)：是基于美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-IV)制訂的抑郁自評工具[7]。4)廣泛性焦慮障礙問卷(Generalized Anxiety Disorder，GAD-7)：基于美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-IV)建立的焦慮自評量表[8]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 電話隨訪382例患者，181例患者隨訪無效，其中號碼錯誤：47例，掛斷電話：35例，停機(jī)：108例。隨訪成功201例，隨訪成功率為51.4%。54例患者知情并同意填寫問卷星，有效率26.9%。201例患者中，男69例(34.3%)，女132例(65.7%)，年齡19～73歲，平均年齡(48.36±12.75)歲。54例患者的年齡21～71歲，平均年齡(45.15±11.44)歲。男20例(37%)，女34例(63%)。未婚7例(13%)，已婚46例(85.2%)，喪偶1例(1.9%)。小學(xué)或初中10例(18.5%)，高中或中專17例(31.5%)，大專或本科25例(46.3%)，碩士及以上2例(3.7%)。學(xué)生2例(3.7%)，企業(yè)工作人員12例(22.2%)，政府機(jī)關(guān)或事業(yè)單位8例(14.8%)，醫(yī)務(wù)人員5例(9.3%)，個體經(jīng)營3例(5.6%)，農(nóng)民3例(5.6%)，自由職業(yè)者4例(7.4%)，離退休工作人員8例(14.8%)，全職家庭主婦3例(5.6%)，無業(yè)1例(1.9%)，其他5例(9.3%)。未參與CBT-I者35例(64.8%)，參與CBT-I者19例(35.2%)。病程<1年者10例(18.5%)，1年≤病程<3年者19例(35.2%)，3年≤病程<5年者9例(16.7%)，5年≤病程<10年者6例(11.1%)，病程≥10年者10例(18.5%)。

2.2 睡眠現(xiàn)狀

2.2.1 電話隨訪結(jié)果 201例電話隨訪的患者，睡眠差的35例(17.4%)，睡眠一般的104例(51.7%)，睡眠好的62例(30.8%)。不同服藥情況的患者，其睡眠現(xiàn)狀不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 電話隨訪患者的服藥情況(n)

2.2.2 問卷星評估結(jié)果 54例患者的ISI總分平均為(11.91±7.17)分。其中無失眠者18例(33.3%)，存在失眠的患者36例(66.7%)，輕度失眠者17例(31.5%)，中度失眠者13例(24.1%)，重度失眠者6例(11.1%)。

2.3 失眠患者出院后睡眠的影響因素分析

2.3.1 不同人口學(xué)資料的失眠患者的睡眠分析 按照不同的人口學(xué)資料，對患者的ISI總分進(jìn)行分組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同性別、婚姻、文化程度、職業(yè)、是否參與CBT-I的患者的ISI得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同人口學(xué)資料的失眠患者的睡眠分析

2.3.2 不同病程的失眠患者的睡眠、抑郁、焦慮情況分析 對不同病程患者的ISI、PHQ-9、GAD-7得分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，不同病程患者的ISI總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程<1年的患者，其ISI得分均小于其他病程組。而PHQ-9及GAD-7得分均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同病程的失眠患者的睡眠、抑郁、焦慮情況分析分)

2.3.3 不同失眠嚴(yán)重程度患者的臨床資料比較 采用非參數(shù)檢驗或χ2檢驗對不同失眠嚴(yán)重程度患者的一般資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同程度失眠的年齡、性別、婚姻、受教育程度組、是否參與CBT-I組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而病程、GAD-7、PHQ-9的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，無失眠組與輕度失眠組的焦慮、抑郁情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，無失眠與中度、重度失眠組的焦慮、抑郁情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，輕度、中度、重度失眠組的焦慮、抑郁情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同失眠嚴(yán)重程度患者的一般資料比較

3 討論

隨著社會工作壓力和日常生活節(jié)奏的加快，失眠問題逐漸凸顯，成為影響普通民眾生命質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題。我國對睡眠問題也開始越來越重視，睡眠醫(yī)學(xué)開始獨立發(fā)展，失眠的就診率逐年增加，但存在地域差異[9]。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院自2016年才開設(shè)睡眠病房，睡眠醫(yī)學(xué)相對起步較晚，因此，了解本院住院患者出院后的睡眠現(xiàn)狀，可為提高臨床醫(yī)生對失眠患者的認(rèn)識，為失眠的診治提供科學(xué)基礎(chǔ)。

從本研究電話隨訪的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，82.6%的失眠患者出院后睡眠一般或較好。說明患者經(jīng)過規(guī)范的診療后，大多都能取得較好的治療效果。張海萍等對585例失眠患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)向醫(yī)生咨詢或就診者不到30%，主要是在社區(qū)門診(16.41%)和綜合醫(yī)院非睡眠醫(yī)學(xué)普通門診(12.65%)就診，在睡眠醫(yī)學(xué)門診就診者僅有2例[10]。因此，失眠患者既往的診療情況并不樂觀，建議加強(qiáng)對普通民眾的科普宣傳，提高失眠的就診率。本研究填寫了問卷星的患者中，66.7%的患者睡眠較差。這可能是由于患者對自己的睡眠不滿意，希望得到醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的評估和進(jìn)一步的診療，故而更愿意填寫問卷。

從電話隨訪的201例患者中可以發(fā)現(xiàn)，不同睡眠狀況的患者，服藥的情況有顯著差異。從填寫問卷星的患者中發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、是否參與CBT-I的患者的ISI總分無顯著差異。但是，不同病程的患者的ISI得分存在顯著差異，其中以病程1年以內(nèi)的患者ISI總均分最低，而不同病程患者的焦慮、抑郁總均分無顯著差異。由此提示，患者的睡眠現(xiàn)狀較情緒狀況，與病程的關(guān)系更為密切。兩兩比較進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，病程小于1年者ISI總分均顯著低于其他組別。由此提示，如果失眠患者能爭取在1年內(nèi)就診，將有可能獲得更好的睡眠改善效果?？赡艿脑蚴牵〕虝r間越短，則越有可能改善其失眠的相關(guān)不良信念和行為，從而改善失眠。但是，既往研究顯示84.6%的患者為慢性失眠，部分病程長達(dá)10年以上，短期失眠患者更傾向于個人制訂的自我調(diào)整而不是到醫(yī)院就診[11]。

從失眠的嚴(yán)重程度來看，不同失眠嚴(yán)重程度的患者，其年齡、性別、婚姻、受教育程度、是否參與CBT-I的構(gòu)成均無顯著差異。而失眠嚴(yán)重程度患者的病程構(gòu)成分布有顯著差異，進(jìn)一步說明失眠嚴(yán)重程度與病程相關(guān)。另外，不同失眠嚴(yán)重程度的患者，其焦慮、抑郁的得分有顯著差異，無失眠與輕度失眠組無顯著差異，輕度、中度、重度失眠組的焦慮、抑郁均有顯著差異。由此提示，失眠輕度以上的患者，隨著失眠嚴(yán)重程度的增加，其焦慮、抑郁的情況也越嚴(yán)重。原因可能是失眠越重，患者的記憶力、注意力以及抽象問題的解決能力等變得越差，且進(jìn)一步加重患者的消極認(rèn)知，消極認(rèn)知可加重焦慮及抑郁情緒[12]。結(jié)合患者的病程與失眠嚴(yán)重程度的關(guān)系，建議失眠患者早期就診，從而提高失眠的治愈率，并降低焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度。

本研究通過對失眠的患者進(jìn)行電話隨訪，調(diào)查了患者出院后的睡眠現(xiàn)狀，并分析了其睡眠的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)失眠患者預(yù)后較好，患者的失眠與病程關(guān)系密切。本研究為臨床更好地認(rèn)識失眠、提高失眠的診治效果提供理論依據(jù)。