項(xiàng)俊　吳紅

[摘要]目的：探討水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)大面積燒傷殘余創(chuàng)面愈合及炎癥因子的影響，總結(jié)分享筆者醫(yī)院治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：選取2017年3月-2020年3月筆者醫(yī)院收治的大面積燒傷殘余創(chuàng)面修復(fù)治療的56例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其采取的不同治療方式分為對(duì)照組（30例）和觀察組（26例）。入院后均給予抗休克、抗感染、全身營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)，觀察組采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)。記錄并計(jì)算兩組創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間、皮片成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、再次清創(chuàng)率。檢測(cè)兩組清創(chuàng)前及清創(chuàng)后7d，血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平。結(jié)果：觀察組清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，皮片成活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、再次清創(chuàng)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。清創(chuàng)后7d，兩組血清CRP、PCT水平均低于清創(chuàng)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)大面積燒傷殘余創(chuàng)面清創(chuàng)能夠有效提高清創(chuàng)效率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，有利于創(chuàng)面愈合，提高皮片成活率，還能夠有效避免細(xì)菌感染，減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)，減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]燒傷;殘余創(chuàng)面;水動(dòng)力系統(tǒng);清創(chuàng);修復(fù);創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)]R644? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）10-0025-04

Effect of Hydrodynamic Debridement System on Residual Wound Healing and Inflammatory Factors in Large Area Burns

XIANG Jun，WU Hong

（Department of Burns，Tongren Hospital of Wuhan University，Wuhan Third Hospital，Wuhan 430060，Hubei，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of hydrodynamic debridement system on the healing of large-area burn residual wounds and inflammatory factors， and to summarize and share our hospitals clinical experience in treating large-area residual burn wounds. Methods? 56 patients admitted to our hospital from March 2017 to March 2020 for the treatment of large area burn residual wounds were selected as research objects， and were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=26） according to their different treatment methods. After admission， they were given treatments such as anti-shock， anti-infection， and systemic nutritional support. The control group used traditional debridement， and the observation group used the hydrodynamic debridement system to debride the wound. Record and calculate the wound debridement time， skin survival rate， wound healing time， positive rate of wound bacterial culture， and re-debridement rate. The levels of serum C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） were detected before and 7 days after debridement in the two groups. Results? The debridement time and wound healing time of the observation group were lower than those of the control group， and the survival rate of the skin was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The positive rate of bacterial culture and the rate of debridement in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. 7 days after debridement， the serum CRP and PCT levels of the two groups were lower than those before debridement， and those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion? The use of hydrodynamic debridement system to debride the residual wounds of large-area burns can effectively improve the debridement efficiency， save the operation time， be beneficial to the wound healing， improve the skin survival rate， effectively avoid bacterial infection， reduce the number of surgical debridement， and reduce the inflammation of the wound， which is worthy of promotion.

Key words： burn; residual wound; hydrodynamic system; debridement; repair; wound healing

大面積燒傷由于其受創(chuàng)面積過(guò)大，治療后期常會(huì)出現(xiàn)愈合不良造成大小不等的殘余創(chuàng)面[1-2]。殘余創(chuàng)面基底不平，且多伴有肉芽組織水腫老化和細(xì)菌生物膜形成，治療難度較大[3-4]。傳統(tǒng)清創(chuàng)方式主要通過(guò)手術(shù)刀等銳性手術(shù)器械進(jìn)行清創(chuàng)，但此方法清創(chuàng)時(shí)難以掌握清創(chuàng)程度，往往會(huì)出現(xiàn)清創(chuàng)不徹底或清創(chuàng)過(guò)度現(xiàn)象，且容易導(dǎo)致交叉感染，影響植皮成活率[5-6]。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)通過(guò)高壓水流及文丘里效應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)，具有高度的組織選擇性，能夠有效控制清創(chuàng)程度達(dá)到精準(zhǔn)清創(chuàng)，較大程度地保留了正常組織[7-8]。本研究旨在探討水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)大面積燒傷殘余創(chuàng)面愈合及炎癥因子的影響，總結(jié)分享筆者醫(yī)院治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療提供一定參考依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2020年3月筆者醫(yī)院收治的大面積燒傷殘余創(chuàng)面修復(fù)治療的56例患者作為研究對(duì)象，其中男性32例，女性24例;年齡21～64歲，平均年齡（40.84±10.36）歲;燒傷總面積56.48%～87.52%總體表面積（Total body surface area， TBSA），平均燒傷總面積（72.64±8.56）% TBSA;Ⅲ度燒傷面積32.68%～62.15% TBSA，平均Ⅲ度燒傷面積（48.73±7.26）% TBSA;殘余創(chuàng)面面積7.12%～26.58% TBSA，平均殘余創(chuàng)面面積（16.21±4.49）% TBSA;殘余創(chuàng)面形成時(shí)間24～51d，平均殘余創(chuàng)面形成時(shí)間（36.29±10.18）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷總面積>50% TBSA;Ⅲ度燒傷面積>30% TBSA，且伴有不同程度創(chuàng)面感染;無(wú)全身性感染;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良者;伴有系統(tǒng)性皮膚腫瘤或血管疾病者;合并器官功能不全者;隨訪過(guò)程失訪者。根據(jù)患者采取的不同治療方式分為對(duì)照組（30例）和觀察組（26例），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：EL201702004），患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法：入院后均給予糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，全身營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。待病情基本穩(wěn)定后，根據(jù)患者自身?xiàng)l件選擇早期手術(shù)修復(fù)方式。大部分創(chuàng)面修復(fù)后，對(duì)照組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)：先用手術(shù)刀背刮除創(chuàng)面上老化的肉芽組織，再用組織剪等銳性手術(shù)器械清除創(chuàng)面基底上遺留的壞死組織。清創(chuàng)后對(duì)明顯的出血點(diǎn)采用電凝止血，隨后依次用碘伏、3%雙氧水、生理鹽水沖洗兩次。以電動(dòng)取皮刀取患者0.20～0.25mm厚自體刃厚皮片，制成5mm×5mm大小郵票皮片，間隔植于創(chuàng)面，隨后依次用凡士林油紗、碘伏將紗布浸濕，覆蓋于創(chuàng)面上，繃帶固定，再用多層無(wú)菌紗布加壓包扎。觀察組采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)：采用VERSAJET Ⅱ愛(ài)微捷水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行治療，根據(jù)不同程度創(chuàng)面調(diào)整檔位，利用噴桿射出生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，一般沖洗至基底有細(xì)密點(diǎn)狀出血為宜，并注意對(duì)創(chuàng)緣的清理，隨后止血、沖洗、植皮操作均與對(duì)照組一致。術(shù)后積極給予對(duì)癥治療，術(shù)后第3天予以首次換藥，隨后根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥直至愈合。對(duì)于首次清創(chuàng)后皮片感染、成活率低且非手術(shù)治療難以愈合的患者，按首次清創(chuàng)方法再次清創(chuàng)。

1.3 觀察指標(biāo)：①記錄兩組術(shù)中首次清創(chuàng)時(shí)間，每1% TBSA創(chuàng)面首次清創(chuàng)時(shí)間=殘余創(chuàng)面首次清創(chuàng)時(shí)間/殘余創(chuàng)面首次清創(chuàng)面積;②術(shù)后第7天每個(gè)患者選擇5處創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估皮片成活情況，每處皮片成活率=成活皮片數(shù)/移植皮片數(shù)×100%;③記錄兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間，再次清創(chuàng)者以第2次計(jì)算;④首次清創(chuàng)后第3天換藥時(shí)，從創(chuàng)面分泌物最多的區(qū)域取其分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率=創(chuàng)面首次清創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)/該組總例數(shù)×100%;⑤記錄兩組再次清創(chuàng)例數(shù)，再次清創(chuàng)率=再次清創(chuàng)例數(shù)/該組總例數(shù)×100%;⑥分別于清創(chuàng)前、清創(chuàng)后7d抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組首次清創(chuàng)時(shí)間、皮片成活率及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：觀察組首次清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，皮片成活率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率及再次清創(chuàng)率比較：觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、再次清創(chuàng)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組清創(chuàng)前后血清炎癥因子水平比較：清創(chuàng)后7d，兩組血清CRP、PCT水平均低于清創(chuàng)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 典型病例：男，45歲，全身多處電弧燒傷，Ⅱ～Ⅲ度燒傷面積共計(jì)50%。傷后第39天，軀干創(chuàng)面行腎上腺素鹽水充填后以水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)去除壞死組織，見創(chuàng)面滲血，給予腎上腺素鹽水濕敷，電凝止血，左上、下肢散在創(chuàng)面清創(chuàng)止血，擴(kuò)創(chuàng)面積10%左右，行雙氧水、稀釋碘伏、鹽水沖洗，阿米卡星鹽水濕敷后移植自體皮，皮片大小約為0.3～0.5cm，給予納米銀敷料固定皮片后紗布棉墊覆蓋，彈力背心及腹帶固定創(chuàng)面。傷后69d，創(chuàng)面基本愈合。見圖1。

3? 討論

大面積燒傷患者由于其創(chuàng)面過(guò)大，治療周期較長(zhǎng)，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中往往會(huì)有部分患者治療依從性較差，從而導(dǎo)致創(chuàng)面感染或壞死等并發(fā)癥，造成殘余創(chuàng)面。清創(chuàng)是殘余創(chuàng)面治療的重要部分，其目的在于對(duì)創(chuàng)面感染壞死組織進(jìn)行清除，為再次植皮修復(fù)做準(zhǔn)備[9-11]。因此，徹底清創(chuàng)是治療殘余創(chuàng)面的關(guān)鍵。筆者醫(yī)院在治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究通過(guò)總結(jié)筆者科室醫(yī)師多年大面積燒傷殘余創(chuàng)面治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，皮片成活率高于對(duì)照組，說(shuō)明采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)能夠有效提高清創(chuàng)效率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，有利于創(chuàng)面愈合，提高皮片成活率。分析其中原因?yàn)?，傳統(tǒng)的手術(shù)刀等銳性手術(shù)器械清創(chuàng)無(wú)法掌握清創(chuàng)程度，往往容易造成創(chuàng)面局部微循環(huán)被破壞、健康組織損失較多，從而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲。而水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)能夠根據(jù)不同創(chuàng)面情況進(jìn)行調(diào)檔，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)處理，靈活性好，從而有效避免了對(duì)健康組織的損傷，避免清創(chuàng)過(guò)度，改善了局部微循環(huán)，有利于創(chuàng)面愈合[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、再次清創(chuàng)率均低于對(duì)照組，說(shuō)明采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)能夠有效避免細(xì)菌感染，減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)。分析其中原因?yàn)?，水?dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)能夠有效對(duì)創(chuàng)緣死角進(jìn)行清理，避免壞死組織殘留于創(chuàng)面，有利于將創(chuàng)面分泌物和細(xì)菌進(jìn)行清除，使得創(chuàng)面感染得到有效控制，避免造成二次感染的發(fā)生，從而可有效避免再次清創(chuàng)，減少清創(chuàng)次數(shù)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，清創(chuàng)后7d，兩組血清CRP、PCT水平均低于清創(chuàng)前，且觀察組均低于對(duì)照組，說(shuō)明采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)能夠有效減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，這與季佳浩等[16]研究結(jié)果部分一致。

由于大面積燒傷創(chuàng)面較大，存在許多壞死組織，清創(chuàng)時(shí)極易清除不徹底，進(jìn)而造成創(chuàng)面感染[17]。筆者科室醫(yī)師通過(guò)反復(fù)進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后相互學(xué)習(xí)討論，總結(jié)術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為徹底清創(chuàng)是保證皮片成活的關(guān)鍵，盡管水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)具有很大的清創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但操作醫(yī)師若操作不夠細(xì)膩，極易對(duì)清創(chuàng)效果造成影響，不利于皮片成活。且水動(dòng)力清創(chuàng)時(shí)也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面大量滲血，對(duì)操作醫(yī)師具有一定的經(jīng)驗(yàn)要求，需要醫(yī)師熟練調(diào)節(jié)檔位，避免檔位選擇不當(dāng)對(duì)創(chuàng)面神經(jīng)、血管和組織造成損傷。與傳統(tǒng)清創(chuàng)方法一樣，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)也可引起創(chuàng)面廣泛滲血，術(shù)中可采用腎上腺素溶液紗布聯(lián)合電凝止血，有助于減少術(shù)中出血量。

綜上，采用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)大面積燒傷殘余創(chuàng)面清創(chuàng)能夠有效提高清創(chuàng)效率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，有利于創(chuàng)面愈合，提高皮片成活率，還能夠有效避免細(xì)菌感染，減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)，減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，值得推廣。

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[收稿日期]2020-05-13

本文引用格式：項(xiàng)俊，吳紅.水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)大面積燒傷殘余創(chuàng)面愈合及炎癥因子的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：25-28.