李 濤,寇冠軍,符 宇,王 振,邵明義,李 寧,張世璽,何家榮,趙 龍,朱明軍,趙 敏,楊豐文,張俊華

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.商丘市立醫(yī)院,河南 商丘 476000;3.信陽市第五人民醫(yī)院,河南 信陽 464000; 4.南陽市第一人民醫(yī)院,河南 南陽 473000;5.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]中屬于“疫病”范疇,其病因為感受“疫癘”之氣,正如《素問·刺法論篇》曰:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?！比梭w感染“疫癘”之氣往往有共同癥狀。通過中西醫(yī)協(xié)同治療,目前國內(nèi)疫情已得到有效控制,中醫(yī)藥在這場戰(zhàn)役中發(fā)揮了不可替代的作用?！爸嗅t(yī)治療COVID-19絕非單一的抗病毒,而是通過多靶點、多途徑協(xié)同作用,發(fā)揮整體療效”[2]。

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶,在數(shù)千年的民族繁衍中形成了關(guān)于生命全過程、全周期的系統(tǒng)理論及治療疾病的經(jīng)驗、技術(shù)、藥物,成為促進(jìn)人類健康的偉大寶庫、豐富資源和打開文明的鑰匙[3]?；仡檸讉€版本的治療方案,“中醫(yī)治療”的內(nèi)容經(jīng)歷了“從無到有、由不完善到完善”的過程。中醫(yī)藥對于COVID-19的認(rèn)識在不斷地深化,因此,深入總結(jié)研究COVID-19發(fā)病初期中醫(yī)臨床表現(xiàn),截斷病勢,對于防治該病很有幫助。筆者匯總河南省部分采用中藥治療的患者初次發(fā)病情況,分析中醫(yī)證候特征,以期為深入認(rèn)識NCP證候規(guī)律及治療提供思路。

1 一般資料

選取河南省4個地市223例確診為COVID-19的患者,其中信陽市第五人民醫(yī)院103例,商丘市立醫(yī)院91例,鄭州市第六人民醫(yī)院27例,南陽市第一人民醫(yī)院2例;輕型21例,普通型188例,重型14例。年齡最小4歲,最大80歲,平均(44.52±14.32)歲;其中4歲的患者僅有咳嗽、輕度嘔吐癥狀,發(fā)病體溫36.7℃;年齡80歲患者既往有慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病,后轉(zhuǎn)院治療。男126人,女97人,男女比例為1.29∶1;自發(fā)病起平均(5.73±5.26) d確診,平均住院(14.71±5.58) d。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[1]中標(biāo)準(zhǔn)。疑似病例,呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。臨床分型分為輕型、普通型、重型、危重型。輕型:臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型:具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型:符合以下情況之一者。①呼吸窘迫,呼吸頻率(respiration rate,RR)≥30次/min;②靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型:符合以下情況之一者。①出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭,需ICU監(jiān)護(hù)治療。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

凡符合COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)者,且患者自愿簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

合并精神異常或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

4 整理方法

將確診患者信息錄入2019-nCoV臨床研究系統(tǒng),按照基本信息、初始癥狀、病情/體征、中醫(yī)現(xiàn)癥、理化檢查、西醫(yī)治療、中藥等模塊對病例信息進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,將系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel后,整理清洗中醫(yī)現(xiàn)癥四診信息后,分類梳理為:發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、身痛、頭重、身重、乏力、倦怠、氣短、喘憋/喘促、咳嗽、咽喉不適、痰、鼻塞、流涕、少氣懶言、胸悶、脘腹脹滿、口氣、口渴、飲食、胃腹癥狀、神志、二便、舌色、舌形、苔色、苔質(zhì)。舌象經(jīng)雙人復(fù)核對比錄入,以保證客觀性,同時結(jié)合文獻(xiàn)保證提取證素的規(guī)范性[4]。223例COVID-19患者體溫為36.0～39.8 ℃,平均體溫(37.40±0.77) ℃。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(ˉx)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,定性資料采用構(gòu)成比/率進(jìn)行統(tǒng)計描述,證候要素采用因子分析,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

6 結(jié) 果

6.1 223例不同病情和年齡的COVID-19患者體溫情況對比

從體溫的維度,按照疾病的輕重程度、年齡段進(jìn)行分層分析COVID-19患者的情況,見表1。

表1 223例不同病情和年齡的COVID-19患者體溫情況對比 ℃, x±s

6.2 223例COVID-19患者四診信息頻次統(tǒng)計

見表2。

表2 223例COVID-19患者四診信息頻次統(tǒng)計

6.3 223例COVID-19四診信息的因子分析

見表3。

表3 223例COVID-19患者四診信息的因子分析

經(jīng)KMO檢驗統(tǒng)計量為0.57,球形度χ2檢驗統(tǒng)計量為1 176.65,P＜0.01,累計貢獻(xiàn)度為60.61%,適于因子分析。以特征根＞1的標(biāo)準(zhǔn)提取10個公因子,經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后,因子載荷矩陣,經(jīng)25次迭代收斂。結(jié)合所得的因子載荷和權(quán)重比重的排序,列出＞0.40的因子載荷系數(shù)。考慮到舌象的特殊性,僅列出9個公因子。據(jù)此結(jié)合病位、病性、病因等證候?qū)W因素,列出相關(guān)證候要素。

6.4 223例COVID-19患者舌象分布

見表4。

表4 223例COVID-19患者舌象分布

7 討 論

新型冠狀病毒肺炎以濕毒郁肺型為主,符合中醫(yī)濕疫的特點,病因分為內(nèi)因和外因,內(nèi)因是正氣不足,外因為時令戾氣[5-6]。由于南北地域不同、氣候差別、人體體質(zhì)各異,各地中醫(yī)診療方案顯示出明顯的差異性。因此,治療上應(yīng)以治未病、扶正祛邪為主,因地制宜,力求治療與調(diào)理同步進(jìn)行,加快治療、穩(wěn)步康復(fù),并結(jié)合地區(qū)特色進(jìn)行愈后鞏固用藥[7-9]。

中醫(yī)之優(yōu)勢在于能夠?qū)θ魏尾煌募膊【蓪徱蛘撝蝃10],而證候要素分析貫穿中醫(yī)辨證全過程,可集中凝練機(jī)體某階段核心病機(jī)的客觀實在。COVID-19發(fā)病早期的臨床表現(xiàn)除了相似癥狀外,不同患者的臨床表現(xiàn)也存在不同。本次研究223例COVID-19患者主要臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、乏力、納呆、有痰。有研究[11]分析天津地區(qū)的COVID-19患者,早期以上焦肺系病癥為主,入院時多以中焦脾胃表現(xiàn)為主;初期臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、乏力、咯痰;常見舌象為白膩苔;其入院時最常見中醫(yī)癥狀排名前5位的為納呆、腹瀉、低熱、少汗、咳嗽,提示存在早期消化系統(tǒng)表現(xiàn)。而本次研究除舌象頻次外的少汗(構(gòu)成比20.6%)、便溏(構(gòu)成比8.1%)與之接近,部分患者確實伴有便溏、下利等癥狀。

溫病重舌象,其可反映中、上焦的基礎(chǔ)病變。根據(jù)統(tǒng)計,223例COVID-19發(fā)病初期,至少有35%的患者舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅、苔白膩。結(jié)合個人體質(zhì)、地域等條件,溫毒侵襲人體后,有部分患者表現(xiàn)出舌質(zhì)黯紅和舌苔黃白相間等,提示確實有部分患者有夾瘀、化熱等征象。超過50%的COVID-19患者出現(xiàn)低熱、乏力、咳嗽、乏力等臨床表現(xiàn)。疫毒侵襲早期確實會出現(xiàn)發(fā)熱乏力的癥狀,公因子提取的證素中“身痛、頭痛、乏力”組合也不能排除寒邪夾氣虛的存在。發(fā)熱咳嗽、乏力為疫癘之邪侵襲人體后正氣抗邪的表現(xiàn)。乏力、納呆為熱毒癥狀,因手太陰循環(huán)由肺及胃,初期即可影響到脾胃運化功能。胸悶、喘憋、喘促等皆為手太陰肺氣宣降失司。舌苔膩占據(jù)一半,且26.9%的患者有咳痰,提示體內(nèi)痰濕。水濕痰飲均為陰邪,初期里熱并不明顯,與學(xué)者[12]報道的普遍共性是“濕”、病毒有無寒熱屬性相符。范逸品等[13]提出,COVID-19屬中醫(yī)學(xué)“寒疫”范疇,主要病位在肺和脾胃,基本病機(jī)是寒濕疫毒與伏燥搏結(jié),壅塞肺胸,損傷正氣,導(dǎo)致氣機(jī)痹阻,升降失常,元氣虛衰。仝小林等[14]認(rèn)為COVID-19應(yīng)定為“寒濕疫”,病性屬陰,以傷陽為主。崔書克等[15]認(rèn)為,COVID-19屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇,多因感受濕、溫、熱毒所致,病位在肺,以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。龔雪等[16]將COVID-19核心病機(jī)歸納為“濕、熱、毒、虛”。 黃倩倩等[17]認(rèn)為,該病是由濕溫致病,邪盤踞于膜原,病位在半表半里。邱康美等[18]以“外邪感人,受本難知,因發(fā)知受,發(fā)則可辨”的中醫(yī)病因?qū)W理念,認(rèn)為該病的基本病機(jī)為寒、濕、熱、毒。鄭文科等[19]通過梳理中醫(yī)學(xué)對疫病的認(rèn)識,認(rèn)為該病當(dāng)以“濕毒疫”論治。唐瑤等[20]通過對50例COVID-19患者中醫(yī)證候分析后,發(fā)現(xiàn)該病多以濕毒郁肺型為主,病理因素與濕、毒、熱、虛相關(guān),濕毒是其病理核心。楊道文等[21]根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn),認(rèn)為病位在肺與脾,主要病機(jī)為濕毒壅阻機(jī)體,氣機(jī)不暢。張俠等[22]通過分析南京地區(qū)COVID-19確診患者的臨床特征及中醫(yī)證候特點,認(rèn)為病理因素與濕、熱、毒、虛相關(guān),濕毒是其病理核心。宋欠紅等[23]認(rèn)為,該病的主要病性為濕毒,病位在肺脾,主要病機(jī)為濕犯上焦,濕困中焦。薛艷等[24]基于對近百例上海地區(qū)患者的診療經(jīng)驗,認(rèn)為該病的病因是濕毒疫邪侵襲,病機(jī)關(guān)鍵在于濕毒疫邪侵襲犯肺、郁而化熱。有學(xué)者[25]收集524例COVID-19患者,歸納12個證候,自擬5個證候,即寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證、疫毒閉肺證、濕阻肺胃證、濕遏肺衛(wèi)證,詳細(xì)分析后發(fā)現(xiàn),其仍不離“濕、寒、熱、毒、肺”等證候要素。根據(jù)發(fā)熱、惡寒、乏力、呼吸困難、氣短、喘息、氣促等主要癥狀,結(jié)合舌質(zhì)淡紅、苔白、膩等舌象,與本研究結(jié)果相近。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)惡寒者并不多(構(gòu)成比僅為3.6%),與單純傷寒惡寒不同。此外,由于條件限制,沒有系統(tǒng)搜集患者脈象,COVID-19的證候要素及特征尚需要進(jìn)一步大樣本量的深入研究。