吳瓊?cè)A，羅正瓊，魏 麗

世界衛(wèi)生組織將母乳列為嬰兒出生后6個月的唯一食品，能為機體提供發(fā)育成長所需的營養(yǎng)物質(zhì)，且以持續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲的效果最佳[1]，而統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國純母乳喂養(yǎng)率僅為21.6%[2]。余婷等[3]研究顯示，初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為的影響因素有乳汁分泌量、知識經(jīng)驗、母乳喂養(yǎng)自我效能，而母乳喂養(yǎng)自我效能為核心因素，其對母乳喂養(yǎng)自信心、喂養(yǎng)持續(xù)時間影響較大。母親角色是初產(chǎn)婦分娩后自然獲得的新角色，產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換是指初產(chǎn)婦產(chǎn)后對母親角色的認(rèn)同、適應(yīng)、扮演及轉(zhuǎn)換情況。有研究結(jié)果顯示，30%～60%的初產(chǎn)婦產(chǎn)后伴有角色轉(zhuǎn)換障礙，且對產(chǎn)后抑郁、母乳喂養(yǎng)率具有一定影響，需強化護理干預(yù)[4-5]。Kolb體驗式教育是以體驗學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建的四階段體驗式學(xué)習(xí)模式，包括具體體驗、觀察反思、抽象概念化、積極實驗[6]。本研究在初產(chǎn)婦中應(yīng)用Kolb體驗式教育，探討其對初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換及母乳喂養(yǎng)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月—2020年12月在我院分娩的130例初產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，且單胎、足月分娩；無育兒經(jīng)驗；妊娠期無嚴(yán)重并發(fā)癥；認(rèn)知、溝通能力正常；能配合開展健康教育；自愿參與研究，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無母乳喂養(yǎng)意愿；因疾病等原因缺乏母乳喂養(yǎng)能力；分娩后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；因其他原因退出研究。按基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將產(chǎn)婦分為對照組和觀察組各65例。對照組年齡(27.23±2.03)歲；居住地：農(nóng)村42例，城鎮(zhèn)或城市23例；學(xué)歷：高中及以下35例，專科及以上30例；乳汁分泌情況：很少或一般18例，充足47例；食欲：良好48例，一般或較差17例。觀察組年齡(26.89±2.14)歲；居住地：農(nóng)村41例，城鎮(zhèn)或城市24例；學(xué)歷：高中及以下35例，?？萍耙陨?0例；乳汁分泌情況：很少或一般18例，充足47例；食欲：良好49例，一般或較差16例。兩組初產(chǎn)婦年齡、居住地、學(xué)歷、乳汁分泌情況、食欲等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法 對照組采用常規(guī)教育，發(fā)放健康教育手冊開展健康教育，其內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)理論知識、產(chǎn)后嬰兒照護知識、產(chǎn)后乳房清潔知識等。觀察組在常規(guī)教育基礎(chǔ)上增加Kolb體驗式教育，具體如下。

1.2.1 具體體驗教育

1.2.1.1 產(chǎn)后具體體驗總結(jié) 研究選擇2018年度收治的純母乳喂養(yǎng)且產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換順利的30例初產(chǎn)婦為產(chǎn)后具體經(jīng)驗傳授者，研究人員面向具體經(jīng)驗傳授者開展訪談研究，訪談提綱涉及“產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換”“母乳喂養(yǎng)”“產(chǎn)后自護”3個方面，共有7個問題，包括“您是如何看待產(chǎn)后新角色的”“您能否盡快適應(yīng)產(chǎn)后新角色，產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換體驗如何”“您產(chǎn)后母乳分泌量如何，您的母乳喂養(yǎng)意愿如何”“您產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間多長，母乳喂養(yǎng)體驗如何”“您對泌乳促進(jìn)護理項目的了解、執(zhí)行情況如何”“您對產(chǎn)后乳房清潔護理的掌握情況如何”“您在產(chǎn)后自護中有哪些體驗”。研究人員選擇安靜訪談室，根據(jù)上述提綱按“提問—引導(dǎo)回答—補充追問”形式開展訪談，訪談過程中避免誘導(dǎo)性語言，每名具體經(jīng)驗傳授者訪談時間30～40 min，并對整個訪談內(nèi)容實施同步錄音。

1.2.1.2 產(chǎn)后具體體驗教育 護理人員采用Colaizzi內(nèi)容分析法整理訪談記錄，經(jīng)總結(jié)得到產(chǎn)后具體體驗有“產(chǎn)后新角色適應(yīng)難”“產(chǎn)后新角色責(zé)任大”“強烈的母乳喂養(yǎng)意愿”“母乳喂養(yǎng)不適反應(yīng)，包括乳腺阻塞、乳頭疼痛、乳頭皸裂等”“母乳分泌不足”“乳房清潔自護技能不足”“產(chǎn)后恢復(fù)緩慢”等。以表格形式整理產(chǎn)后具體經(jīng)驗，下發(fā)至初產(chǎn)婦，播放訪談錄音，據(jù)此開展產(chǎn)后具體經(jīng)驗教育，引導(dǎo)初產(chǎn)婦學(xué)習(xí)產(chǎn)后具體體驗，以尋求同感，教育時間40 min。

1.2.2 觀察反思教育 護理人員以“初產(chǎn)婦”“母乳喂養(yǎng)”“角色轉(zhuǎn)換”為關(guān)鍵詞，通過中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，篩選出2017年—2020年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)共24篇。通過閱讀全文對檢索所得文獻(xiàn)內(nèi)容實施分析，整理相關(guān)數(shù)據(jù)，據(jù)此繪制圖表，包括“初產(chǎn)婦產(chǎn)后喂養(yǎng)方式選擇餅狀圖”“不同促乳護理模式下初產(chǎn)婦泌乳量柱狀圖”“不同泌乳量初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率柱狀圖”“不同角色轉(zhuǎn)換表現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率柱狀圖”等。護理人員借助上述圖表面向病人開展健康教育，引導(dǎo)其觀察初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀、角色轉(zhuǎn)換現(xiàn)狀，如“初產(chǎn)婦產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)占比約19%，混合喂養(yǎng)約55%，人工喂養(yǎng)約26%”“常規(guī)護理模式下初產(chǎn)婦分娩1個月后單次泌乳量小于200 mL，促乳護理干預(yù)下初產(chǎn)婦分娩1個月后單次泌乳量≥250 mL”“泌乳量正?；蚱蟪醍a(chǎn)婦中母乳喂養(yǎng)率50%～80%，泌乳量不足初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率小于10%”等，促進(jìn)初產(chǎn)婦反思“母乳喂養(yǎng)與泌乳量相關(guān)性”“母乳喂養(yǎng)影響因素”“角色轉(zhuǎn)換對母乳喂養(yǎng)的影響”，教育時間40 min。

1.2.3 抽象概念化教育 護理人員按“5人1組”原則對初產(chǎn)婦進(jìn)行分組，共得到13個學(xué)習(xí)小組。組織產(chǎn)婦對具體體驗教育、觀察反思教育過程實施回顧性分析，梳理產(chǎn)后護理及自護內(nèi)容，包括乳房清潔護理、嬰兒照護、促乳護理等。護理人員以“初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)”“初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換”為主題，繪制相應(yīng)魚骨圖框架，印制紙質(zhì)版并下發(fā)至各產(chǎn)婦，引導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)健康教育內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)查閱資料對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)不良、產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換欠佳的原因?qū)嵤┓治?，并畫圖總結(jié)，時間3 d。產(chǎn)婦完成2幅魚骨圖繪制后組織開展小組內(nèi)部交流，經(jīng)組員投票選出最佳魚骨圖1幅并展示，經(jīng)組員討論對其內(nèi)容、結(jié)構(gòu)進(jìn)行完善。護理人員結(jié)合完善后魚骨圖對初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)不良、產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換欠佳原因、對策進(jìn)行分析，并結(jié)合臨床病例說明對策干預(yù)效果，時間40～60 min。

1.2.4 積極實驗

1.2.4.1 經(jīng)驗替代教育—角色轉(zhuǎn)換 產(chǎn)前門診組織開展經(jīng)驗替代教育，引導(dǎo)產(chǎn)婦及其母親(或婆婆)參與健康教育，引導(dǎo)產(chǎn)婦母親或婆婆向其分享初為人母的感受，包括“初見嬰兒”“初次照護嬰兒身心感受”“產(chǎn)后1個月與產(chǎn)后半年為人母身心感受”3個主題。產(chǎn)婦根據(jù)講述提問，以進(jìn)一步明確為人母前后心理感受變化、軀體感受變化，學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗并替代，為產(chǎn)后進(jìn)入新角色做好相應(yīng)準(zhǔn)備，時間30 min。產(chǎn)后第1天起指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬拍攝孩子出生日起每天照片，照片內(nèi)容包括“嬰兒睡覺”“嬰兒吃奶”“嬰兒活動”等主題，間隔1周向產(chǎn)婦展示連續(xù)7 d照片1次，通過比較分析明確嬰兒成長變化，引導(dǎo)產(chǎn)婦體驗為人母的喜悅感和勝任感，時間20～30 min。

1.2.4.2 模擬演示教育—母乳喂養(yǎng) 護理人員借助模型演示術(shù)后乳房自護操作，包括乳房清潔、6步法乳房按摩、吮吸模擬式擠奶。護理人員說明操作要點同步演示操作手法，產(chǎn)婦跟隨學(xué)習(xí)，直至掌握。①6步法乳房按摩。抹油：取適量潤膚油涂抹于手掌心、潤滑十指，并保持十指并攏自乳房基底部向乳頭實施360°旋轉(zhuǎn)按摩，時長3 min。抖動：雙手握住乳房，輕輕上下左右四向抖動，時間10～20 s。梳抓：單手五指微屈呈并攏狀，自乳房基底部朝乳頭，沿乳腺實施梳抓操作，時間1～2 min。揉按：一手托乳房，另一手指呈并攏狀對乳房實施順時針按揉，時長2～3 min。推拿：基于手掌大小魚際自乳房根部向乳暈實施推拿，按順時針方向，兩乳房交替執(zhí)行，每次1 min。揉拉：以拇指、示指、中指自乳暈根部向乳頭實施揉拉，保持力度適宜，時間2 min[7-8]。②吮吸模擬式乳房護理。產(chǎn)婦對新生兒吮吸時間、間歇時間、吮吸頻率、含接范圍進(jìn)行記錄，并認(rèn)真體會嬰兒吮吸力度。產(chǎn)婦在母嬰分離情況下創(chuàng)設(shè)母乳喂養(yǎng)情景，以單手五指模仿嬰兒吮吸口型，“含接”至同一位置，保持吮吸時間、間歇時間、吮吸頻率一致，另一手指腹對乳頭根2 cm處實施按壓刺激，力度與嬰兒吮吸力度一致，根據(jù)新生兒吮吸時間、頻率確定每天干預(yù)次數(shù)與時間。

1.3 評價指標(biāo) ①產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換：護理干預(yù)2個月后采用“初產(chǎn)婦角色認(rèn)同問卷”評估產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換，量表包括角色轉(zhuǎn)換、角色扮演、角色進(jìn)入、角色適應(yīng)4個維度，對應(yīng)條目數(shù)分別為7個、7個、7個、4個，均采取Likert 5級評分法，分值為1～5分，量表評分越高表明產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換表現(xiàn)越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.789，問卷一致性良好[9-10]。②母乳喂養(yǎng)狀況：護理干預(yù)2個月后對初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)狀況實施評價，包括母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)效能；母乳喂養(yǎng)包括純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)(人工喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng))、人工喂養(yǎng)，統(tǒng)計純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)例數(shù)，計算母乳喂養(yǎng)率；采用母乳喂養(yǎng)自信心量表(BSES)評價母乳喂養(yǎng)效能，量表包括技能、內(nèi)心活動2個維度，共計30個條目，均采取Likert 5級評分法，分值為1～5，總分150分，評分高低與母乳喂養(yǎng)效能高低一致[11-12]。

2 結(jié)果

表1 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換情況比較 單位：分

表2 兩組病人母乳喂養(yǎng)狀況比較

3 討論

國內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率不足30%，與發(fā)達(dá)國家相比差距較大，而產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換障礙是產(chǎn)婦恢復(fù)中常見心理問題。文獻(xiàn)報道顯示，初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換障礙影響因素有產(chǎn)后軀體不適、產(chǎn)后焦慮、健康教育缺失、工作壓力等，而臨床常規(guī)護理強調(diào)功能恢復(fù)，而缺乏對產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換的關(guān)注[13-14]。

本研究在初產(chǎn)婦中應(yīng)用Kolb體驗式教育，結(jié)果顯示，觀察組病人產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換、角色扮演、角色進(jìn)入、角色適應(yīng)4個維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組母乳喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)自信心量表評分均高于對照組(P<0.05)。本研究面向初產(chǎn)婦開展具體體驗教育，通過訪談交流獲取純母乳喂養(yǎng)且產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換順利的初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗、角色轉(zhuǎn)換經(jīng)驗，明確產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換、母乳喂養(yǎng)中存在的問題，引導(dǎo)初產(chǎn)婦學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗，以實現(xiàn)經(jīng)驗替代，促進(jìn)產(chǎn)婦角色轉(zhuǎn)換，增強母乳喂養(yǎng)效能[15]。庾瑞華等[16]在產(chǎn)婦產(chǎn)前教育中應(yīng)用分娩體驗式教育，通過模擬體驗向產(chǎn)婦介紹分娩、母乳喂養(yǎng)等知識，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率顯著提升，但相比本研究略低，究其原因，本研究以母乳喂養(yǎng)為教育核心內(nèi)容，且教育形式更為豐富。本研究面向初產(chǎn)婦開展觀察反思教育，通過文獻(xiàn)查閱法梳理數(shù)據(jù)資料，以描述產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換、母乳喂養(yǎng)現(xiàn)實，并以圖表形式呈現(xiàn)，引導(dǎo)初產(chǎn)婦通過觀察、分析“初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)現(xiàn)實”“初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換現(xiàn)實”，據(jù)此反思“母乳喂養(yǎng)與泌乳量相關(guān)性”“母乳喂養(yǎng)影響因素”“角色轉(zhuǎn)換對母乳喂養(yǎng)的影響”，以增強初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)意識、促進(jìn)產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換[17-18]。本研究面向初產(chǎn)婦開展抽象概念化教育，通過繪制魚骨圖分析初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)不良、產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換欠佳的原因，并明確應(yīng)對策略，結(jié)合臨床病例分析對策干預(yù)效果，能增強初產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)效能、角色轉(zhuǎn)換自信心。本研究面向初產(chǎn)婦開展經(jīng)驗替代教育，引導(dǎo)產(chǎn)婦母親或婆婆與其分享初為人母的感受，明確為人母前后心理感受變化、軀體感受變化，實現(xiàn)學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗并替代，為產(chǎn)后進(jìn)入新角色做好相應(yīng)準(zhǔn)備，能促進(jìn)產(chǎn)后角色進(jìn)入、角色適應(yīng)；研究以照片形式記錄嬰兒成長歷程，并向產(chǎn)婦展示，通過比較分析明確嬰兒成長變化，引導(dǎo)產(chǎn)婦體驗為人母的喜悅感和勝任感，促進(jìn)其進(jìn)入角色并實現(xiàn)轉(zhuǎn)換[19-20]。本研究通過模擬演示法引導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)習(xí)術(shù)后乳房自護、促乳操作，包括乳房清潔、6步法乳房按摩、吮吸模擬式按摩，通過對新生兒吮吸時間、間歇時間、吮吸頻率、含接范圍的記錄，模擬新生兒吮吸，能保證乳房按摩對乳房、乳暈、乳頭的刺激與新生兒吮吸一致，通過反射刺激能促進(jìn)催乳素的釋放，可疏通乳腺管，能緩解產(chǎn)后乳房脹痛不適，促進(jìn)乳汁分泌。陳婕妤等[21]研究顯示，中醫(yī)推拿按摩在產(chǎn)后泌乳護理中的應(yīng)用，能促進(jìn)乳汁分泌，緩解乳汁淤積，母乳喂養(yǎng)率高于本研究母乳喂養(yǎng)率，這與研究對象差異性有關(guān)。

綜上所述，在初產(chǎn)婦中應(yīng)用Kolb體驗式教育可促進(jìn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換，提高母乳喂養(yǎng)率及自信心。