蔣 艷，錢鳳娥，王海濤，李 瀟

功能性便秘(functional constipation,FC)是指除腸管器質(zhì)性病變、全身系統(tǒng)性疾病及藥物等繼發(fā)性因素所致的便秘[1]。功能性便秘是臨床頻發(fā)疾病，可發(fā)生于任何年齡段，全球的發(fā)病率約為14%[2]。國內(nèi)成人發(fā)病率為4%～10%[3],女性多于男性，老年人高于年輕人,老年人發(fā)病率高達18%[4]。此病不僅影響病人的生活質(zhì)量及心理健康，有時甚至誘發(fā)危重疾病[5]。西醫(yī)治療功能性便秘的方法主要有藥物干預、手術(shù)治療和生物反饋療法等，但這些方法都只能一定程度上緩解便秘的癥狀，且存在藥物不良反應大、療程長、病情反復等問題[6]。中醫(yī)護理技術(shù)治療功能性便秘方法多樣，具有見效快、副作用少、費用低、易接受等優(yōu)點。中醫(yī)護理技術(shù)是以臟腑學說為基礎(chǔ)、經(jīng)絡學說為核心，通過刺激肌體相應部位，以達到調(diào)節(jié)氣血、治病防病的作用[7]。在中醫(yī)整體觀念的指導下可采用適宜的中醫(yī)護理技術(shù)對便秘的病人進行辨證施護，臨床常用艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆、拔罐、刮痧等技術(shù)。子午流注是以時間變化為前提，以人與天地、日月相應為理論基礎(chǔ)的“天人合一思想”[8]，根據(jù)十二經(jīng)脈氣血的流注規(guī)律結(jié)合中醫(yī)護理技術(shù)擇時治療以調(diào)節(jié)氣血、陰陽，從而改善便秘?，F(xiàn)綜述基于子午流注理論的中醫(yī)護理在功能性便秘治療中的應用進展，以便為臨床治療及研究提供參考。

1 從中醫(yī)角度認識功能性便秘

功能性便秘為西醫(yī)病名，中醫(yī)屬于“便秘”范疇[9]，“便秘”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。隋·巢元方在《諸病源候論·大便病諸候》中闡明了便秘產(chǎn)生主要機制是津液不足，糟粕內(nèi)結(jié)，水不能行舟[10]?！端貑枴づe痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦竭，則堅干不得出，故痛而閉不通矣?！盵11]指出便秘與熱留小腸有關(guān)。東漢·張仲景將便秘稱為“脾約”“閉”“陽結(jié)”“陰結(jié)”，指出該病與寒、熱、氣滯有關(guān)[12]。此外，張元素首次提出便秘有虛實之分[13]?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》云：“秘結(jié)一證，在古方書有虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說”[14]。《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也?！盵15]提出便秘與五臟不調(diào)、三焦不和、寒熱虛實均有關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出便秘與脾胃、小腸、腎有關(guān)。《丹溪心法·燥結(jié)》中闡述便秘是因為血少或腸胃受風，涸燥秘澀而致[16]?！峨s病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》曰：“大便秘結(jié)，腎病也?！盵17]指出便秘與腎有關(guān)?！妒颐劁洝ご蟊忝亟Y(jié)》曰：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！盵18]指出便秘與肺臟也密切相關(guān)。便秘的病因包括多方面，內(nèi)因包括飲食不節(jié)、氣機郁滯、年老體虛、情志失和等，外因為外邪侵襲。便秘包括實證、虛證和虛實夾雜證。臨床常見的實證包括熱秘、氣秘、冷秘，其中胃腸積熱者為熱秘，氣機郁滯者為氣秘，陰寒凝滯者為冷秘。虛證包括氣虛證、陽虛證、陰虛證。便秘基本病位在大腸，此外，還與胃、脾、小腸、腎、三焦、肺等臟腑功能失衡密切相關(guān)。

2 子午流注理論干預功能性便秘的理論基礎(chǔ)

2.1 子午流注理論 子午流注起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，包括天人相應、陰陽、五行、天干、地支、氣血流注、五腧開闔等中醫(yī)基礎(chǔ)理論[19]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸疤鞖馐加诩?，地氣始于子，子甲相合，命曰歲立，謹候其時，氣可與期”，反映了“天人相應”的思想[20]。子午指時辰，在醫(yī)書中首見于《靈樞·衛(wèi)氣行篇》，在五行學說中被看為陰陽的象征，子為陽之始，午為陰之始，子午兩個時間作為一日中陰陽征象的分界線[21]。流是流動，注是灌注。子午流注是將一日24 h分為12個時辰，對應十二地支，與人體十二臟腑的氣血運行、五腧開闔相結(jié)合，在12時辰之中，人體氣血循環(huán)流注開闔，具有時間節(jié)奏和時相特性[22]。扁鵲引用子午流注作了《子午經(jīng)》，明朝·徐鳳根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》完成了子午流注療法規(guī)律。徐鳳在《針灸大全》中說道：“子午流注者，謂剛?cè)嵯嗯?，陰陽相合，氣血循環(huán)，時穴開闔也?！盵23]經(jīng)絡學說中的子午流注，就是指氣血在不同時間運行時，會隨十二時辰中陰陽的盛衰變化而呈現(xiàn)出相應的變化。

中醫(yī)醫(yī)理講究“因天之序”，子午流注學說講究“天人合一”。人作為自然界中的完整個體，人體氣血的流注、陰陽盛衰， 營衛(wèi)運行， 時穴開闔，會受到外界陰陽變化的影響。子午流注依據(jù)晝夜更替現(xiàn)象，結(jié)合十二經(jīng)絡氣血運行的盛衰變化，在穴位上就會表現(xiàn)為有開有合，當氣血在某一時辰運行到某一經(jīng)絡及相關(guān)穴位，此經(jīng)絡和相關(guān)穴位便為開穴，結(jié)合疾病的病位及虛實變化使用中醫(yī)護理相關(guān)方法刺激相應穴位便容易得氣，進而調(diào)理臟腑陰陽氣血，促進疾病的恢復。據(jù)此，在子午流注理論的指導下，可以運用相應的中醫(yī)護理技術(shù)擇時選定相應的經(jīng)絡或穴位進行治療，從而促進功能性便秘病人的康復。

2.2 子午流注理論與功能性便秘的相關(guān)性 子午流注蘊含了時辰與經(jīng)絡的關(guān)系，認為人體功能活動、病理生理會受自然界氣候及晝夜陰陽變化的影響。根據(jù)子午流注人體氣血運行時間表所示，不同經(jīng)絡對應人體不同的功能系統(tǒng)，卯時即早晨05:00～07:00，此時段大腸經(jīng)氣血最旺，因此大腸傳導糟粕的功能最強；辰時即早晨07:00～09:00，此時段足陽明胃經(jīng)氣血旺盛，胃消化功能強，胃腸蠕動增加；巳時即上午09:00～11:00，此時段脾經(jīng)氣血最旺，利于脾臟將已消化過的食物轉(zhuǎn)化為更精細的物質(zhì)從而促進物質(zhì)吸收。脾為后天之本，可增強各臟腑功能，脾為氣血生化之源，此時氣血運行加速、推動力強，且通過培土生金原理可增強肺功能，又因肺與大腸相表里，從而可以改善大腸的功能；未時即中午13:00～15:00，此時段小腸經(jīng)氣血最旺，可增強小腸泌別清濁的功能，將糟粕傳入大腸；酉時即傍晚17:00～19:00，此時段足少陰腎經(jīng)氣血最旺，腎主水，維持體內(nèi)水液的正常運行。水液在腎陽的溫煦作用下分布到全身，從而促進干結(jié)糞便排出體外。腎司二便，腎的氣化功能正常，大腸的傳導功能才會正常，腎氣虛弱則大腸傳導乏力，病人出現(xiàn)便秘的癥狀；亥時即晚上21:00～23:00，此時段三焦經(jīng)氣血最旺。而三焦經(jīng)具有主持諸氣、運行水液的作用。亥時三焦通百脈，大腸位于三焦中的下焦，此時大腸功能活躍，有助于宿便的排出。根據(jù)病人的不同情況，審證求因、擇時治療，可以有效地改善病人便秘的癥狀。

3 子午流注理論結(jié)合中醫(yī)護理技術(shù)治療功能性便秘

3.1 子午流注穴位溫灸包 溫灸包療法是將艾、鹽等藥物裝入包內(nèi)，用微波爐或加熱器加熱后作用于人體特定皮膚或穴位，達到治病防病的效果。子午流注穴位溫灸包療法在擇時穴位的基礎(chǔ)上協(xié)調(diào)熱力、藥物、推拿及按摩治療功能性便秘，效果確切。雷麗芳等[24]研究顯示于巳時09:00～11:00足太陰脾經(jīng)氣血旺盛時行穴位溫灸治療，即用藥物溫灸包沿臍周順時針方向熱熨，經(jīng)過天樞、關(guān)元、大橫、中脘穴位時稍重力并停留片刻，再熱敷腹部，可有效改善老年功能性便秘病人排便艱難、排便不盡、腹脹等癥狀，且較子午流注穴位腹部按摩效果更佳。同樣，劉星怡[25]研究表明早上09:00～11:00脾經(jīng)流注時間，通過培土生金，補養(yǎng)肺經(jīng)，又結(jié)合肺與大腸相表里的原理，通過溫灸包熱熨天樞、關(guān)元、大橫、中脘穴，可以改善胃腸狀態(tài)，有效緩解排便困難、縮短排便時間，改善老年功能性便秘。子午流注穴位溫灸包治療時，包內(nèi)的藥物成分通過溫熱效應從人體皮膚表面上方的穴位滲透肌膚層，達到刺激穴位和經(jīng)絡的作用，促使氣血運行加速，促進腸蠕動，減輕腸脹氣、軟化大便，調(diào)理胃腸功能。發(fā)揮穴位選取和時辰相結(jié)合等多重作用，能達到行滯通腑、順暢排便的作用，在治療過程中病人舒適度高。臨床研究多選擇09:00～11:00進行治療，一是遵循了子午流注擇時治療規(guī)律，二是切合臨床治療時間，病人配合度高。兩個研究都選擇了康復科和針灸科的老年功能性便秘病人為研究對象，通過穴位溫灸擇時治療有效改善了其功能性便秘癥狀，避免了因便秘而增加疾病負擔和負性情緒，利于疾病治療和康復。為了使治療更具有針對性且更多地推廣使用，時辰、穴位、治療方法的選擇應綜合病人、疾病特點、環(huán)境等考慮，方能更多推廣使用。

3.2 子午流注穴位按摩 穴位按摩是用按摩手法作用于特定經(jīng)絡穴位，通過手法滲透刺激，從而達到放松肌肉、疏通經(jīng)絡、調(diào)整陰陽、增強免疫的作用。子午流注穴位按摩在擇時穴位的基礎(chǔ)上，結(jié)合按摩可調(diào)理胃腸氣機、促進胃腸蠕動，因勢利導，有效促進病人排便。董艷群[26]經(jīng)研究顯示于卯時05:00～07:00手陽明大腸經(jīng)氣血最旺盛時順時針方向按摩大橫、天樞、關(guān)元、中脘穴有效減少了妊娠期婦女便秘次數(shù)，縮短了排便間隔。對于這類謹慎用藥人群中醫(yī)外治無疑是更好的選擇。林麗芳等[27]研究顯示，05:00～07:00卯時或臨睡前17:00～19:00戌時行順時針沿結(jié)腸走向摩腹能改善老年功能性便秘排便功能，有效改善糞便性狀、縮短排便間隔，及時解決便秘困擾，減輕病人痛苦，對預防老年人其他疾病發(fā)生、促進身體康復具有重要作用，但于卯時干預效果優(yōu)于戌時，可見時辰選擇至關(guān)重要。子午流注穴位按摩是根據(jù)十二經(jīng)絡的氣血盛衰時辰進行，治療方便、實時、靈活，可以疏通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽。按摩時可增加腹肌、腸道平滑肌的血流量及肌肉張力，同時刺激副交感神經(jīng)，直接加強腸蠕動，松弛肛門括約肌，從而引發(fā)排便。卯時手陽明大腸經(jīng)氣血最旺，此時段氣血由肺經(jīng)流注大腸經(jīng)，推動力增強，結(jié)合穴位按摩可有效促進糞便排出。與子午流注穴位溫灸包治療相比，最大的不同是后者具有溫熱效能及藥物的作用，研究表明后者效果更好，但具體使用情況應根據(jù)病人及疾病特點、臨床情景等進行選擇[25]。如對于老年人而言，早晨即卯時是非常合適的干預時段，老年人有早醒的特點，指導其在卯時按摩腹部可促進其規(guī)律排便、減少便秘發(fā)生，病人配合度也會較高。對于妊娠期婦女等特殊人群，其愿意在哪個時段進行治療？其是否愿意選擇穴位按摩法？哪個時段的妊娠期功能性便秘婦女更適合用穴位按摩法等問題，臨床研究可深入探討，以期為臨床特殊人群功能性便秘治療和預防提供參考。

3.3 子午流注穴位貼敷 穴位貼敷療法是將藥物調(diào)成糊狀或制成膏劑直接貼敷于特定穴位，借助藥性達到治療效果的方法。子午流注穴位貼敷在擇時穴位的基礎(chǔ)上協(xié)同藥物封閉滲透治療功能性便秘，簡便有效，輔助耳穴貼壓等其他中醫(yī)護理技術(shù)可達到事半功倍的效果。華誠峰等[28]研究發(fā)現(xiàn)，基于子午流注對老年胸、腰椎壓縮性骨折后氣滯型功能性便秘病人于卯時05:00～07:00自制通便貼穴位貼敷天樞、大橫、大腸俞穴治療，總有效率90.3%，效果明顯優(yōu)于口服藥物組，避免了因藥物對胃腸刺激而產(chǎn)生腹瀉、藥物依賴等不良反應，同時可有效預防不良體位排便而致截癱的風險。梁小利等[29-30]研究顯示于卯時循經(jīng)穴位貼敷天樞、神闕、關(guān)元穴，同時于卯時(05:00～07:00)、未時(13:00～15:00)、亥時(21:00～23:00)3個時段即氣血分別流注大腸經(jīng)、小腸經(jīng)和三焦經(jīng)時耳穴貼壓便秘點、大腸、直腸下端、皮質(zhì)下、肺、腎穴。治療簡便、有效、費用低，可有效改善老年氣陰兩虛型功能性便秘，為養(yǎng)老院等特殊環(huán)境相同特點的功能性便秘治療提供了參考。朱培培等[31]研究表明對老年功能性便秘病人于大腸經(jīng)活躍時即清晨05:00～07:00大黃貼敷神闕穴治療，利用大黃清熱解毒、補虛利水的特點，可顯著改善病人便秘癥狀。子午流注穴位貼敷是擇時將調(diào)和的藥物敷貼于皮膚特定穴位，促進貼敷部位氣血通暢，使藥物滲透到皮下組織內(nèi)部，達到刺激穴位、經(jīng)絡的同時借助氣血流注開闔時機，可調(diào)節(jié)氣血陰陽、提高機體抵抗力，是臨床常用的干預手段。輔以耳穴貼壓，刺激穴下神經(jīng)，通過自主神經(jīng)反射、副交感神經(jīng)興奮，可增強腸蠕動和便意刺激，從而改善便秘癥狀。臨床研究中遵循“辨證論治”“循經(jīng)取穴”及“擇時穴位”原則，選穴時常以大腸經(jīng)募穴天樞穴或與十二經(jīng)絡相連的神闕穴為主穴，輔以其他穴位擇時治療，操作簡便、效果明顯。

3.4 子午流注中藥熱熨 中藥熱熨療法是將中草藥加熱用布包好后，放在人體特定部位，通過來回往返或旋轉(zhuǎn)移動而進行治療的方法。子午流注中藥熱熨在擇時穴位的基礎(chǔ)上，利用藥物、熱力及按摩作用，使藥物通過體表滲透到經(jīng)絡、臟腑，達到加速氣血運行、調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而改善便秘的作用。胡銀親等[32]研究顯示于09:00～11:00脾經(jīng)氣血最旺時用通便方熱熨燙摩腹部關(guān)元、天樞、大橫、腹結(jié)、腹哀、中脘穴結(jié)合通便方飲片口服可有效預防便秘發(fā)生，排便時間、大便性狀、腹痛不適程度以及自發(fā)排便間隔等顯著改善。對于中風、骨折等因病臥床病人，此療法降低了不良體位排便或便秘而導致疾病惡化或引發(fā)其他疾病的風險。子午中藥熱熨操作簡便，易配合，病人舒適度高且成本低廉[33]。這種預防性治療彌補了西藥治療的局限，為骨科、康復科、重癥監(jiān)護室(ICU)、老年病科等特殊科室長期臥床病人帶來了福音。

3.5 子午流注艾灸 艾灸療法是將艾葉制成的艾條、艾柱點燃，用產(chǎn)生的艾熱刺激人體特定穴位或部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動來調(diào)整生理生化功能，達到治病防病目的的治療方法。子午流注艾灸治療功能性便秘時，在擇時穴位的基礎(chǔ)上，協(xié)同藥物、熱力作用達到溫通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，從而改善便秘癥狀。張玲[34]研究表明對冠心病伴功能性便秘病人于卯時即05:00～07:00艾灸大腸俞、三焦俞、氣海俞、脾俞、胃俞、三陰交、中脘、天樞、關(guān)元、足三里，結(jié)合肺、大腸、直腸、肝、腎、脾、胃、便秘點耳穴壓豆有效改善了冠心病病人氣虛血瘀型功能性便秘。這種治療方法避免了西醫(yī)瀉劑存在的依賴性、毒副作用，可提高冠心病病人用藥安全性管理，同時避免功能性便秘誘發(fā)或加重疾病。與艾灸相比，穴位壓豆操作簡便，子午流注穴位壓豆借助氣血榮衛(wèi)、流注開闔的有利時機，循經(jīng)取穴進行耳穴壓豆效果更顯著。但臨床多以耳穴貼壓為輔助治療，若其單獨使用時即可達到有效治療，會給臨床功能性便秘治療及預防帶來許多便利，節(jié)省成本和時間，病人接受度也高。因此，可深入探討單獨子午流注耳穴壓豆的治療效果。

4 展望

目前子午流注理論結(jié)合中醫(yī)護理技術(shù)治療功能性便秘常用子午流注擇時穴位溫灸包、穴位按摩、穴位貼敷、中藥熱熨、艾灸、耳穴壓豆等。子午流注理論結(jié)合中醫(yī)護理技術(shù)干預功能性便秘簡便、效果確切，豐富了便秘的治療方法，彌補了西醫(yī)治療的局限，也發(fā)揮了中醫(yī)外治的特色，對促進中醫(yī)技術(shù)傳承、發(fā)展和減輕病人痛苦方面具有重要意義。不同時段進行治療其作用機制不同、療效也不同，現(xiàn)臨床多于卯時(大腸經(jīng)氣血最旺時)進行治療，針對不同病人及其疾病特點應選擇最佳的治療時段和方法。中醫(yī)治療講究辨證論治，子午流注理論遵循時間治療規(guī)律，因此，子午流注理論應用于臨床功能性便秘治療時需因人、因時和因地制宜，結(jié)合辨證施護等靈活運用，才能發(fā)揮更好的治療效果。同時中醫(yī)較西醫(yī)有治未病、防病的優(yōu)勢，因此，臨床醫(yī)護人員可根據(jù)臨床經(jīng)驗或探索研究功能性便秘預測工具，針對長期臥床等功能性便秘高危病人進行預防性治療，減少其便秘的發(fā)生。