趙峰 周望展 林永強 王超超

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是導(dǎo)致兒童殘疾的常見疾病之一，以慢性特發(fā)性滑膜炎為特征，疾病進展與關(guān)節(jié)受損有關(guān)，促炎細胞因子發(fā)揮著重要作用［1］，而一氧化氮（nitric oxide，NO）是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)［2］。研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎成年患者的血清NO 水平及關(guān)節(jié)滑液中的NO 水平均較高，且關(guān)節(jié)滑液中的NO 水平高于血清NO，說明NO 可能在關(guān)節(jié)中產(chǎn)生［2-3］。臨床上，小兒風(fēng)濕病可見肺部病變，因此需要早期進行無創(chuàng)監(jiān)測。目前，呼出一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)ENO）被認為是篩查氣道炎癥的重要標志物，還可作為評估非肺部疾病的活動指標［4］。本研究旨在探討JIA 活動期或緩解期患者的血清NO 水平和FENO 水平與疾病進展之間是否存在關(guān)聯(lián)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015 年9 月至2019 年9 月于本院就診的JIA 患者35 例，男19 例，女16 例，年齡5～15 歲，平均（11.66±1.83）歲。納入標準：符合國際風(fēng)濕病協(xié)會診斷JIA 的標準；無呼吸道感染、惡性慢性炎性疾病或全身性疾??；之前未使用任何藥物；紅細胞沉降率（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）正常。其中，多關(guān)節(jié)炎型15 例，少關(guān)節(jié)炎型20 例。根據(jù)疾病活動指數(shù)（DAS28）［5］、ESR 及CRP 水平將JIA 患者分為活動期（13 例）和緩解期（22 例）。DAS28 評分＞2、ESR ≥20 mm/h、CRP ≥8 mg/L，為活動期；DAS28 評分≤2、ESR＜20 mm/h、CRP＜8 mg/L，為緩解期。另同時選取18 例健康兒童作為對照，男8 例，女10 例，年齡7～14 歲，平均（11.00±1.65）歲。三組的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 （1）體格檢查：包括DAS28 評分、腫脹指數(shù)、疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)指數(shù)、運動受限關(guān)節(jié)數(shù)和累及關(guān)節(jié)數(shù)。（2）FeNO 水平檢測：采用ELISA 法，使用便攜式Medispec ESR 200EL?SA 酶標儀，使用Griess 測量方法制備標準曲線，并在550 nm 波長下讀取。（3）血清NO 水平檢測：采集血樣，血樣離心后，分離血清并儲存于-80 ℃，使用ELISA 試劑盒進行檢測。（4）進行全面的臨床檢查和前后胸部X 線檢查，35 例JIA 患者均未檢測到肺損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示，連續(xù)變量比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，分類變量比較采用卡方檢驗，Pearson 相關(guān)性檢驗用于評估兩個變量之間的關(guān)聯(lián)程度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清NO 水平、FENO 水平與JIA 疾病進展的關(guān)系 JIA 活動期、JIA 緩解期與對照組的FENO 水平及血清NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。JIA活動期的DAS28 評分、腫脹指數(shù)和疼痛指數(shù)明顯高于緩解期（P＜0.05）。見表1。

表1 血清NO水平、FENO水平與JIA疾病進展的關(guān)系（±s）

表1 血清NO水平、FENO水平與JIA疾病進展的關(guān)系（±s）

指標活動期緩解期對照組P 值FENO 水平（ppb）12.77±1.5812.37±0.7811.80±1.980.193血清NO 水平（μM）42.92±7.7841.41±11.1637.44±5.800.197 DAS28 評分（分）5.00±1.081.68±0.95＜0.001腫脹指數(shù)4.31±3.5200.001疼痛指數(shù)4.46±2.960.54±0.60＜0.001關(guān)節(jié)指數(shù)2.23±1.241.73±1.670.316累及關(guān)節(jié)數(shù)3.92±2.103.73±2.050.788運動受限關(guān)節(jié)數(shù)2.23±1.481.59±1.50-0.229

2.2 JIA 患者血清NO 水平、FENO 水平與各項指標的相關(guān)性分析 JIA 患者的血清NO 水平與DAS28 評分、腫脹指數(shù)、疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)指數(shù)、累及關(guān)節(jié)數(shù)和運動受限關(guān)節(jié)數(shù)等指標均無顯著相關(guān)；FENO 水平與累及關(guān)節(jié)數(shù)存在顯著相關(guān)性（r=0.437，P=0.009），但與其他指標之間無顯著相關(guān)性。見表2。

表2 JIA患者血清NO、FENO水平與各項指標的相關(guān)性分析

3 討論

NO 由L-精氨酸NO 合酶（L-arginine NO synthase，NOS）合成，是炎癥性關(guān)節(jié)疾病的重要介質(zhì)。NOS 存在于軟骨細胞、白細胞、上皮細胞等不同類型的細胞中［2］，NOS 激活在炎癥性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制中具有重要意義［6］。有研究在JIA 患者的關(guān)節(jié)滑液和血液中發(fā)現(xiàn)了TNFα 等促炎細胞因子［7］，在這些細胞因子的刺激下，軟骨細胞、滑膜成纖維細胞和成骨細胞會產(chǎn)生大量NO［8］。BERI 等［9］發(fā)現(xiàn)活動性關(guān)節(jié)受損的JIA 患者其血清亞硝酸鹽、硝酸鹽水平明顯高于部分或完全緩解的患者，而且血清亞硝酸鹽、硝酸鹽水平與疾病活化評分和炎性關(guān)節(jié)數(shù)顯著相關(guān)。本研究的活動期、緩解期JIA患者血清NO 水平與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，而JIA緩解期的血清NO 水平與DAS28 評分具有相關(guān)性，與既往研究的結(jié)論相一致［2，10］。有研究提出，肺功能檢查可用于監(jiān)測風(fēng)濕病，結(jié)果顯示風(fēng)濕性疾病患兒的肺功能檢查大多正常，且肺活量參數(shù)與FENO 水平之間的相關(guān)性并未得到證實［11-13］。本研究納入患者的肺功能檢查均正常，臨床評估亦未發(fā)現(xiàn)有肺部病變的跡象。因此，尋找確定氣道炎癥的特異性標志物具有重要意義，比如FENO［14］。研究發(fā)現(xiàn)，哮喘、支氣管擴張和呼吸道感染患者的FENO 水平均見升高，認為FENO 可作為無創(chuàng)診斷、隨訪呼吸道炎性疾病的標記物［4，15-16］。本研究的JIA 患者均未觀察到肺部病變，活動期和緩解期的JIA 患者以及健康兒童的FENO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兒童風(fēng)濕病未出現(xiàn)肺損害就可能不會發(fā)生亞臨床呼吸道炎癥。而肺部亞硝酸鹽和硝酸鹽的額外產(chǎn)生會增加全身性炎癥性疾病中亞硝酸鹽和硝酸鹽的水平，且FENO 的水平較高［15-16］。本院對JIA 患者進行總體評估時發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ENO 水平與累及關(guān)節(jié)數(shù)存在相關(guān)（P＜0.05）。

綜上所述，F(xiàn)ENO 水平與JIA 患者的關(guān)節(jié)病變呈正相關(guān)，F(xiàn)ENO 可作為追蹤JIA 患者疾病進展的一種無創(chuàng)標志物。