陳妍 陳顧江

希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）利用希氏束本身的電生理特性，使電激動(dòng)沿著心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順傳，保持了相對(duì)正常的房室傳導(dǎo)間期、心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，是目前備受青睞的生理性起搏選擇位點(diǎn)[1]。隨著美敦力公司的3830 電極導(dǎo)線和C315 HIS/C304輸送鞘的開發(fā)應(yīng)用，HBP 被越來越多的應(yīng)用于臨床。心室閾值管理功能（ventricular capture management，VCM）是美敦力起搏器重要的自動(dòng)化功能之一，出廠默認(rèn)為開啟狀態(tài)，臨床上其功能運(yùn)作也較為常見。本文分析2020年5月至2021年1月海寧市人民醫(yī)院3 例HBP 患者不同情況下VCM 運(yùn)作時(shí)的心電圖表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1患者男性，83 歲，因心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律植入美敦力SEDRL01 雙腔起搏器，HBP 導(dǎo)線插入脈沖發(fā)生器心房接口，心室導(dǎo)線置于右心室中位間隔，設(shè)置參數(shù)DDDR 模式，低限頻率60 次/min，VSP 功能關(guān)閉，起搏房室間期/感知房室間期（paced AV interval/sensed AV interval，PAV/SAV）：150/120 ms。該患者術(shù)后隨訪時(shí)由程控儀啟動(dòng)VCM 測(cè)試（圖1），可見起搏器在進(jìn)行2 次VCM 測(cè)試（長箭頭所示）后，測(cè)試即被中止。程控儀提示由于檢測(cè)到過早發(fā)生的心室感知事件和過短的房室間期，無法完成VCM 測(cè)試。

圖1 例1 患者心室閾值管理功能（VCM）程控測(cè)試記錄（上行為體表Ⅱ，下行為心室腔內(nèi)電圖，箭頭所示為2 次VCM 測(cè)試；AP 為心房起搏；VS為心室感知；VP 為心室起搏）

例2患者男性，74 歲，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入美敦力SEDRL1 起搏器，心房電極置于房間隔，心室導(dǎo)線置于右心室希氏束區(qū)域，術(shù)后測(cè)試常規(guī)心電圖顯示為非選擇性HBP （nonselective HBP，NS-HBP）的QRS 形態(tài)（圖2）。圖2B 中起始兩個(gè)為心房起搏- 心室感知（AP-VS）狀態(tài)，第3～5 個(gè)心動(dòng)周期為VCM 開始運(yùn)作的支持周期，起搏器自動(dòng)縮短AV 間期， 使之變?yōu)樾姆科鸩? 心室起搏（AP-VP）狀態(tài)，心室起搏脈沖與自身順傳QRS 波群形成偽融合波。R6、R10為測(cè)試周期，心室測(cè)試脈沖均未奪獲心室，其后未見相關(guān)QRS 波群，心室備用脈沖與自身順傳QRS 波群形成融合波。測(cè)試電壓增加0.125 V 后，R14、R18、R22次測(cè)試中2 次失奪獲、1 次奪獲（R18）；起搏器判斷當(dāng)前電壓低于閾值，再次增加電壓0.125 V；其后3 次測(cè)試（R26、R30、R34）均奪獲心室，起搏器判斷當(dāng)前電壓為閾值，結(jié)束電壓閾值測(cè)試。R38開始起搏器進(jìn)入脈寬閾值測(cè)試階段。該病例VCM 測(cè)試過程中可見奪獲的QRS 形態(tài)寬大，類似心室間隔部起搏形態(tài)，其QRS 波群寬度、R 波達(dá)峰時(shí)間均大于術(shù)后常規(guī)心電圖記錄的NS-HBP 的QRS 形態(tài)。說明當(dāng)前希氏束閾值高于內(nèi)膜心肌閾值，VCM 測(cè)試得到的心室起搏電壓閾值僅為內(nèi)膜心肌閾值，其能奪獲內(nèi)膜心肌但不足以同時(shí)奪獲希氏束。

圖2 例2 患者的心電圖[A：術(shù)后常規(guī)心電圖，設(shè)置參數(shù)：起搏模式為心房心室起搏，心房心室感知（DDD），起搏房室間期（PAV）80 ms，低限頻率60 次/min；B：心室閾值管理功能（VCM）運(yùn)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄片段；aV 為心房起搏；avP 為心房心室起搏）

例3患者男性，88 歲，因心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、交接區(qū)逸搏心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯植入Vitatron E10A1 S 單腔起搏器行NS-HBP，設(shè)置參數(shù)：心室起搏、心室感知（VVI）起搏模式，低限頻率60 次/min?；颊咝g(shù)前常規(guī)心電圖及植入單腔起搏器行HBP 術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖見圖3。圖3B 為該患者動(dòng)態(tài)心電圖記錄的VCM 運(yùn)作片段。圖中可見支持周期的QRS 波群均呈NS-HBP 的QRS 形態(tài)。R6為起搏器以前次閾值電壓為起點(diǎn)，發(fā)放第1 個(gè)VCM 測(cè)試脈沖，其后可見與自身順傳一致的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的QRS 波群，且起搏脈沖與QRS 波群之間可見約50 ms 的等電位線，起搏器判斷當(dāng)前測(cè)試脈沖為奪獲，測(cè)試電壓下降0.125 V 后連續(xù)兩次失奪獲（R10、R14），測(cè)試脈沖后未見相關(guān)QRS 波群，備用脈沖奪獲形成NS-HBP 形態(tài)的窄QRS 波群。然后測(cè)試電壓上升0.125 V，連續(xù)3次測(cè)試（R18、R22、R26）均奪獲心室，其QRS 波群呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，與心室測(cè)試脈沖之間存在固定時(shí)限的等電位線，說明該測(cè)試脈沖選擇性奪獲了希氏束而未同時(shí)奪獲內(nèi)膜心肌，患者當(dāng)前內(nèi)膜心肌閾值高于希氏束閾值。R30開始起搏器進(jìn)入脈寬閾值測(cè)試階段。

圖3 例3 患者的心電圖[A：術(shù)前常規(guī)心電圖；B：動(dòng)態(tài)心電圖記錄的心室閾值管理功能（VCM）運(yùn)作片段；PM 為起搏標(biāo)記通道]

2 討論

2018 年，專家組為規(guī)范HBP 的臨床應(yīng)用，發(fā)表了HBP 的專家共識(shí)[2]。共識(shí)將HBP 分為兩類：（1）選擇性HBP（selective HBP，S-HBP）, 定義為輸出電壓只奪獲了希氏束浦肯野系統(tǒng)，與正常激動(dòng)順序一致。心電圖上起搏后的QRS 形態(tài)與自身QRS 形態(tài)相同，并可見起搏釘?shù)絈RS 波群之間有一等電位線。（2）NS-HBP 定義為輸出電壓的同時(shí)奪獲希氏束和局部心內(nèi)膜心肌，心電圖上可見起搏釘后緊接一類似心室預(yù)激波，致起搏后QRS 波群較自身順傳的QRS 波群稍寬。

VCM 功能是美敦力起搏器的自動(dòng)化功能，根據(jù)設(shè)定的時(shí)間定時(shí)檢測(cè)心室起搏閾值，自動(dòng)確定、調(diào)整起搏器輸出，能在確保安全的前提下，以較低起搏能量輸出從而達(dá)到延長起搏器壽命的功能[3-4]。心電圖上表現(xiàn)為典型的“3+1”現(xiàn)象?！?”即支持周期，為保證檢測(cè)時(shí)心室起搏，起搏器設(shè)定每次測(cè)試脈沖發(fā)放前有連續(xù)3 個(gè)起搏或自主節(jié)律引起的QRS 波群?！?”即測(cè)試脈沖，在“支持周期”后釋放測(cè)試脈沖，以最近1 次測(cè)試時(shí)的電壓閾值為起點(diǎn)，起搏器根據(jù)奪獲或失奪獲的判斷，逐次減低或增高測(cè)試電壓，直至測(cè)試電壓連續(xù)3 次奪獲后結(jié)束自動(dòng)檢測(cè)，判斷此電壓為起搏閾值，部分型號(hào)起搏器還需進(jìn)行脈寬閾值測(cè)試，過程與電壓閾值測(cè)試相同。另外，不管此測(cè)試脈沖是否奪獲，均在測(cè)試脈沖110 ms 后釋放當(dāng)前電壓自適應(yīng)值和1.0 ms 脈寬備用脈沖。

臨床分析心電圖時(shí)常常發(fā)現(xiàn)，HBP 的VCM 表現(xiàn)與傳統(tǒng)的右心室心尖部或右心室間隔部起搏有很大不同：（1） 由例1 可知，當(dāng)心房接口連接HBP 導(dǎo)線，心室導(dǎo)線植入右心室其他部位，起搏模式程控為DDD 模式時(shí)，心房脈沖（atrial pulse，AP）激動(dòng)希氏束順傳心室，AP-VS 為HBP- 右心室感知的時(shí)間間期，在希氏束能夠被奪獲的情況下，起搏器大多時(shí)候以心房起搏，心房感知（AAI）的起搏方式工作。VCM測(cè)試時(shí)，由于AP 先發(fā)放，希氏束被奪獲后激動(dòng)沿自身傳導(dǎo)系統(tǒng)順傳，心室肌已被激動(dòng)。右心室導(dǎo)線發(fā)放測(cè)試脈沖時(shí)，心室肌處于剛剛被激動(dòng)后的有效不應(yīng)期，心室閾值測(cè)試無法完成。對(duì)于VCM 測(cè)試失敗的病例，起搏器會(huì)在30 min 內(nèi)（部分型號(hào)為15 min，可程控設(shè)置） 重啟1 次VCM 測(cè)試，24 h 內(nèi)可重復(fù)4～5 次。因此，當(dāng)心房接口連接HBP 導(dǎo)線時(shí)，應(yīng)程控關(guān)閉VCM 功能，避免無效閾值搜索。（2）例2 和例3 雖然均為HBP 導(dǎo)線接入心室接口，但VCM 測(cè)試時(shí)帶起的QRS 波群性質(zhì)不同。這是因?yàn)镹S-HBP不但起搏希氏束，也同時(shí)起搏希氏束旁右心室內(nèi)膜心肌，希氏束閾值和右心室內(nèi)膜閾值是不同的，大多數(shù)情況下，由于希氏束的解剖特殊，周圍覆蓋較多的纖維組織，所以希氏束的閾值往往高于右心室內(nèi)膜[5]，當(dāng)希氏束閾值高于右心室內(nèi)膜閾值時(shí)，測(cè)試脈沖發(fā)放閾值電壓最終奪獲的只有右心室內(nèi)膜心肌，心電圖上表現(xiàn)為寬QRS 波群，類似右心室間隔部起搏形態(tài)，而測(cè)試脈沖失奪獲時(shí)，備用脈沖同時(shí)奪獲希氏束和內(nèi)膜心肌，表現(xiàn)為窄QRS 波群（例2）。但當(dāng)希氏束閾值低于心室間隔部心肌閾值時(shí)，測(cè)試脈沖閾值電壓奪獲的是希氏束而未奪獲右心室內(nèi)膜心肌，所以QRS 形態(tài)與自身希浦系統(tǒng)順傳的QRS 波群一致，且起搏脈沖與QRS 波群之間有等電位線（例3）。另外，例3 自身順傳的是寬的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的QRS 波群，但以較高電壓同時(shí)奪獲希氏束和右心室內(nèi)膜心肌后卻表現(xiàn)為窄的QRS 波群原因在于，希氏束的起搏位點(diǎn)位于右心室間隔的中上部[6]，當(dāng)僅右心室內(nèi)膜奪獲時(shí)，心電圖呈類左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，而患者本身為右束支傳導(dǎo)阻滯，所以當(dāng)希氏束和內(nèi)膜同時(shí)奪獲時(shí)，兩相融合，QRS 波群變窄，表示左右心室能夠同時(shí)除極，達(dá)到心臟再同步化的治療目的。

臨床遇到以上現(xiàn)象還需與偽室性融合波、室性期前收縮或交接區(qū)期前收縮及心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）現(xiàn)象相鑒別[7]：（1）當(dāng)患者本身存在良好的房室傳導(dǎo)時(shí)，正常情況下，HBP 的QRS 形態(tài)和偽室性融合波幾乎無法鑒別，但是在VCM 功能運(yùn)作，測(cè)試脈沖奪獲時(shí)，由于AV 間期縮短，再結(jié)合“3+1”的特殊心電圖表現(xiàn)，則可以判斷脈沖是否真正奪獲了希氏束。（2）當(dāng)室性期前收縮或交接區(qū)期前收縮合并VSP 現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，VSP 的第一個(gè)脈沖是AP，心室的交叉感知窗內(nèi)發(fā)生心室感知事件后在110 ms 處發(fā)放心室脈沖（ventricular pacing，VP），此時(shí)的AP 是以AA 間期固定發(fā)放的，而VCM功能運(yùn)作時(shí)，當(dāng)支持周期為心房起搏時(shí)，測(cè)試脈沖的AP 事件是以支持周期的AP 推遲125 ms 發(fā)放的。當(dāng)排除以上可能性時(shí)，才能作出正確判斷。

由于HBP 的特殊性，通過仔細(xì)觀察分析VCM的心電圖表現(xiàn)，可以準(zhǔn)確判斷起搏器的VCM 功能是否適合開啟并能判斷希氏束閾值與希氏束旁心室內(nèi)膜心肌閾值的高低。正確理解這些心電圖現(xiàn)象，能夠幫助臨床作出最有利于患者診療的判斷。