王朵朵，徐杏梅，唐 佳，胡憲文

譫妄是一種急性器質(zhì)性腦綜合征，也是一種與意識障礙相關(guān)的廣泛急性認(rèn)知功能障礙，臨床上其主要特征是病程起伏（晝輕夜重），注意力不集中，思維紊亂以及意識水平的改變［1］。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）主要是以手術(shù)為影響因素的一種特殊的譫妄類型，通常發(fā)生在手術(shù)和麻醉后早期，最常發(fā)生在術(shù)后24 h～72 h［2］。POD 是65 歲以上患者進(jìn)行大手術(shù)后最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，不同類型大手術(shù)后POD 的發(fā)生率在5%～70%，而術(shù)后一旦發(fā)生譫妄，將增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長患者住院時間，增加患者住院費(fèi)用［3］。一項薈萃分析研究表明，POD 會使患者的再入院和死亡風(fēng)險加倍，術(shù)后癡呆的風(fēng)險甚至增加10 倍［4］。目前POD 的病因尚不十分清楚，可能是多種易感因素和誘發(fā)因素引起的。近期國內(nèi)外研究和指南認(rèn)為POD 是由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉應(yīng)激等多種外在因素誘發(fā)和加劇患者中樞性神經(jīng)系統(tǒng)病變所致，與圍手術(shù)期腦灌注及腦氧供需變化有關(guān)［2，5］。有證據(jù)表明，圍手術(shù)期維持良好的組織灌注和腦供氧是改善POD 的重要措施［6］。

液體管理是圍手術(shù)期重要的治療措施。圍手術(shù)期液體管理可維持有效循環(huán)血容量，保證重要臟器和組織的氧供，維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡、血液稀釋和節(jié)約用血，是大手術(shù)及危重癥患者管理不可缺少的一部分［7］。液體不足或過量均會損害氧的彌散及運(yùn)輸［8］，導(dǎo)致低腦氧飽和度或者機(jī)體其他組織缺氧，特別是大型手術(shù)及老年患者，POD 的發(fā)生率會升高［9］。合適的液體治療可改善術(shù)中腦氧飽和度，優(yōu)化腦組織微循環(huán)，改善腦組織灌注，其對術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)、降低病死率和病殘率具有重要意義［10］。但是目前仍未有公認(rèn)合適的圍手術(shù)期液體管理能夠降低POD 發(fā)生率的相關(guān)報道，該文擬探討圍手術(shù)期液體管理對POD 的影響，圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后液體管理對POD 的影響進(jìn)行綜述，旨在為麻醉醫(yī)師圍手術(shù)期液體管理進(jìn)行指導(dǎo)。

1 術(shù)前液體管理與術(shù)后譫妄

術(shù)前禁食、禁水和腸道準(zhǔn)備均可導(dǎo)致圍手術(shù)期低血容量及低血壓，影響臟器灌注，誘發(fā)或加重圍手術(shù)期臟器功能障礙。既往多項研究表明低血壓、低血容量是譫妄的危險因素之一［1，11，12］，最近一項回顧性分析對1002 例患者行全身麻醉的研究表明術(shù)前禁食、禁飲時間短的患者與術(shù)前禁食、禁飲時間更長的患者相比，在麻醉恢復(fù)室發(fā)生蘇醒期譫妄（5%∶12.9%，P<0.001）和病房發(fā)生POD 的概率都更低（0.5%∶5.6%，P=0.002）［13］。

術(shù)前液體管理旨在避免低血容量或低血壓，為手術(shù)提供一個良好的血容量狀態(tài)，這或許可以減少POD 的發(fā)生。多項國際指南推薦在擇期手術(shù)前2 h不受限制地攝入清飲料，有助于改善新陳代謝，減少患者口渴、饑餓等不適，減輕患者焦慮感，提高患者的舒適度和安全性［14，15］。既往也有一項關(guān)于老年男性患者行擇期非心臟手術(shù)的研究表明，對于非首臺手術(shù)患者，術(shù)前在嚴(yán)密監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)液能改善患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性，降低患者對血管活性藥物的需要［16］。同時在一項關(guān)于老年患者行擇期髖關(guān)節(jié)手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，若禁食、禁飲時間延長，早期靜脈輸注液體，以治療高齡患者的假定低血容量，有助于降低POD 的發(fā)生率［17］?；颊呷舴鞘着_手術(shù)，可允許患者術(shù)前2 h 前飲用清飲料或進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，以避免進(jìn)入手術(shù)室后的低血容量和低血壓，從而減少POD 的發(fā)生，但仍需要進(jìn)一步的研究論證。

2 術(shù)中液體管理與術(shù)后譫妄

麻醉期間的液體管理對于保證術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、改善組織灌注及氧合，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥以及提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有重要的意義［18］。液體不足或過量均會對POD 產(chǎn)生影響，因而優(yōu)化術(shù)中液體管理十分必要。以下將從術(shù)中輸液方式、術(shù)中輸液量、輸液速度以及術(shù)中液體類型方面，探討術(shù)中液體管理對POD 的影響。

2.1 術(shù)中輸液方式與術(shù)后譫妄傳統(tǒng)上，臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期給予大量靜脈輸液，以糾正術(shù)前禁飲和其他液體缺乏、麻醉引起的血管擴(kuò)張、出血和血管外腔積液，從而提高組織氧輸送和維持尿量。即使是第三間隙的水腫，也被認(rèn)為是液體丟失，需要積極補(bǔ)充［15］。液體治療對于糾正休克時的低血壓是必要的，但隨著研究發(fā)現(xiàn)對于補(bǔ)償性擴(kuò)容及第三間隙的補(bǔ)液，常常是過量補(bǔ)液，過多的液體輸注會損害器官功能并惡化結(jié)果［19］。在一項隨機(jī)對照試驗中，與液體零平衡的受試者相比，動脈瘤夾閉后預(yù)防性高容量治療并不能改善腦血流量或臨床預(yù)后。盡管液體零平衡和血管痙攣的患者在生理鹽水沖擊后局部腦血流量增加，但隨著容量擴(kuò)大和血液稀釋的增加，誘導(dǎo)高血壓而增加腦組織氧飽和度的益處可能會喪失［20］。因而，積極的液體輸注可能對大腦功能和譫妄產(chǎn)生負(fù)面影響。目前多項研究也表明術(shù)中液體過量可能會導(dǎo)致POD 發(fā)生率的增加［21，22］，此外也有一些研究數(shù)據(jù)表明自由輸液與較高的病死率相關(guān)［23，24］。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，近年來部分學(xué)者開始提倡圍手術(shù)期限制性輸液。一些小規(guī)模的試驗表明，限制性更強(qiáng)的液體療法能減少并發(fā)癥，縮短住院時間［24］，2017 版中國麻醉學(xué)指南與專家共識也支持限制性輸液的使用。在一項隨機(jī)對照試驗中發(fā)現(xiàn)，與自由輸液相比，限制性輸液可降低胰十二指腸切除術(shù)患者的總死亡率［23］。另外一項關(guān)于老年胸腔鏡肺葉切除手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中與傳統(tǒng)輸液（自由輸液）相比，術(shù)中應(yīng)用限制性輸液可以減少POD 的發(fā)生率，加速康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間［25］。然而限制性輸液可增加低血壓的風(fēng)險，減少腎臟和其他重要器官的灌注，導(dǎo)致器官功能障礙［26］。迄今為止最大的用于比較自由與限制性液體療法的試驗，其結(jié)果之一是限制性液體組患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險顯著高于自由輸液組（8.6%∶5%，P<0.001）［27］，而急性腎損傷是POD 的危險因素之一［28］。因此，應(yīng)該準(zhǔn)確地計算液體，并以更具體的方式計量。術(shù)中液體管理應(yīng)以目標(biāo)導(dǎo)向治療（goal directed fluid therapy，GDFT）為指導(dǎo)，而不是預(yù)先確定的計算。GDFT 是指根據(jù)既定的監(jiān)測指標(biāo)，動態(tài)評估患者的液體需求，及時合理補(bǔ)液，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和組織氧供需平衡，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液的個體化、動態(tài)化和實時化，是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的重要組成部分［15］。最近一項關(guān)于動脈瘤夾閉術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)與自由輸液相比，GDFT 可以改善術(shù)中腦灌注壓和腦供氧［29］。此外多項研究表明與自由輸液相比較，GDFT 通過維持圍手術(shù)期時血流動力學(xué)的穩(wěn)定，保證腦等重要器官的良好灌注，改善器官內(nèi)氧供需平衡，減少全身和局部炎癥反應(yīng)，降低POD 的發(fā)生率［5，30］。而與限制性輸液相比，GDFT 已被證明可改善術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性，因此GDFT益處之一是避免低血壓的發(fā)作［15］。此外有證據(jù)表明低血壓的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度以及術(shù)中血壓急劇波動與POD 的發(fā)生有關(guān)［11，12］，因而術(shù)中輸液方式應(yīng)綜合考慮患者自身情況和手術(shù)需要進(jìn)行個體化的輸液，避免輸液過多和低血壓的發(fā)作，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而降低POD 的發(fā)生率。

2.2 術(shù)中輸液量、輸液速度與術(shù)后譫妄術(shù)中液體管理主要是維持正常的血容量，同時避免輸液過少與過多。Shin 等［31］的非心臟手術(shù)回顧性研究數(shù)據(jù)表明術(shù)中輸液量與30 d 死亡率呈穩(wěn)健的U 型關(guān)系。其研究結(jié)果表明最大自由輸液量與呼吸并發(fā)癥顯著相關(guān)，而最大自由輸液量和最小限制性輸液量與急性腎損傷顯著相關(guān)。而適度限制性容量，即3 h 的輸液速度約為6～7 ml/kgh 或1 L/h 液體，始終與最優(yōu)的術(shù)后結(jié)果相關(guān)。

Myles 等研究表明腹部大手術(shù)應(yīng)該推薦中等開放的液體方案，即晶體液體輸注速率為10～12 ml/kg·h，術(shù)后24 h 內(nèi)1.5 ml/kg·h［27］，但是如此大的液體輸注在其他類型的大手術(shù)中可能不太需要。一項關(guān)于心臟手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中1～1.9 L 的累積液體正平衡與譫妄有關(guān)（比值：4.18；95%置信區(qū)間，1.529～0.430；P=0.005）［21］。另外一項研究表明休克復(fù)蘇時給予過多的液體導(dǎo)致液體正平衡>7 L，與譫妄的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)［32］。

目前也有證據(jù)表明，術(shù)中輸液主要分為圍手術(shù)期病理生理需要量和補(bǔ)充擴(kuò)容量。病理生理需要量主要彌補(bǔ)不感蒸發(fā)和尿量（從術(shù)前禁食開始），病理生理需要量應(yīng)以1～1.5 ml/kg·h 的基礎(chǔ)晶體輸注率來滿足；與大量液體損失相關(guān)的大手術(shù)則需要補(bǔ)充更多液體。補(bǔ)充擴(kuò)容量是指通過靜脈注射液體（通常為250 ml）來評估液體反應(yīng)性，并補(bǔ)充客觀證據(jù)顯示的低血容量，目的是改善血管內(nèi)容量和氧氣輸送［14］。因而，具體輸液的速度和輸液量要綜合考慮手術(shù)類型和患者本人的身體狀況，以達(dá)到最大臨床獲益。

2.3 術(shù)中液體類型與術(shù)后譫妄目前大手術(shù)維持性靜脈輸液類型主要是等滲、平衡晶體［33，34］。在過去的幾年里，越來越多的觀察證據(jù)表明0.9%的生理鹽水不應(yīng)該在大手術(shù)中使用，因為它與高氯血癥、代謝性酸中毒和急性腎損傷有關(guān)［33］。最近在危重病患者和非危重病患者中比較0.9%生理鹽水與平衡液，發(fā)現(xiàn)使用平衡液輸注的急性腎損傷的發(fā)生率較低，并且在危重患者中死亡和新發(fā)病的腎臟替代療法的發(fā)生率較低［35，36］。但最近一項在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前預(yù)先輸注高滲生理鹽水能夠降低POD 的發(fā)生率［37］，然而目前關(guān)于術(shù)中輸注平衡液與0.9%的生理鹽水對POD 影響的研究較少，仍需要進(jìn)一步的探索。

術(shù)中出血較多時，常選擇膠體進(jìn)行容量治療，因為膠體停留在血管內(nèi)的時間更長。據(jù)報道膠體具有抗炎作用，比晶體更能減少腦水腫，而炎癥、腦水腫可能引起譫妄的發(fā)生［38］。然而最近一項關(guān)于食管術(shù)后早期譫妄的研究表明術(shù)中輸注膠體，尤其是術(shù)中輸注羥乙基淀粉是POD 的獨(dú)立危險因素，而白蛋白輸注與羥乙基淀粉相比，其與更低的POD 發(fā)生率有關(guān)［39］。在先前的研究中，Bohner 及其同事也發(fā)現(xiàn)，輸注800 ml 以上的膠體是血管外科POD 的獨(dú)立危險因素［40］。盡管如此，目前探索晶體與膠體優(yōu)劣及最佳配比對POD 影響的前瞻性研究較少，需要更多較大的前瞻性研究來明確晶體與膠體的優(yōu)劣之分，并探討不同手術(shù)中的最佳晶膠比及其對POD 的影響。

在大出血的情況下，往往需要快速恢復(fù)循環(huán)血容量，最好用紅細(xì)胞、血漿和其他血液制品輸血來完成，然而輸血是POD 的獨(dú)立危險因素［41］。在一項髖部骨折術(shù)中輸血與POD 的研究發(fā)現(xiàn)，與限制性輸血策略即維持血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平≥97 g/L（6 mmol/L）相比，自由輸血策略即HB 水平≥113 g/L（7 mmol/L）行單側(cè)髖部骨折手術(shù)患者第10 天POD 的發(fā)生率更低，并降低了術(shù)后第90 天的病死率［42］，因而為預(yù)防POD 的發(fā)生，術(shù)中若患者需要輸血，需要制定合適的方案，但具體的輸血時間，仍需要更進(jìn)一步的研究。

3 術(shù)后液體管理與譫妄

術(shù)后液體管理旨在維持足夠的組織灌注，保護(hù)重要臟器的功能。術(shù)后適當(dāng)?shù)囊后w管理可以避免液體超負(fù)荷相關(guān)并發(fā)癥，增加組織氧供，減少術(shù)后并發(fā)癥［43］。Kratz 等一項關(guān)于預(yù)防老年人譫妄的研究表明改善術(shù)后輸液可以預(yù)防POD 的發(fā)生［44］。一些研究也表明術(shù)后液體輸注過多或液體輸注正平衡可能導(dǎo)致POD 的發(fā)生率增加［21，22］。

另外有研究表明術(shù)后早期從靜脈補(bǔ)液過渡到經(jīng)口補(bǔ)液可以促進(jìn)患者傷口愈合和手術(shù)恢復(fù)［43］。此外目前指南推薦術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食、飲水，有利于患者盡早下床活動，減少患者住院時間［15，34］，術(shù)后盡早恢復(fù)下床活動有利于預(yù)防POD 的發(fā)生［45］。目前圍手術(shù)期液體管理主要研究術(shù)前、術(shù)中液體管理對POD 的影響，關(guān)于術(shù)后液體管理對POD 影響的研究較少，是否術(shù)后輸注更少的液體或盡早恢復(fù)經(jīng)口補(bǔ)液就能減少POD 的發(fā)生率目前尚不可知。

4 展 望

POD 是麻醉和手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于各個年齡段術(shù)后患者，尤其好發(fā)于老年患者，且其與患者預(yù)后不良及病死率的增加相關(guān)。由于POD 的影響因素和發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，目前尚無有效的治療手段。一部分研究表明，POD 的發(fā)生與圍手術(shù)期的液體管理有關(guān)，而圍手術(shù)期液體管理包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段，其原則主要是避免術(shù)前血容量不足、維持圍手術(shù)期血容量的同時避免液體超負(fù)荷及維持足夠的組織灌注，加快恢復(fù)。關(guān)于術(shù)中輸液方式以及輸注液體的類型等目前仍存在很大爭議，需要進(jìn)一步研究以明確其優(yōu)劣。液體過量及過少均會產(chǎn)生不良預(yù)后，而相比于其他液體管理策略，GDFT 具有較大的優(yōu)勢，特別是其能降低POD的發(fā)生率。因此麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者情況和手術(shù)需要，優(yōu)化圍手術(shù)期液體管理，以減少POD 的發(fā)生，從而進(jìn)一步提高患者的預(yù)后。目前大多數(shù)液體管理對譫妄的研究是回顧性分析，或是單中心的研究，且缺乏術(shù)后液體管理對POD 的研究，因而還需要大樣本、前瞻性、多中心更進(jìn)一步的研究結(jié)果支持。