于 靖，孟愛鳳，劉臘根，章毛毛，葉 苗，程 芳

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］，但隨著綜合治療水平的提高，乳腺癌患者的生存率得到較大的改善，據(jù)報(bào)道［2］，美國(guó)乳腺癌的5 年生存率為88.6%，中國(guó)乳腺癌5 年生存率也已達(dá)到80.9%。因而患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%～50%［3］，術(shù)后18個(gè)月為淋巴水腫發(fā)生的高峰期。淋巴水腫一旦發(fā)生，如不及時(shí)加以管理和治療，會(huì)逐步加重，不可逆轉(zhuǎn)［4］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但在肢體未發(fā)生明顯腫脹的亞臨床階段，水腫是可逆的，因此早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是關(guān)鍵。以往國(guó)內(nèi)的研究更多關(guān)注淋巴水腫的預(yù)防及不可逆階段淋巴水腫的治療，對(duì)早期管理關(guān)注較少。該研究通過對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和管理，幫助患者發(fā)現(xiàn)淋巴水腫的早期癥狀并給予及時(shí)干預(yù)，探討其對(duì)乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和控制效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究采用歷史對(duì)照研究方法，選取2017 年1 月—6 月某腫瘤專科醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌手術(shù)的204 例患者為對(duì)照組，將2018 年6月—11 月在該院接受乳腺癌手術(shù)的211 例患者作為觀察組。最終完成整個(gè)隨訪過程的患者189 例，失訪22 例，失訪率為10.43%。該項(xiàng)目獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 歲及以上；病理檢查結(jié)果確診為乳腺癌者；自愿參加該研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患有上肢淋巴水腫者；術(shù)前患肢損傷或感染者；患肢置管（如：PICC）；上肢骨折等導(dǎo)致不能測(cè)量基線數(shù)據(jù)者；有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 指導(dǎo)患者術(shù)后第1 天開始進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，并由責(zé)任護(hù)士宣教乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防淋巴水腫發(fā)生的注意事項(xiàng)，如何識(shí)別淋巴水腫發(fā)生的早期癥狀等并在出院前回示患者掌握情況，出院后1 周電話隨訪，詢問患者功能鍛煉及淋巴水腫預(yù)防注意事項(xiàng)掌握情況。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，增加以下干預(yù)措施：（1）為患者建立淋巴水腫監(jiān)測(cè)檔案，術(shù)前給患者測(cè)量雙上肢臂圍，分別測(cè)量5 個(gè)點(diǎn)：虎口處、腕橫紋、腕橫紋上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm。（2）術(shù)后給患者發(fā)放淋巴水腫健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括：淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素；預(yù)防淋巴水腫發(fā)生的注意事項(xiàng)；如何識(shí)別淋巴水腫的早期癥狀；如何正確測(cè)量臂圍。（3）出院前，指導(dǎo)患者每月測(cè)量臂圍一次，并記錄。指導(dǎo)患者將發(fā)生的肢體疼痛、腫脹、麻木等感覺自行記錄。（4）出院后定期隨訪，若患者未出現(xiàn)淋巴水腫，再次宣教淋巴水腫預(yù)防的相關(guān)注意事項(xiàng)；患者出現(xiàn)淋巴水腫自感癥狀，但患肢周徑比對(duì)側(cè)增加不足時(shí)2 cm 時(shí)，指導(dǎo)照顧者協(xié)助患者進(jìn)行自我淋巴引流，宣教相關(guān)注意事項(xiàng)，并在下次隨訪時(shí)再次評(píng)估淋巴水腫發(fā)生情況；若患肢周徑比對(duì)側(cè)增加＞2 cm，則由淋巴水腫治療師介入治療。

1.3 資料收集對(duì)所有患者采用自制的一般資料調(diào)查表（包括患者年齡、BMI 指數(shù)、手術(shù)方式、是否化療、是否放療）收集一般資料；對(duì)照組通過電話隨訪收集術(shù)后18 個(gè)月的雙上肢周徑和自感癥狀評(píng)估。觀察組在術(shù)前測(cè)量雙上肢周徑，在術(shù)后指導(dǎo)患者每月自行記錄臂圍及自我報(bào)告上肢不適癥狀。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 上肢周徑（術(shù)前雙側(cè)基線和術(shù)后雙側(cè)周徑）使用軟尺測(cè)量上肢5 點(diǎn)周徑（虎口、腕部、腕上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm），并進(jìn)行比較，任意一點(diǎn)患側(cè)比對(duì)側(cè)增加<2 cm 為輕度水腫，2～5 cm 為中度，>5 cm 為重度。

1.4.2 乳腺癌淋巴水腫癥狀 使用乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表從患肢腫脹、沉重、疼痛、麻木、皮膚改變、緊繃等18 個(gè)項(xiàng)目24 個(gè)條目，在每月隨訪時(shí)對(duì)患者淋巴水腫自感癥狀發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。采用Fu M.R 等研發(fā)的乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表（Breast Cancer and Lymphedema Symptom Experience Index，BCLE-SEI）對(duì)患者肢體的癥狀進(jìn)行評(píng)估。該量表由24 個(gè)條目組成，每個(gè)條目按照0～4級(jí)進(jìn)行計(jì)分，分別代表“沒有”至“非常嚴(yán)重”，得分范圍為0～96 分，得分越高說明癥狀程度越重。中文版BCLE-SEI 的Cronbach’s α系數(shù)為0.930～0.967，重測(cè)信度為0.705［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用（）表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率等進(jìn)行描述。對(duì)計(jì)量資料的比較采用方差齊性檢驗(yàn)，符合方差齊性分布采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合方差齊性分布采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)、當(dāng)理論值大于5 時(shí)，采Pearson 卡方檢驗(yàn)；當(dāng)理論值大于1 且小于5 時(shí)，采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2 組患者在年齡、BMI 值、手術(shù)方式、治療方法等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.1 2 組淋巴水腫發(fā)生情況的比較

2.1.1 2 組術(shù)后18 個(gè)月總體發(fā)生率的比較 對(duì)照組204 例患者中有39 例發(fā)生了不同程度的淋巴水腫，發(fā)生率為19.1%，而觀察組189 例患者中有42例發(fā)生了淋巴水腫，發(fā)生率22.22%，略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2 2 組患者術(shù)后18 個(gè)月發(fā)生淋巴水腫嚴(yán)重程度比較 2 組患者術(shù)后18 個(gè)月均沒有發(fā)生重度淋巴水腫，觀察組有14.3%患者發(fā)生中度淋巴水腫，低于對(duì)照組的33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后18 個(gè)月發(fā)生淋巴水腫嚴(yán)重程度比較［例（%）］

2.2 2 組患者自感癥狀發(fā)生情況比較觀察組自感癥狀得分為（5.00±4.16）分，對(duì)照組得分為（7.33±5.823）分，對(duì)照組患者有較多的不適癥狀報(bào)告，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.78，P=0.008）。

3 討論

3.1 早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)能有效控制乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫的進(jìn)展繼發(fā)性上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)影響肢體功能，導(dǎo)致自理能力下降，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。輕度淋巴水腫為可逆性的，中重度淋巴水腫一旦發(fā)生，將伴隨終身。目前，淋巴水腫尚無法根治，現(xiàn)有的治療方式也只能在一定程度上起到緩解癥狀的作用。因此，對(duì)于乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性上肢淋巴水腫，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)至關(guān)重要。

由于之前的臨床上主要關(guān)注淋巴水腫的治療，對(duì)早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)較少關(guān)注，因此，在臨床發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者一旦因?yàn)榱馨退[來醫(yī)院就診，已經(jīng)是中重度居多，這就失去了及時(shí)干預(yù)的時(shí)機(jī)。該研究結(jié)果顯示觀察組輕度淋巴水腫的總發(fā)生率略高于對(duì)照組，分析原因是是由于術(shù)后對(duì)患者的定期持續(xù)隨訪，加強(qiáng)了健康教育的效果，提高了患者對(duì)淋巴水腫的認(rèn)識(shí)，對(duì)自身癥狀更加關(guān)注也更愿意在隨訪中報(bào)告相關(guān)癥狀。這樣有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴水腫的早期癥狀，為避免進(jìn)展為中重度淋巴水腫提供了干預(yù)時(shí)機(jī)。

該研究結(jié)果顯示，觀察組中度淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，表明早期的干預(yù)能夠有效的控制淋巴水腫的進(jìn)展，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［6，7］。分析原因是因?yàn)閷?duì)觀察組人群在水腫發(fā)生早期即進(jìn)行了自我淋巴引流干預(yù)及功能鍛煉等干預(yù)措施。在淋巴水腫早期，靜脈血流量代償性增加，淋巴管外壓力增加，而此時(shí)淋巴系統(tǒng)仍然具有一定的代償能力，此時(shí)進(jìn)行自我淋巴引流，通過外力增加淋巴管的壓力［8］，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，利用手臂關(guān)節(jié)及肌肉活動(dòng)產(chǎn)生的肌肉泵功能［9］，促使淋巴液回流，阻止其進(jìn)展。

3.2 早期自我淋巴引流能夠緩解乳腺癌術(shù)后患者上肢不適癥狀乳腺癌患者由于手術(shù)的創(chuàng)傷，特別是進(jìn)行腋部淋巴清掃的患者，手術(shù)導(dǎo)致局部淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管等的受損，很多患者在術(shù)后1～2 年都會(huì)發(fā)生患側(cè)上肢麻木、疼痛等癥狀，給患者的日常生活造成很大的困擾［10-13］，課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)60%左右的人群會(huì)存在這樣的問題。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者自我匯報(bào)的上述不適癥狀較對(duì)照組少，分析原因可能為在該研究中，對(duì)觀察組患者人群實(shí)施了自我淋巴引流操。該自我淋巴引流操是在遵循上肢淋巴循環(huán)通路的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新出的一套完整的自我淋巴引流技術(shù)，指導(dǎo)患者每天晚上休息前自我淋巴引流一次。自我淋巴引流操共18 個(gè)動(dòng)作，其目的是為了通過輕柔的手法，將淋巴循環(huán)較差的患側(cè)淋巴液引流至對(duì)側(cè)或身體其他淋巴循環(huán)較好的部位，減輕患側(cè)肢體淋巴循環(huán)的負(fù)擔(dān)，從而避免患側(cè)淋巴液積聚于皮下，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)，導(dǎo)致患側(cè)肢體不適癥狀或者淋巴水腫的發(fā)生。該研究結(jié)果和Cho 等［15］的研究結(jié)果相似，Cho 等研究證實(shí)手法淋巴引流可以有效緩解乳腺癌患者術(shù)后疼痛等癥狀。

該研究證實(shí)了對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行淋巴水腫監(jiān)測(cè)并在早期進(jìn)行干預(yù)能有效控制淋巴水腫進(jìn)展，但是該研究項(xiàng)目需要患者來醫(yī)院隨訪，導(dǎo)致了較高的失訪率，研究人員工作量也較大。在以后的研究中可以考慮通過微信、云門診等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，或開發(fā)淋巴水腫自我管理的軟件提高隨訪的便捷性。此外可以將淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型納入臨床應(yīng)用，篩查高危人群，進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)，提高患者自身對(duì)淋巴水腫的認(rèn)知，同時(shí)也能減輕研究人員及臨床工作人員的工作量。