羅 灝，聶 靜，李寶輝

1983 年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall 和Warren 從胃黏膜組織中分離出一種可以在胃液酸性條件下生存且不容易被免疫系統(tǒng)清除掉的細(xì)菌，命名為幽門螺旋桿菌（H.pylori）。H.pylori 可通過口-口、糞-口途徑傳播，在世界范圍內(nèi)的人群感染率為50%，在我國的感染率為59%［1］。H.pylori 是導(dǎo)致一些胃內(nèi)疾病的重要始動(dòng)因子，如慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌等，且被世界衛(wèi)生組織下屬機(jī)構(gòu)列為胃癌的第Ⅰ類致癌原［2］。H.pylori 和部分胃外疾病的發(fā)生發(fā)展也有相關(guān)性，如大腸息肉、糖尿病、自身免疫性流產(chǎn)、學(xué)齡期兒童營養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、血小板減少性紫癜等［3］。H.pylori 感染的診斷方法包括：胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、組織切片染色、H.pylori 培養(yǎng)、13C 或14C 尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）、血清H.pylori 抗體（HpSA）等［4］，但以上方法均無法提供H.pylori 的組織侵犯深度與病灶的惡化情況信息，不利于臨床有效的根除H.pylori 感染。數(shù)據(jù)顯示2000 年—2010 年H.pylori 的平均根除率為80%～90%，2010年—2013 年的平均根除率下降為70%～80%，2014年的根除率僅有60%～70%［5］。因此，筆者嘗試通過研究H.pylori 感染致胃黏膜損傷的組織病理學(xué)特征彌補(bǔ)現(xiàn)診斷感染的不足，并通過長期隨訪研究為臨床提供可靠的診療依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 樣本收集及前處理收集2017 年1 月—2019年12 月間于筆者醫(yī)院消化內(nèi)科和胃腸外科就診的胃黏膜損傷患者2294 例。其中男1435 例，平均年齡（43.5±27.3）歲；女859 例，平均年齡（43.5±24.8）歲。每個(gè)疑似部位夾取2 塊以上組織并記錄取材部位，樣品經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm 厚切片，1 塊用于HE 染色，1 塊用于免疫組化染色。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在研究開始前入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方案病例均采用鉍劑四聯(lián)的治療方案，首次療程為14 d。入組前確定其大環(huán)內(nèi)酯類藥物服用史，包括克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、紅霉素、螺旋霉素等，如未使用過，則采用膠體果膠鉍膠囊（150 mg，3 次，餐前0.5 h，湖南華納大藥廠股份公司）+阿莫西林膠囊（1000 mg，2 次，早晚餐后，湖南科倫制藥有限公司）+克拉霉素片（500 mg，2 次，早晚餐后，山東新華制藥股份有限公司）+雷貝拉唑鈉腸溶片（20 mg，1 次，餐前0.5 h，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）方案，2067 病例（90.1%）選擇此方案；如有大環(huán)內(nèi)酯類藥物服用史，則采用膠體果膠鉍膠囊（150 mg，3 次，餐前0.5 h）+阿莫西林膠囊（1000 mg，2 次，早晚餐后）+甲硝唑片（400 mg，2 次，早晚餐后，四川科倫藥業(yè)股份有限公司）+雷貝拉唑鈉腸溶片（20 mg，1 次，餐前0.5h），227 病例（9.9%）選擇此方案。

1.3 免疫組化及HE 染色免疫組化采用En Vision法染色，該方法通過特異性抗體檢測(cè)組織中的H.pylori 的抗原成分，H.pylori 菌體陽性著色為黃色?？贵w購自深圳達(dá)盟生物醫(yī)療科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。HE 染色試劑（南京生航生物技術(shù)有限公司）由實(shí)驗(yàn)室自主配制。

1.4 隨訪分析隨訪采用組織病理學(xué)檢測(cè)，具體方式為間隔6 月以上進(jìn)行1 次內(nèi)鏡活檢，每位患者夾取上一次組織病理學(xué)檢測(cè)部位復(fù)查，每部位不少于2 塊組織。隨訪截止時(shí)間為2020-05-31。治療有效定義為H.pylori 感染病灶消失或其組織病理學(xué)分期降級(jí)，無效定義為H.pylori 感染病灶組織病理學(xué)分期無明顯變化，加重定義為H.pylori 感染病灶組織病理學(xué)分期升級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較不同分期間的療效差異，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？ǚ綑z驗(yàn)通過matlab 7.0（Mathworks Inc.，MA，USA）平臺(tái)實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 H.pylori 侵犯胃黏膜的組織病理學(xué)特點(diǎn)H.pylori 感染導(dǎo)致胃黏膜屏障被破壞，繼而可能引發(fā)一系列的疾病，大體的演變過程為急性胃炎、慢性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃癌。H.pylori 有群集繁殖特性，其黏附特性有組織特異性，多發(fā)于胃竇部。H.pylori 起初定植于胃黏膜表面上皮覆蓋的黏液層內(nèi)，隨后穿透黏液層，特異性黏附于表面黏液細(xì)胞質(zhì)上，H.pylori 毒素選擇性的破壞表面黏液細(xì)胞胞質(zhì)，胞質(zhì)顯著的腫脹和空泡狀變性，嚴(yán)重時(shí)胞質(zhì)完全破壞并脫落。H.pylori 感染可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，促使淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等向腺體和基底膜聚集，中性粒細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性胃炎；若H.pylori 長期存在，感染所致的炎癥、免疫反應(yīng)可引發(fā)胃黏膜固有腺體減少或萎縮，代之以纖維組織或纖維肌性組織或炎性細(xì)胞，形成萎縮性胃炎；伴隨固有腺體的萎縮或減少，胃黏膜在修復(fù)過程中偏離正常軌道，固有層腺體被杯狀細(xì)胞取代，并向周圍發(fā)展為小灶及大片狀腸化灶，形成腸上皮化生；持續(xù)的H.pylori 感染及持續(xù)炎癥、免疫反應(yīng)可誘使胃黏膜損傷從腸上皮化生和異型增生質(zhì)變?yōu)槲赴?，7］。

2.2 H.pylori 侵犯胃黏膜的組織病理學(xué)分期及病例分布應(yīng)用免疫組化技術(shù)檢查H.pylori 的侵犯胃黏膜的深度，應(yīng)用HE 染色分析病灶的惡化程度。依據(jù)H.pylori 的組織侵犯深度和病灶惡化程度，可將H.pylori 感染致胃黏膜損傷分為5 期（Ⅰ期-黏液層期74 例，Ⅱ期-表面黏液細(xì)胞期619 例、Ⅲ期-固有層病變期979 例、Ⅳ期-黏膜萎縮期422 例和Ⅴ期-上皮內(nèi)瘤變期200 例）。組織病理學(xué)分期特點(diǎn)見表1，病例分布情況及特征組織形態(tài)見圖1。

圖1 病例分布情況及組織形態(tài)特征

表1 H.pylori 侵犯胃黏膜致?lián)p傷的組織病理學(xué)分期

2.3 隨訪結(jié)果H.pylori 感染者經(jīng)過推薦方案治療后，首次隨訪復(fù)查顯示整體有效率為44.4%，無效率為44.8%，加重率為10.8%；H.pylori 感染Ⅰ期治療有效率最高為59.5%，H.pylori 感染VA 期治療有效率最低為11.9%；H.pylori 感染Ⅰ期治療無效率和加重率最低分別為35.1%和5.4%，H.pylori 感染VA 期治療無效率和加重率最高分別為68.9%和19.2%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示各期內(nèi)亞期間的半年療效無明顯差異，Ⅰ期和Ⅱ期（P=0.574）的半年療效無明顯差異，但是Ⅱ期和Ⅲ期（P=0.019），Ⅲ期和Ⅳ期（P<0.001），以及Ⅳ期和Ⅴ期（P<0.001）間的半年療效存在明顯差異，具體結(jié)果見表2。VB 期49 例患者均采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，該研究不再跟蹤隨訪。

表2 H.pylori 感染者半年療效隨訪信息

3 討論

胃黏膜損傷的因素包括化學(xué)因素（如煙、酒、化學(xué)藥物等）、物理因素（食物過冷、過熱、攝入過量等）、病原體因素等，以H.pylori 侵犯引發(fā)的案例最為常見。慢性胃炎、胃潰瘍、胃腺癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和H.pylori 感染密切相關(guān)［8］。一項(xiàng)漢中地區(qū)的研究顯示，640 例消化道癥狀患者的總體H.pylori 感染率為72.0%，其中胃癌患者H.pylori感染率為75.9%，消化性潰瘍患者H.pylori 感染率為88.0%，慢性胃炎患者H.pylori 感染率為78.2%，反流性食管炎患者H.pylori 感染率為31.5%［9］。一項(xiàng)坦桑尼亞北部的研究顯示，127 例胃炎患者的H.pylori 感染率為74.0%，38 例十二指腸潰瘍患者的H.pylori 感染率為89.5%，并且這兩種疾病和H.pylori 感染密切相關(guān)［10］。該研究組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，H.pylori 起初定植于胃黏膜表面上皮覆蓋的黏液層，隨后選擇性黏附并破壞表面黏液細(xì)胞的胞質(zhì)，損傷黏液細(xì)胞，引發(fā)胃內(nèi)、胃外病變。根據(jù)H.pylori 的組織侵犯深度和病灶惡化程度，可將H.pylori 感染致胃黏膜損傷的病理診斷分為5 期（Ⅰ期-黏液層期74 例，Ⅱ期-表面黏液細(xì)胞期619 例、Ⅲ期-固有層病變期979 例、Ⅳ期-黏膜萎縮期422例和Ⅴ期-上皮內(nèi)瘤變期200 例）。

H.pylori 根除性治療不僅可以減少細(xì)菌的傳播，預(yù)防胃癌的發(fā)生發(fā)展，還可以降低其他相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。H.pylori 的臨床治療以抗生素和抗分泌藥物的聯(lián)合應(yīng)用為主。一項(xiàng)納入178 例H.pylori 陽性胃潰瘍患者的研究顯示，應(yīng)用奧美拉唑四聯(lián)治療后4 周的有效率為89.9%，應(yīng)用埃索美拉唑四聯(lián)治療后四周的有效率為75.3%［11］。朱珍妮等［12］納入120 例H.pylori 感染兒童，臨床診斷為慢性胃炎、胃潰瘍及十二指腸潰瘍，應(yīng)用克拉霉素、阿莫西林和奧美拉唑聯(lián)合治療的有效率高于95%。袁龍良等［13］開展的納入了257 例H.pylori 感染病例的研究顯示其根除失敗率高達(dá)30.0%。耐藥是根除率的降低的一個(gè)因素，在我國克拉霉素的耐藥率從2000年的14.8%上升到2014 年的52.6%；在哥倫比亞，左氧氟沙星的耐藥率從2009 年的11.8%上升到2014 年 的27.3%［14］。耐藥的發(fā)生可能受病原體（DNA 促酶基因的突變、氧化還原酶編碼基因的突變等）和宿主（基因多態(tài)性控制的運(yùn)輸系統(tǒng)、免疫狀態(tài)的差異等）兩個(gè)因素影響。另一個(gè)因素是存在現(xiàn)有療法復(fù)發(fā)率高的問題，H.pylori 轉(zhuǎn)陰的病例，治療結(jié)束后短期內(nèi)很容易復(fù)發(fā)。有研究證實(shí)治療前及復(fù)發(fā)后2 次的菌株的核酸指紋圖譜是一致的，可能是H.pylori 菌株從隱伏處重新生長引發(fā)的［15］。該研究H.pylori 感染病例的長期隨訪分析發(fā)現(xiàn)治療有效率為44.4%，隨組織病理學(xué)分期等級(jí)的升高，治療有效率降低。Ⅰ期和Ⅱ期（P=0.574）的半年療效無明顯差異，但是Ⅱ期和Ⅲ期（P=0.019），Ⅲ期和Ⅳ期（P<0.001），以及Ⅳ期和Ⅴ期（P<0.001）間的半年療效存在明顯差異。

該研究提出的分期策略，可以在H.pylori 感染患者治療前為臨床提供疾病嚴(yán)重程度以及轉(zhuǎn)歸相關(guān)信息，有利于臨床醫(yī)師精準(zhǔn)治療，對(duì)清除H.pylori 感染有重要意義。