牛占岳，薛 艷，張 靜，張賀軍，丁士剛

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

胃息肉是常見的胃疾病，胃鏡檢查的發(fā)現(xiàn)率約6%[1]，病理類型主要包括胃底腺息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉，其中，增生性息肉和腺瘤性息肉具有潛在的癌變風(fēng)險(xiǎn)，而胃底腺息肉的異型增生發(fā)生率則低于1%[2],胃腺瘤性息肉約占所有胃上皮息肉的6%～10%[3]。本研究通過回顧總結(jié)胃腺瘤性息肉患者的信息，分析胃腺瘤性息肉的內(nèi)鏡和病理特征，并探討其癌變的風(fēng)險(xiǎn)和影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：2005年1月1日至2019年12月31日于北京大學(xué)第三醫(yī)院行胃鏡檢查和病理學(xué)診斷的患者，年齡≥16歲，病變的胃鏡形態(tài)學(xué)診斷為息肉，病理學(xué)診斷為腺瘤性息肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：家族性腺瘤性息肉病、幼年性息肉病、Peutz-Jeghers綜合征和Cronkhite-Canada綜合征。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的基本信息以及胃鏡和組織病理學(xué)資料，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，將腺瘤性息肉分為癌變組和非癌變組，其中，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌，其處理方案與早期胃癌相同，因此將其歸入癌變組，同時(shí)，在合并的胃疾病中，將高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變歸入同時(shí)性胃癌。分析腺瘤性息肉癌變的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般信息

15年間的胃鏡檢查共198 801例，胃息肉患者20 620例，其中腺瘤性息肉患者125例(138處)，檢出率為0.06%(125/198 801例)，檢出率在15年間無顯著變化趨勢(shì)(表1)。腺瘤性息肉患者中，男性48.80%(61/125例)，女性51.20%(64/125例)，平均年齡(66.7±12.3)歲，根據(jù)年齡分布，≥65歲的患者占64.80%(81/125例)，45～64歲的患者占29.60%(37/125例)，<45歲的患者僅占5.60%(7/125例)。

表1 胃鏡檢查和胃腺瘤性息肉檢出數(shù)據(jù)Table 1 Basic data of gastroscopy and gastric adenomatous polyp

2.2 腺瘤性息肉的內(nèi)鏡特點(diǎn)

胃腺瘤性息肉的好發(fā)部位為胃體和胃竇，分別占40.80%和32.80%，125例患者中4例為殘胃腺瘤性息肉，均未發(fā)生在吻合口。息肉數(shù)量以單發(fā)(90.40%)為主。腺瘤性息肉的平均直徑為(1.19±1.00)cm，65.94%的最大直徑≤1.0 cm，部分息肉體積較大，最大直徑≥3.0 cm。形態(tài)學(xué)分型以山田(Yamada)Ⅰ型最常見(52.90%)，無蒂的山田Ⅰ型和山田Ⅱ型占比76.81%，具體見表2。內(nèi)鏡和組織病理圖片見圖1。

表2 腺瘤性息肉的胃鏡形態(tài)特征Table 2 Gastroscopic features of adenomatous polyp

2.3 腺瘤性息肉的伴發(fā)疾病

23.20%(29/125例)的胃腺瘤性息肉患者合并存在其他類型的息肉，包括增生性息肉和胃底腺息肉，以增生性息肉為主，占19.20%(24/125例)，部分患者同時(shí)存在兩種病理類型的息肉，占1.60%(2/125例)。29例伴發(fā)其他類型息肉的患者中，多發(fā)性息肉占58.62%(17/29例)，其中伴發(fā)的胃底腺息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)十枚。

有患者同時(shí)存在胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但僅占1.60%(2/125例)，且均為G1期。胃腺瘤性息肉合并其他部位胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者常見，占18.40%(23/125例)。13.60%(17/125例)的胃腺瘤性息肉合并同時(shí)性胃癌，其中，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌較少，分別占同時(shí)性胃癌的 17.65%(3/17例)和11.76%(2/17例)。進(jìn)展期胃癌占 70.59%(12/17例)，以未分化類型為主，為 66.67%(8/12例)，具體見表3。

表3 腺瘤性息肉的伴發(fā)疾病Table 3 Comorbid gastric disease with adenomatous polyp

2.4 腺瘤性息肉的病理學(xué)特征

胃腺瘤性息肉的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率為8.00%(10/125例)，癌變發(fā)生率為12.8%(16/125例)，其中，1例為印戒細(xì)胞癌，其他為分化型癌。此外，有1例腺瘤性息肉的癌變部位是山田Ⅳ型息肉的蒂部。52.80%患者的背景胃黏膜是慢性萎縮性胃炎伴腸化生，其次是慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎，自身免疫性胃炎少見(11.20%)。幽門螺桿菌感染陽性率為21.60%，具體見表4。

表4 腺瘤性息肉的病理學(xué)特征Table 4 The pathological features of adenomatous polyp

2.5 腺瘤性息肉癌變的影響因素

根據(jù)組織病理結(jié)果將腺瘤性息肉分組，癌變組26例(20.80%)，非癌變組99例(79.20%)。癌變組的平均年齡為(69.81±8.80)歲，非癌變組的平均年齡為(65.83±12.94)歲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.364，P=0.142)。息肉的直徑、分型和表面形態(tài)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且>1.0 cm的腺瘤性息肉癌變比例為43.18%，具體見表5。

表5 腺瘤性息肉癌變的危險(xiǎn)因素Table 5 Risk factors for canceration of adenomatous polyp

A,adenomatous polyp of antrum,smooth surface,same color as the surrounding mucosa;B,pathological manifestations of adenomatous polyp(HE ×10);C,canceration of cardiac adenomatous polyp with rough and reddish surface;D,the pathology of cancerous adenomatous polyp(HE ×20).圖1 腺瘤性息肉及其癌變的內(nèi)鏡和組織病理表現(xiàn)Figure 1 Endoscopic and pathological manifestations of adenomatous polyps and canceration

將息肉的直徑、分型和表面形態(tài)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，息肉的直徑和表面形態(tài)是腺瘤癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。

表6 腺瘤性息肉癌變危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for canceration

2.6 腺瘤性息肉切除后的內(nèi)鏡隨訪

125例胃腺瘤性息肉患者均接受了胃鏡下息肉切除術(shù)治療，其中59例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡隨訪，平均隨訪次數(shù)為(3.31±2.91)次，平均隨訪時(shí)間為(44.76±46.55)個(gè)月。在所有的隨訪患者中，1例(1.69%)在治療后10個(gè)月再發(fā)腺瘤性息肉，單發(fā),無癌變，3例(5.08%)在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)早期胃癌，發(fā)現(xiàn)時(shí)間分別為術(shù)后第9個(gè)月、21個(gè)月和69個(gè)月，平均發(fā)現(xiàn)時(shí)間為(33.00±31.75)個(gè)月，其中2例合并胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，且背景胃黏膜為慢性萎縮性胃炎伴腸化生，1例為慢性萎縮性胃炎。

3 討論

胃腺瘤性息肉是發(fā)生于胃上皮細(xì)胞、大多由增生的胃黏液腺組成的良性腫瘤。以往研究顯示，胃腺瘤性息肉在女性多見，且好發(fā)于中老年患者[4]。本組患者女性略多于男性，平均年齡為(66.7±12.3)歲，老年人為高發(fā)人群，<45歲的患者僅占5.60%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究中的腺瘤性息肉可以發(fā)生于胃內(nèi)的任何部位，以胃體和胃竇好發(fā)，有研究顯示腺瘤性息肉在胃竇部更常見[5]，本研究結(jié)果與此不完全一致。腺瘤性息肉多為單發(fā)，大多直徑不超過2 cm[3]，本研究中的腺瘤性息肉單發(fā)為主，87.68%的息肉直徑小于2 cm，與以往報(bào)道結(jié)果相符。腺瘤性息肉以無蒂的山田Ⅰ型和山田Ⅱ型多見，超過75%，既往文獻(xiàn)也報(bào)道了相似結(jié)果[6]。

23.20%的腺瘤性息肉伴發(fā)其他類型的息肉，且伴發(fā)的息肉以多發(fā)為主，胃底腺息肉多者可達(dá)數(shù)十枚。本研究結(jié)果也顯示，腺瘤性息肉的表面顏色多與周圍黏膜相同，且表面形態(tài)以光滑為主，因此在這種情況下，多發(fā)息肉中容易漏診腺瘤性息肉。本組2例患者伴發(fā)G1期的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，均為Ⅰ型，同樣需要內(nèi)鏡仔細(xì)評(píng)估。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)關(guān)于胃癌風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷和管理指南提出，對(duì)于白光內(nèi)鏡診斷存疑的息肉，應(yīng)該使用圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡評(píng)估息肉的特征[7]。

本組13.60%(17/125例)的胃腺瘤性息肉伴發(fā)胃癌，且以未分化的進(jìn)展期胃癌為主。以往有研究證實(shí)，胃腺瘤性息肉伴發(fā)胃癌的比例可達(dá)30%[8]，高于本研究結(jié)果。有研究顯示，胃腺瘤性息肉和胃黏膜萎縮及腸化生密切相關(guān)[9]，胃腺瘤性息肉伴發(fā)胃癌的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群，可能與此有關(guān)。本研究結(jié)果提示，18.40%伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，根據(jù)以往研究報(bào)道，組織活檢診斷的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中，有25%在內(nèi)鏡切除后組織病理分級(jí)升級(jí)，其中，16.7%為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，6.9%為癌[10]。由于本研究中的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變均為組織活檢發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)低估同時(shí)性胃癌，因此，對(duì)于胃腺瘤性息肉的患者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)進(jìn)行全胃黏膜的檢查，以避免漏診癌前病變或同時(shí)性癌。

胃腺瘤性息肉和胃黏膜萎縮、腸化生密切相關(guān)[9]。本研究中，腺瘤性息肉的基礎(chǔ)胃黏膜同樣以慢性萎縮性胃炎伴腸化生為主，超過50%，上述英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的相關(guān)指南明確推薦腺瘤性息肉患者應(yīng)完善胃鏡檢查評(píng)估背景胃黏膜[7]。腺瘤性息肉切除后的隨訪結(jié)果顯示，在超過3年的平均隨訪期間內(nèi)，腺瘤性息肉再發(fā)的比例低，但有 5.08%的患者出現(xiàn)了早期胃癌，平均發(fā)現(xiàn)時(shí)間為33個(gè)月。既往的研究顯示，低級(jí)異型增生5年進(jìn)展至胃癌的比例為3.1%[11]，本研究中的患者3年內(nèi)發(fā)生胃癌的比例略高，可能與患者發(fā)生低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的時(shí)間早于腺瘤性息肉電切有關(guān)。11.20%的基礎(chǔ)胃黏膜為自身免疫性胃炎，低于文獻(xiàn)報(bào)道的42.4%[12]。針對(duì)自身免疫性胃炎的研究顯示，其伴發(fā)腺瘤性息肉的比例僅為0.63%，而伴發(fā)增生性息肉的比例為19.69%[13]，另有研究同樣支持自身免疫性胃炎和增生性息肉的相關(guān)性[14]。本研究中，胃腺瘤性息肉合并幽門螺桿菌感染者占21.60%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的50.9%[12]。有研究證實(shí)，胃腺瘤性息肉的發(fā)生與幽門螺桿菌感染有關(guān)[15]。本研究幽門螺桿菌陽性率偏低的原因可能由于本研究為回顧性研究，幽門螺桿菌感染的既往病史不明確，同時(shí)，由于大多患者存在慢性萎縮性胃炎或腸化生，是幽門螺桿菌根除治療的適應(yīng)證[16]，既往接受過治療的可能性較大，從而低估了幽門螺桿菌的感染率。

胃腺瘤性息肉的癌變率為20.80%，且可有未分化的印戒細(xì)胞癌成分。有研究顯示，直徑>2 cm的息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)最高[9]。本研究中，>2.0 cm腺瘤性息肉的癌變率可達(dá)70.59%，>1.0 cm息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)也已經(jīng)達(dá)到 43.28%，并且是胃腺瘤性息肉癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，無論任何大小的胃腺瘤性息肉，均應(yīng)切除治療，這也是目前的共識(shí)[11]。腺瘤性息肉的形態(tài)以無蒂為主，而有蒂的息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)更高，盡管息肉形態(tài)并非是癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但需要注意的是，有蒂息肉的癌變可以僅發(fā)生于蒂部，因此，在內(nèi)鏡切除治療的過程中，要注意完全切除病變。對(duì)于無蒂的病變，由于侵襲性癌變的風(fēng)險(xiǎn)高，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)指南推薦對(duì)>1.5 cm的病變行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療[17]。表面光滑的腺瘤性息肉最常見，但表面不平且伴有糜爛的腺瘤性息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)更高，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然上述指南推薦使用圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡以明確性質(zhì)存疑的息肉，但對(duì)于不能開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，白光內(nèi)鏡下息肉癌變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)仍然能夠?yàn)榕R床實(shí)踐提供幫助，對(duì)于難以通過圖像增強(qiáng)逐一檢查的大量胃內(nèi)息肉，也同樣具有良好的臨床價(jià)值。