葉劍飛，趙 磊，王國良，洪 鍇，馬潞林

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

睪丸腫瘤在我國發(fā)病率為1/10萬左右，占男性全部惡性腫瘤的1%～2%，占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的3%～9%[1]，列在15～34歲男性全部惡性腫瘤發(fā)病率之首[2]。目前睪丸腫瘤的治愈率高達97%，其主要取決于早期發(fā)現(xiàn)和綜合治療[3]。睪丸橫紋肌肉瘤在睪丸腫瘤中較為罕見[4-5]，國內(nèi)外文獻中多為個案報道，其發(fā)病年齡偏小且惡性度很高[6-9]。本文介紹4例睪丸橫紋肌肉瘤并進行文獻復習，以提高對該病的認識和診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京大學第三醫(yī)院1994年5月至2019年2月收治的4例病理診斷為睪丸橫紋肌肉瘤的患者臨床資料，并對其進行門診或電話隨訪，隨訪終點為2020年7月。

1.2 術前準備

所有患者均行術前血/尿常規(guī)、生化檢驗及腫瘤標志物篩查，包括人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)等；術前檢查包括胸部X線片、心電圖、陰囊和腹股溝超聲、腹盆腔增強CT，必要時行肺CT等檢查。

1.3 手術方法

1.3.1睪丸根治性切除 椎管內(nèi)麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。取腹股溝內(nèi)環(huán)口到外環(huán)口連線切口，因睪丸及腫瘤體積較大，向陰囊側(cè)延長3～5 cm以防止腫瘤拉出時因擠壓而破裂。切開皮膚及腹外斜肌腱膜后，注意勿損傷髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。將腹內(nèi)斜肌用拉勾拉開，找到精索并游離至內(nèi)環(huán)口，于腹股溝內(nèi)環(huán)口水平(盡量高位)分束縫扎精索血管、輸精管及其他組織，必要時雙重結(jié)扎。逐漸將陰囊內(nèi)容物拉出切口，切斷睪丸引帶血管后完整取出標本，如果腫瘤侵犯陰囊皮膚則需一并切除。嚴密止血后，將腹內(nèi)斜肌與聯(lián)合肌腱間斷縫合在腹股溝韌帶上以加強腹股溝前壁。留置橡皮引流條，逐層關閉切口。

1.3.2腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術 取側(cè)臥位，適當傾斜與手術床呈60°左右。取3個穿刺點：臍旁2 cm置入11 mm穿刺器，髂前上棘上方3～5 cm置入13 mm穿刺器，腋中線肋緣下3～5 cm置入5 mm穿刺器。沿Toltd線打開后腹膜，向下越過髂血管分叉，向上左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)切斷肝結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸游離至腹中線。沿腎下極水平找到輸尿管并游離，上至腎門，下至跨越髂血管，找到生殖腺靜脈并將內(nèi)環(huán)口以下的精索殘端切除，游離腎動靜脈，清除腎靜脈下方淋巴結(jié)組織，沿腎靜脈向內(nèi)側(cè)游離腔靜脈和主動脈，并將兩者中間及腹主動脈前方的淋巴結(jié)組織切除。再從下腔靜脈分離至脊柱之間的淋巴結(jié)，最后將髂總動脈向下至髂外動脈的髂總旁淋巴結(jié)組織清除。兩側(cè)清掃范圍略有不同，右側(cè)清掃的范圍是上達右腎靜脈上緣，下達同側(cè)髂血管分叉處的髂動脈外側(cè)，右側(cè)達輸尿管內(nèi)側(cè)緣，左側(cè)達腹主動脈前中部，至腎下極稍下方水平；左側(cè)清掃的范圍是上達左腎靜脈上緣，下達左髂總動脈下段，左側(cè)至輸尿管內(nèi)側(cè)緣，右側(cè)達腔靜脈前方，至腎下極稍下方水平，以及腸系膜下動脈以下的腹主動脈、髂總動脈前外側(cè)。常規(guī)留置腹腔引流管一根。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料用平均數(shù)(最小值～最大值)表示，非正態(tài)分布計量資料均采用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

4例睪丸橫紋肌肉瘤患者平均年齡為17.5歲(14～21歲)，平均住院時間22.0 d(17～31 d)，平均體重指數(shù)19.6 kg/m2(14.67～25.83 kg/m2)，腫瘤平均最大徑10.0 cm(4.5～15.0 cm)。中位血清HCG為0.20 IU/L(0.06～0.86 IU/L)，中位血清AFP為1.03 μg/L(0.65～1.66 μg/L)，均為正常。

2.2 各病例具體情況

病例1為19歲男性。2001年5月行經(jīng)腹股溝切口右側(cè)睪丸根治術，病理結(jié)果提示睪丸胚胎型橫紋肌肉瘤，免疫組織化學染色顯示結(jié)蛋白(desmin)(++)，腫瘤侵及附睪、精索及陰莖根部。電話回訪得知，患者術后于當?shù)匚葱谐Ｒ?guī)復查，3年后死亡。

病例2為16歲男性，2002年3月行經(jīng)腹股溝切口右側(cè)睪丸根治術，病理提示睪丸多形型橫紋肌肉瘤，未侵及白膜。免疫組織化學染色顯示：結(jié)蛋白(+++)、波形蛋白(vimentin)(±)。術后11個月于當?shù)蒯t(yī)院復查超聲發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)花生大小腫塊，予以完整切除后確認為復發(fā)，術后于當?shù)爻Ｒ?guī)檢查，長期存活。

病例3為14歲男性，2013年6月行經(jīng)腹股溝切口左側(cè)睪丸根治術，病理提示睪丸胚胎型橫紋肌肉瘤，免疫組織化學染色顯示：結(jié)蛋白(部分+)、肌紅蛋白(myoglobin)(少數(shù)弱+)、肌細胞生成素(myogenin)(部分+)。于左側(cè)睪丸根治術后3周行腹腔鏡左側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術，術后病理結(jié)果顯示各組淋巴結(jié)情況如下：左腔靜脈和主動脈之間見淋巴結(jié)1枚，左主動脈旁見淋巴結(jié)7枚，左髂總靜脈旁見淋巴結(jié)1枚，其內(nèi)均未見腫瘤累及；精索斷端也未見腫瘤累及。根治術后3個月于外院行一個周期化療(環(huán)磷酰胺：750 mg/m2；阿霉素：50 mg/m2；長春新堿：1.4 mg/m2)，因胃腸道副反應大而自行放棄進一步化療。術后常規(guī)復查：于左側(cè)睪丸根治術后17個月發(fā)現(xiàn)左陰囊內(nèi)腫物及皮膚腫物，行腫物局部切除，提示橫紋肌肉瘤復發(fā)；于左側(cè)睪丸根治術后41個月發(fā)現(xiàn)左髂窩腫物，腫物切除后提示橫紋肌肉瘤復發(fā)；于左側(cè)睪丸根治術后52個月發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫物，行增強CT提示腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤合并出血，病變較前明顯進展，周圍結(jié)構(gòu)受累，考慮腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，腹盆腔積液、積血?；颊呒凹覍俜艞夁M一步治療后在當?shù)蒯t(yī)院予以對癥支持營養(yǎng)治療，最終于睪丸根治性切除術后55個月死于全身腫瘤轉(zhuǎn)移。

病例4為21歲男性，2015年5月行經(jīng)腹股溝切口左側(cè)睪丸根治術，病理提示睪丸腺泡狀橫紋肌肉瘤，未侵及白膜。免疫組織化學顯示：結(jié)蛋白(+)、MyoD1(+)、肌細胞生成素(+)、CD99(+)、B細胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)(少數(shù)+)。睪丸根治術后27 d行腹腔鏡左側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術，術后病理結(jié)果提示各組淋巴結(jié)情況如下：主動脈前見淋巴結(jié)2枚，其內(nèi)未見腫瘤累及；腹主動脈旁見淋巴結(jié)12枚，其內(nèi)未見腫瘤累及；主動脈旁送檢為結(jié)締組織，未見淋巴結(jié)；精索斷端未見腫瘤累及?；颊哂诓G丸根治術后2個月開始進行化療，化療方案如下：表阿霉素100 mg、異環(huán)磷酰胺12 g、美司鈉12 g，每21天為一個周期。4周期后患者于當?shù)亻_始每半年復查一次，至今未見腫瘤復發(fā)。

各病例的基本資料和圍術期情況見表1，超聲和病理表現(xiàn)見圖1和圖2。

圖1 睪丸橫紋肌肉瘤的超聲表現(xiàn)Figure 1 Ultrasonography of testicular rhabdomyosarcoma

圖2 睪丸橫紋肌肉瘤的病理表現(xiàn)(HE ×200)Figure 2 Pathology of testicular rhabdomyosarcoma(HE ×200)

表1 睪丸橫紋肌肉瘤患者的基本資料Table 1 Basic data of the patients of testicular rhabdomyosarcoma

3 討論

睪丸橫紋肌肉瘤相對罕見，約占睪丸腫瘤的1%～3%[6-9]，本組病例中睪丸橫紋肌肉瘤占同期本單位收治的睪丸腫瘤患者的2.4%。睪丸橫紋肌肉瘤的起源仍不太清楚，可能與畸胎瘤或睪丸樣原始生殖細胞的過度生長有關[7,10]，也可能起源于組織發(fā)生早期移位的胚胎性肌組織。

睪丸橫紋肌肉瘤患者的臨床表現(xiàn)無特異性特征，但大多數(shù)患者發(fā)病年齡偏小，主要為睪丸無痛性腫塊，腫塊發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)較大，平均直徑可達10 cm左右[9,11]。觸診時應同時檢查睪丸和雙側(cè)腹股溝區(qū)，超聲是判斷陰囊及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)是否侵犯的首選方法，其在超聲下表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊界模糊、較大的無回聲或低回聲腫物，患者的AFP、HCG和LDH等血清腫瘤標記物一般不升高[9,11]，需行腹盆腔的增強CT掃描以明確有無腹膜后淋巴結(jié)的腫大。傳統(tǒng)診斷方法難以準確地對睪丸橫紋肌肉瘤進行術前診斷，明確的診斷取決于術后病理檢查，同時大體標本及顯微鏡下的觀察是確定腫瘤起源的關鍵[12]。免疫組織化學染色是睪丸橫紋肌肉瘤的最佳診斷方法，通常會出現(xiàn)一種或多種肌肉特異性標記陽性：如結(jié)蛋白、肌肉特異性肌動蛋白(muscle-specific actin)、肌紅蛋白或肌細胞生成素等[13-14]。本組患者平均年齡17.5歲，基本為無痛性睪丸腫物，超聲可見邊界模糊的較大的無回聲或低回聲腫物，平均直徑為10.0 cm，腫瘤標記物均未見升高，與文獻報道相符。

明確睪丸橫紋肌肉瘤主要依靠病理診斷[13-14]，一般分為胚胎型、腺泡型、多形型和梭形細胞型，睪丸內(nèi)以胚胎型多見。病理大體可見腫瘤切面呈灰白色，質(zhì)地偏軟，可呈魚肉樣，一般較少壞死。鏡下腫瘤細胞形態(tài)與其分化程度密切相關：分化較原始的腫瘤細胞大小更為一致，細胞胞質(zhì)較少，核小，核分裂象多見；分化較好的腫瘤細胞與橫紋肌母細胞類似，大小形態(tài)多種多樣，具有豐富的胞質(zhì)，核分裂象多見[15]。本組患者術后病理均提示為睪丸橫紋肌肉瘤，2例為胚胎型橫紋肌肉瘤，1例為多形型橫紋肌肉瘤，1例為腺泡型橫紋肌肉瘤。

因為睪丸橫紋肌肉瘤病例數(shù)少，目前尚無標準治療方式[13]，可參考國際橫紋肌肉瘤研究小組(intergroup rhabdomyosarcoma study group，IRSG)根據(jù)其病理學界限和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況推薦的針對性的治療方法[16]。首先，經(jīng)腹股溝區(qū)睪丸根治性切除術是基礎治療，需要注意的是務必高于內(nèi)環(huán)口高位斷扎精索。對于影像學提示有腹膜后淋巴結(jié)明顯腫大的患者推薦行腹膜后淋巴結(jié)清掃，但對于影像學檢查未見腹膜后淋巴結(jié)腫大的患者是否推薦行腹膜后淋巴結(jié)清掃仍存在一定爭議。有研究報道，對于接受根治性睪丸切除術的腹膜后淋巴結(jié)未見腫大患者進行化療，只有16.7%發(fā)生了局部復發(fā)[15]。相反，也有學者發(fā)現(xiàn)睪丸橫紋肌肉瘤患者的CT掃描通常會低估局部腫瘤的腹膜后轉(zhuǎn)移，因此，影像學陰性的青少年患者仍應接受腹膜后淋巴結(jié)清掃，以進一步評估淋巴結(jié)受累情況并指導后續(xù)治療[17]。IRSG建議將輔助化療作為睪丸橫紋肌肉瘤患者的標準治療方法，臨床上常用的化療方案為VAC方案(長春新堿、表柔比星和環(huán)磷酰胺)[11]，還可根據(jù)IRSG分類選擇特定的化療方案。放療的適應癥較少，一般僅對于具有殘留腫瘤組織和/或轉(zhuǎn)移部位的患者進行放療，如果術后局部復發(fā)或局限轉(zhuǎn)移可行局部再次切除合并補救性放療[4]。

睪丸橫紋肌肉瘤的預后較差，與陰囊內(nèi)橫紋肌肉瘤類似[4]，1年總生存率為68%，5年總生存率為30%[18]。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的預后因素，沒有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的5年無病生存率為97%，而有轉(zhuǎn)移的患者為42%[17,19]。

綜上所述，睪丸橫紋肌肉瘤患者預后較差，推薦行睪丸根治性切除，根據(jù)情況選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃，術后輔助化療可以延長患者生存時間。