周英

黨的十八屆五中全會(huì)確定了“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”的決策部署。2016年，國(guó)家組織15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，我省南通、蘇州兩市被列入國(guó)家首批試點(diǎn)城市范圍。2017年至2019年，我省先后在徐州、無(wú)錫、常州、揚(yáng)州、泰州等5個(gè)設(shè)區(qū)市開(kāi)展省級(jí)試點(diǎn)。5年來(lái)，試點(diǎn)城市圍繞政策體系、標(biāo)準(zhǔn)體系、管理辦法和運(yùn)行機(jī)制等四個(gè)方面積極探索，制度覆蓋超過(guò)4000萬(wàn)人，基金收支規(guī)模近63億元，累計(jì)享受待遇人數(shù)約21萬(wàn)人，基金支付比例在70%左右，試點(diǎn)取得了初步經(jīng)驗(yàn)和階段性成效。

注重頂層設(shè)計(jì)，初步構(gòu)建基本政策框架

按照獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種和“?；尽⑷采w、可持續(xù)”的思路，堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、量力而行、逐步完善，初步構(gòu)建了“覆蓋全民、多元籌資、差別待遇”的基本政策框架。

保障范圍全員化。在覆蓋范圍上，拓展了由職工醫(yī)保參保人群起步的要求，從南通、蘇州試點(diǎn)開(kāi)始，就將全體職工和城鄉(xiāng)居民同步納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，并做到繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)的完全統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)職工和居民一體化保障，提升共濟(jì)保障水平。在保障對(duì)象上，在優(yōu)先保障重度失能人員的基礎(chǔ)上，部分試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際逐步擴(kuò)大了保障對(duì)象，進(jìn)一步提升群眾的獲得感，擴(kuò)大制度試點(diǎn)的社會(huì)影響力。

籌資渠道多元化。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度，單獨(dú)管理，?？顚Ｓ?。遵循社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則，建立起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步的參保機(jī)制，政府補(bǔ)貼、醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、個(gè)人繳納、社會(huì)捐助“四源合一”的多元化動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)個(gè)人、社會(huì)和政府責(zé)任共擔(dān)。籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理水平、護(hù)理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則合理確定。

待遇支付差別化。按照國(guó)家試點(diǎn)要求，待遇保障從低水平起步，根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)方式等確定差別化的待遇保障政策，對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理費(fèi)用，基金支付比例控制在70%左右。以南通市為例，待遇享受人員根據(jù)自身需求自主選擇居家照護(hù)或入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，對(duì)選擇居家照護(hù)的享受三項(xiàng)待遇。一是選擇一款套餐居家服務(wù)，每周服務(wù)4次，月費(fèi)用約1100元由基金支付，個(gè)人自付5元∕次。二是居家輔具租售服務(wù)，重度和中度失能失智人員分別為8000元∕年和6000元∕年，在限額內(nèi)基金和個(gè)人按8∶2比例支付。三是居家照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助，按重度失能失智人員15元∕人天、中度失能失智8元∕人天發(fā)放照護(hù)補(bǔ)助。

引導(dǎo)市場(chǎng)參與，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)管理體系

堅(jiān)持社會(huì)化服務(wù)保障的思路，積極引入社會(huì)力量參與，探索“政府主導(dǎo)、商保公司經(jīng)辦、護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)”的協(xié)同發(fā)展之路，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)管理體系。

經(jīng)辦服務(wù)社會(huì)化。針對(duì)保障對(duì)象的特殊性、保障需求多樣性和服務(wù)專業(yè)性，探索采用購(gòu)買(mǎi)第三方經(jīng)辦服務(wù)與政府部門(mén)監(jiān)督相結(jié)合的模式，公開(kāi)招標(biāo)遴選商業(yè)保險(xiǎn)公司，聯(lián)合組建服務(wù)中心，按照“運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、保險(xiǎn)事務(wù)共辦、管理費(fèi)率固定、年度考核退出”的管理方式，承辦受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等經(jīng)辦事務(wù)， 既解決了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)力量不足的問(wèn)題，又提升了經(jīng)辦服務(wù)水平。

監(jiān)督管理精細(xì)化。建立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、檔案管理、會(huì)計(jì)核算、標(biāo)準(zhǔn)化管理、協(xié)議管理、考核管理、信用等級(jí)等管理機(jī)制，以及業(yè)務(wù)、評(píng)定、預(yù)防、服務(wù)經(jīng)辦等工作規(guī)范。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量綜合評(píng)估，對(duì)收治的失能人員進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃，切實(shí)保障失能人員的服務(wù)需求。對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行考核指標(biāo)量化，考核結(jié)果與誠(chéng)信保證金結(jié)算掛鉤。

信息服務(wù)智能化。依托完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的特點(diǎn)，研發(fā)護(hù)理保險(xiǎn)管理子系統(tǒng)和手機(jī)APP，實(shí)現(xiàn)受理、評(píng)定、監(jiān)管、評(píng)價(jià)等全程智能化，失能評(píng)定、義工服務(wù)、稽核調(diào)查等通過(guò)APP“全程通辦”，全業(yè)務(wù)流程線上線下有機(jī)融合。失能人員及其家屬、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其服務(wù)人員、護(hù)理服務(wù)中心、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，服務(wù)需求的推送、上門(mén)服務(wù)的安排、服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)等通過(guò)APP稽核數(shù)據(jù)鏈條實(shí)現(xiàn)智能化服務(wù)與監(jiān)控的閉環(huán)管理。

促進(jìn)協(xié)同發(fā)展，制度保障效應(yīng)初步顯現(xiàn)

在推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的同時(shí)，同步考慮促進(jìn)服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、引導(dǎo)服務(wù)體系建設(shè)、規(guī)范服務(wù)提供行為，實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。開(kāi)展試點(diǎn)工作以來(lái)，切實(shí)減輕了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，在拉動(dòng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)、優(yōu)化醫(yī)療資源利用等方面的溢出效應(yīng)和賦能作用初步顯現(xiàn)。

補(bǔ)齊社會(huì)保障制度體系短板?，F(xiàn)行社會(huì)保障體系主要有養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)等制度，未包括長(zhǎng)期失能人員的保障制度。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是在老齡化加深、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、人員流動(dòng)性增加的背景下作出的彌補(bǔ)社會(huì)保障體系空白的制度安排，是新時(shí)代增強(qiáng)人民福祉的重要措施。從試點(diǎn)情況看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)年人均待遇支付超過(guò)7000元，實(shí)實(shí)在在增強(qiáng)了人民群眾獲得感。

促進(jìn)護(hù)理服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展。目前護(hù)理行業(yè)普遍存在著崗位缺口大、從業(yè)人員職業(yè)化水平低等問(wèn)題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在增強(qiáng)失能人員護(hù)理服務(wù)可及性的同時(shí)，為護(hù)理服務(wù)業(yè)、健康產(chǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展提供了有力支撐，吸引了大量勞動(dòng)力，形成與相關(guān)產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的良好局面。目前，試點(diǎn)地區(qū)與護(hù)理相關(guān)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已達(dá)783家，護(hù)理床位超過(guò)5.7萬(wàn)張，從業(yè)人員超過(guò)4萬(wàn)人。

增進(jìn)家庭和諧、維護(hù)公序良俗。在當(dāng)下小家庭、坐班工作模式下，失能人員日常照護(hù)占用勞動(dòng)資源，影響到家庭成員的生產(chǎn)生活質(zhì)量。健全制度保障，在一定程度上可解放家庭成員，化解家庭矛盾，促進(jìn)家庭和諧，推進(jìn)傳統(tǒng)美德和公序良俗的傳承。目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)已使近21萬(wàn)人受益。

持續(xù)深入推進(jìn)，穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

當(dāng)前我省已經(jīng)進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，為進(jìn)一步解決老年人急難愁盼的民生問(wèn)題，我們將按照國(guó)家統(tǒng)一部署，不斷總結(jié)試點(diǎn)成效經(jīng)驗(yàn)，健全完善制度機(jī)制，著力解決存在問(wèn)題，力爭(zhēng)到“十四五”中后期，在全省建立統(tǒng)一規(guī)范的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

健全統(tǒng)一規(guī)范的制度體系。加強(qiáng)工作統(tǒng)籌和指導(dǎo)，鞏固擴(kuò)大現(xiàn)有試點(diǎn)成果，繼續(xù)推進(jìn)并實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)地區(qū)在全市范圍內(nèi)的政策、經(jīng)辦、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)、待遇、服務(wù)的“六統(tǒng)一”，為建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌夯實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的異地結(jié)算，逐步解決異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等群體的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，加強(qiáng)長(zhǎng)三角等區(qū)域試點(diǎn)城市政策協(xié)同的研究，為試點(diǎn)成熟后建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)支撐。

完善可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)人口老齡化、解決“老有所護(hù)”的制度安排，其基金的穩(wěn)健性和保障的可持續(xù)性是關(guān)鍵。隨著老齡化進(jìn)程的加快、參保人群數(shù)量的提高，基金支付的壓力也將增大。繼續(xù)堅(jiān)持“權(quán)利義務(wù)對(duì)等、社會(huì)互助共濟(jì)、各方共擔(dān)責(zé)任”的原則，不斷完善由個(gè)人、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)的多元籌資機(jī)制，努力形成群眾參保熱情提高、社會(huì)積極參與、基金共濟(jì)能力增強(qiáng)的良性循環(huán)。

建立統(tǒng)一規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系。按照國(guó)家統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化調(diào)整各試點(diǎn)地區(qū)的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，進(jìn)一步提升制度的公平性，為異地待遇享受提供政策支撐。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同和政策銜接，有效融合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員的鑒定與民政部門(mén)的傷殘等級(jí)鑒定、工傷保險(xiǎn)的勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定，積極探索并做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的整合銜接。

（作者系江蘇省醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)）

責(zé)任編輯：張寧