張青霞 張益志 曾艷 王育琴

摘要目的：了解高尿酸血癥/痛風(fēng)患者用藥錯(cuò)誤（ME）發(fā)生情況及其相關(guān)因素，以避免和減少相關(guān)不良事件的發(fā)生、保障患者用藥安全。方法：從全國(guó)臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)取自2012 年9 月22 日-2020 年7 月9 日期間所有高尿酸血癥/痛風(fēng)相關(guān)的ME報(bào)告，并對(duì)ME的上報(bào)省份、分級(jí)與涉及藥品、錯(cuò)誤內(nèi)容、引發(fā)人員和錯(cuò)誤因素等6 個(gè)方面進(jìn)行分析。結(jié)果：符合納入要求的共有179例ME報(bào)告，來自11 個(gè)省市的47 家醫(yī)院，涉及的藥品主要包括苯溴馬?。?6 例，占20.11%）、別嘌醇（31例，17.32%）、碳酸鈣D（3 30例，占16.76%）、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)（24 例，占13.41%）和碳酸氫鈉（22 例，占12.29%）。B級(jí)ME報(bào)告最多（124 例，占69.27%）;嚴(yán)重ME有3 例（占1.68%）。錯(cuò)誤內(nèi)容主要為禁忌證，有70 例次（占37.43%，主要涉及的藥品是碳酸鈣D3和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)）。引發(fā)ME的人員主要為醫(yī)師，有126 例（占70.39%，引發(fā)的主要錯(cuò)誤內(nèi)容是禁忌證）。引發(fā)ME的主要錯(cuò)誤因素是人員因素，有120 例（占67.04%，主要是知識(shí)欠缺）;其次是環(huán)境因素，有33 例（主要是設(shè)備故障）。結(jié)論：高尿酸血癥/痛風(fēng)患者M(jìn)E主要由降尿酸藥物和引起尿酸變化的非降尿酸藥物引起;主要錯(cuò)誤內(nèi)容是禁忌證，多由非降尿酸藥物引起，而且多由醫(yī)師引發(fā);錯(cuò)誤因素主要為知識(shí)欠缺和設(shè)備故障。建議加強(qiáng)人員培訓(xùn)或者引入臨床用藥支持決策系統(tǒng);同時(shí)需要關(guān)注藥物使用過程相關(guān)設(shè)備的正確使用和維護(hù)。

關(guān)鍵詞高尿酸血癥;痛風(fēng);用藥錯(cuò)誤;禁忌證;風(fēng)險(xiǎn)防范

ABSTRACT OBJECTIVE：To investigate the occurrence of medication errors（ME）in patients with hyperuricemia/gout and itsrelated factors，in order to avoid and reduce the occurrence of related ADE and ensure the safety of drug use in patients.METHODS：The ME reports related to hyperuricemia/gout were collected from National Monitoring Network for Clinical SafeDrug Use during Sept. 22nd，2012 to Jul. 9th，2020，and then analyzed in terms of reporting provinces，classification and drugsinvolved，error content，initiator and error factors. RESULTS：A total of 179 ME reports，which met inclusion criteria，wereincluded from 47 hospitals in 11 provinces. The drugs involved mainly included benbromarone（36 cases，20.11%），allopurinol（31 cases，17.32%），calcium carbonate D3（30 cases，16.76%），inverting sugar electrolyte（24 cases，13.41%）and sodiumbicarbonate（22 cases，12.29%）. Grade B ME were the most frequently reported（124 cases，69.27%）;severe ME occurred in 3cases（1.68%）. The main errors were contraindications，accounting for 70 cases（37.43%，mainly involving calcium carbonate D3and inverting sugar electrolyte）. The people who caused ME were mainly doctors，involving 126 cases（70.39%，the main contentof errors was contraindications）. The main error factors for ME were personnel factors，involving 120 cases （67.04% ，mainlylacking of knowledge），followed by environmental factors（33 cases，mainly equipment failure）. CONCLUSIONS：ME in patientswith hyperuricemia/gout are mainly caused by uric acid-lowering drugs and non-uric acid-lowering drugs that cause changes in uricacid. The main error contents include contraindications，which were mostly caused by non-uric acid-lowering drugs and doctors.The main error factors are lack of knowledge and equipment failure. It is suggested to strengthen personnel training or introduceclinical medication support decision-making system，while payattention to the correct use and maintenance of relatedequipment in the process of drug use.

KEYWORDS Hyperuricemia; Gout; Medication errors;Contraindications;Risk prevention

用藥安全與患者的生命健康安全息息相關(guān)，而用藥錯(cuò)誤（medication error，ME）引發(fā)不良后果是常見的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因[1]。一項(xiàng)在澳大利亞開展的為期5 年的橫斷面研究結(jié)果顯示，每百例患者中就有1.05 例患者發(fā)生ME[2];而美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告顯示，每年約有150 萬人受到藥物傷害，據(jù)估計(jì)這些傷害中至少有五分之一是完全可以避免的[3] 。因此，減少M(fèi)E對(duì)保障患者健康安全至關(guān)重要，而減少M(fèi)E發(fā)生最好的方法就是找到錯(cuò)誤原因，并進(jìn)行針對(duì)性防范。

高尿酸血癥已經(jīng)成為繼糖尿病之后又一常見代謝綜合征[4]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，中國(guó)高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)的患病率為1.1%[5]。同時(shí)，研究顯示高尿酸血癥和痛風(fēng)是其他常見慢性疾病（如慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是患者過早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。但是在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)降尿酸藥物及其他影響尿酸的藥物使用不當(dāng)而影響患者健康安全的情況，因此本文對(duì)全國(guó)臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[2012 年9 月由衛(wèi)生部牽頭的合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（International Network for the Rational Use ofDrugs，INRUD）中國(guó)中心組建立，以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”]上報(bào)的高尿酸血癥/痛風(fēng)患者M(jìn)E報(bào)告進(jìn)行分析，找出其常見用藥錯(cuò)誤因素，為臨床用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)資料來源于監(jiān)測(cè)網(wǎng)自2012 年9 月22 日（監(jiān)測(cè)網(wǎng)成立日）至2020 年7 月9 日（數(shù)據(jù)調(diào)取日）期間所有與高尿酸血癥/痛風(fēng)相關(guān)的ME報(bào)告。監(jiān)測(cè)網(wǎng)所有的ME報(bào)表都是采用統(tǒng)一的格式，報(bào)表主要內(nèi)容有：ME內(nèi)容、ME分級(jí)、患者傷害情況、ME引發(fā)因素、ME引發(fā)人員、ME涉及藥品、ME發(fā)生經(jīng)過等方面（詳細(xì)內(nèi)容參見《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》[6]）。ME分為9 級(jí)4 層，A級(jí)為第1 層級(jí)（錯(cuò)誤隱患），B～D級(jí)為第2 層級(jí)（發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成患者傷害），E～H級(jí)為第3 層級(jí)（發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害），I 級(jí)為第4 層級(jí)（發(fā)生錯(cuò)誤，且錯(cuò)誤造成患者死亡），其中第3、4 層級(jí)為嚴(yán)重ME。監(jiān)測(cè)網(wǎng)的ME上報(bào)是向?qū)剑蠄?bào)時(shí)需要填寫患者相關(guān)信息（如診斷、性別、年齡和體質(zhì)量），報(bào)表項(xiàng)目填寫完整才能上傳。

1.2 方法

為了保證數(shù)據(jù)的可靠性，本研究由1 名具有副高職稱的心血管專業(yè)帶教臨床藥師和1 名臨床藥師學(xué)員共同參與檢索，檢索條件包括：（1）診斷——包括高尿酸血癥/痛風(fēng);（2）差錯(cuò)經(jīng)過——包括高尿酸血癥/痛風(fēng);（3）藥品——包括別嘌醇、苯溴馬隆、丙磺舒、碳酸氫鈉、秋水仙堿和非布司他等藥品中的任意一個(gè)（以上降尿酸或治療痛風(fēng)藥品的選擇參考《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》[4]）。將符合以上3 個(gè)檢索條件中任何一個(gè)檢索條件的數(shù)據(jù)以Excel 文件格式導(dǎo)出，并將3 個(gè)Excel表的數(shù)據(jù)匯總，結(jié)果共獲得603 例報(bào)告。之后進(jìn)行數(shù)據(jù)清理：第一步，刪除603 例中的重復(fù)項(xiàng)。因?yàn)槊總€(gè)ME上報(bào)案例監(jiān)測(cè)網(wǎng)都會(huì)形成一個(gè)獨(dú)立的事件ID號(hào)，故可利用Excel 軟件的查重功能以“事件ID”為依據(jù)刪除重復(fù)數(shù)據(jù)。第二步，逐例閱讀，剔除數(shù)據(jù)不詳或與高尿酸血癥/痛風(fēng)無關(guān)的案例。由于監(jiān)測(cè)網(wǎng)的ME上報(bào)除了差錯(cuò)經(jīng)過需要上報(bào)者填寫外，其他項(xiàng)目都是選擇項(xiàng)且是必選項(xiàng)，因此需要由兩名檢索藥師逐例閱讀第一步去重后的ME報(bào)告中記載的差錯(cuò)經(jīng)過，剔除描述不詳或與高尿酸血癥/痛風(fēng)無關(guān)的案例（例如有些ME報(bào)告只是診斷里同時(shí)包含高尿酸血癥/痛風(fēng)，但實(shí)際錯(cuò)誤與高尿酸血癥/痛風(fēng)無關(guān)）。最終納入符合要求的ME共計(jì)179例。

本文對(duì)ME上報(bào)省份、ME分級(jí)與涉及藥品、ME錯(cuò)誤內(nèi)容、ME引發(fā)人員和ME錯(cuò)誤因素等6 個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)分析。

2 結(jié)果

2.1 ME上報(bào)省份

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)期間，監(jiān)測(cè)網(wǎng)共收到29 個(gè)省市的336 家醫(yī)院上報(bào)的ME數(shù)據(jù)，但是只有11 個(gè)省市的47 家醫(yī)院上報(bào)了高尿酸血癥/痛風(fēng)相關(guān)ME，共計(jì)179 例。其中，上報(bào)例數(shù)排名前3 位的省市分別為北京（69 例，占38.55%）、青海（31 例，占17.32%）和安徽（30 例，占16.76%）;179 例ME中有152 例是由三級(jí)甲等醫(yī)院上報(bào)的，占總例數(shù)的84.92%。

2.2 ME分級(jí)與涉及藥品

179 例ME報(bào)告中，B級(jí)最多（124 例，占69.27%）;C級(jí)和D級(jí)分別為46 例（占25.70%）和6 例（占3.35%）;無A、G、H和I 級(jí)報(bào)告。嚴(yán)重ME僅3 例（占1.68%），其中E級(jí)1例、F級(jí)2例。

利用Excel 2003 軟件的統(tǒng)計(jì)功能計(jì)算得到179 例ME報(bào)告涉及的藥品如下：苯溴馬隆36 例（占20.11%），別嘌醇31 例（占17.32%），碳酸鈣D3 30 例（占16.76%），轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)24 例（占13.41%），碳酸氫鈉22 例（占12.29%），非布司他12 例（占6.70%），秋水仙堿8 例（占4.47%），含有氫氯噻嗪成分的藥品6 例（占3.35%，其中厄貝沙坦氫氯噻嗪4 例、氯沙坦鉀氫氯噻嗪1 例、氫氯噻嗪1 例），果糖注射液4 例（占2.23%），阿司匹林3 例（占1.68%），連花清瘟膠囊、醋酸潑尼松片和依托考昔片各1 例（各占0.56%）。

3 例嚴(yán)重ME的案例詳情如下：（1）E 級(jí)是1 例男性患者，既往有痛風(fēng)史，因急性上消化道出血入院。醫(yī)師處方轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500 mL，靜脈滴注，每日1 次，進(jìn)行補(bǔ)液治療?；颊哂盟幍? 天出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，給予口服碳酸氫鈉片堿化尿液，患者尿酸值由入院時(shí)的453 μmol/L 上升至用藥第9 天的522 μmol/L。用藥第13天時(shí)，藥師審核醫(yī)囑時(shí)指出痛風(fēng)患者禁用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液并告知醫(yī)師，醫(yī)師立即停藥并給予對(duì)癥治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。（2）F 級(jí)有1 例是有多年痛風(fēng)史的男性患者，自行間斷服用苯溴馬隆片，因急性心肌梗死入院，入院時(shí)尿酸值為437 μmol/L。醫(yī)師處方苯溴馬隆片50 mg，口服，每日1 次，但錄入醫(yī)囑時(shí)誤將50 mg（1 片）錄為500 mg（10 片）。早晨護(hù)士發(fā)藥，患者反饋藥片的數(shù)量和既往門診處方的用量差異大（既往用量是每次1～2片），護(hù)士立即請(qǐng)示管床醫(yī)師?；颊咴诘却艽册t(yī)師期間猜測(cè)可能是疾病加重需要加量，故將10 片苯溴馬隆全部服用。管床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)是醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，立即停醫(yī)囑并將不良事件報(bào)告給醫(yī)務(wù)處并邀請(qǐng)藥劑科會(huì)診。藥師會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者服藥已超過6 h，建議給予5%葡萄糖注射液60 mL/h 持續(xù)輸注擴(kuò)容、呋塞米堿化尿液并促進(jìn)藥物排泄以預(yù)防尿結(jié)石形成及降低急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)予靜脈滴注谷胱甘肽1.2 g+100 mL 5%葡萄糖注射液，每日1 次，以預(yù)防急性肝功能損害。當(dāng)日下午復(fù)查，患者尿酸降至184 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升至43 U/L（用藥前為15 U/L），14：00、16：00 時(shí)體溫分別升至37.8、38.2 ℃;第二天患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，尿酸逐漸升高至服用苯溴馬隆前水平，ALT沒有進(jìn)一步升高。各項(xiàng)指標(biāo)正常后患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），最終病情平穩(wěn)后出院。（3）F 級(jí)另一例是有痛風(fēng)病史1 年、因穩(wěn)定型心絞痛入院的男性患者，入院檢查時(shí)尿酸為467μmol/L，因病情需要口服阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次。5 天后患者自述左腳趾關(guān)節(jié)疼痛。結(jié)合患者一般情況及近期飲食情況，臨床醫(yī)師排除痛風(fēng)急性發(fā)作，考慮與阿司匹林相關(guān)，故停用阿司匹林腸溶片，并加用氫氯吡格雷片，后續(xù)患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2.3 ME錯(cuò)誤內(nèi)容

ME報(bào)表中錯(cuò)誤內(nèi)容分為品種相關(guān)（適應(yīng)證、品種、禁忌證、劑型）、用法相關(guān)（給藥途徑、給藥順序、漏給藥、給藥技術(shù)、重復(fù)給藥）、用量相關(guān)（數(shù)量、規(guī)格、用量、給藥頻次、給藥時(shí)間、療程）、相互作用相關(guān)（溶劑、配伍、相互作用）、患者身份和其他等6 類，其中前4 類中分別含有4、5、6、3 個(gè)選項(xiàng)，可以選擇多個(gè)選項(xiàng)，按發(fā)生次數(shù)計(jì)。本研究納入的ME 共187 例次，排在前5 位的錯(cuò)誤內(nèi)容共計(jì)173 例次（占92.51%），分別為禁忌證（70 例次，占37.43%）、數(shù)量（38 例次，占20.32%）、用量（26 例次，占13.90%）、給藥頻次（20 例次，占10.70%）和品種（19 例次，占10.16%），詳見表1（注：表中“其他”包括擺藥機(jī)故障，患者拿錯(cuò)醫(yī)?？ㄒ约盎颊咧孛惹闆r）。

2.4 ME引發(fā)人員

ME引發(fā)人員主要是醫(yī)師（126 例，占70.39%），引發(fā)的主要錯(cuò)誤內(nèi)容是禁忌證（70 例，占醫(yī)師引發(fā)錯(cuò)誤的55.56%）;其次是機(jī)器引發(fā)的錯(cuò)誤（30 例，占16.76%），如擺藥機(jī)漏擺藥。藥師引發(fā)ME 19 例（占10.61%），引發(fā)的主要錯(cuò)誤內(nèi)容是調(diào)配錯(cuò)誤，錯(cuò)誤因素是藥品聽似看似（look alike，sound alike，LASA）。典型案例1 情況如下：

處方藥品為非布司他片（商品名為瑞楊），藥師誤調(diào)配成艾瑞昔布片（商品名為恒楊）;發(fā)藥藥師核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行更正。類似錯(cuò)誤發(fā)生3 例，分別來自于3 個(gè)不同的省市。典型案例2 情況如下：醫(yī)師處方碳酸氫鈉片1 盒，調(diào)配藥師錯(cuò)誤調(diào)配為醋酸潑尼松片1 盒（兩藥外觀相似，均為白色塑料瓶）;發(fā)藥藥師核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行更正。ME引發(fā)人員的職稱主要是初級(jí)職稱，詳見表2。

2.5 ME錯(cuò)誤因素

179 例ME報(bào)告中，由單因素引發(fā)的有149 例，由2個(gè)因素引發(fā)的有29 例，由3 個(gè)因素引發(fā)的有1 例。主要錯(cuò)誤因素為人員因素（120 例，占67.04%），其中知識(shí)欠缺有80 例（如不知道藥物用法用量，禁忌證等）;環(huán)境因素主要是設(shè)備故障（28 例，如擺藥機(jī)系統(tǒng)故障、設(shè)備卡藥不能掉出等）;藥品因素均是LASA;處方因素主要是抄方有誤。北京是最先開展ME及全國(guó)牽頭的省份，所以北京上報(bào)的ME例數(shù)最多;而環(huán)境因素總例數(shù)方面廣東排在第1 位、藥品因素總例數(shù)方面安徽排在第1 位，其余均是北京排在第1 位，詳見表3。

3 討論

3.1 ME具體分布情況

高尿酸血癥/痛風(fēng)患者M(jìn)E中最常見的是B級(jí)，占總數(shù)的69.27%，這與《全國(guó)臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)臨床安全用藥年度報(bào)告（2019）》的數(shù)據(jù)相近[7];嚴(yán)重ME有3 例，占總數(shù)的1.68% ，高于2019 年監(jiān)測(cè)網(wǎng)的嚴(yán)重ME 比例（0.85%）。179 例ME中有152 例來自三級(jí)甲等醫(yī)院，占總例數(shù)的84.92%，這可能反映出三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)ME的識(shí)別能力較強(qiáng)。高尿酸血癥/痛風(fēng)患者相關(guān)ME主要由降尿酸藥物和引起尿酸變化的非降尿酸藥物引起。降尿酸藥物的錯(cuò)誤內(nèi)容主要為數(shù)量、用量相關(guān)、頻次和品種，而引起尿酸變化的非降尿酸藥物主要錯(cuò)誤內(nèi)容是禁忌證，而且多由醫(yī)師引發(fā);ME的引發(fā)因素主要是人員因素，而人員因素主要是知識(shí)欠缺導(dǎo)致的，后續(xù)可以通過引入智能臨床輔助決策系統(tǒng)（如醫(yī)囑前置審方系統(tǒng)）等防范措施來避免對(duì)人員知識(shí)的過度依賴[8]。再者，醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)，定期對(duì)ME發(fā)生率較高的藥物以及相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行回顧性總結(jié)學(xué)習(xí)。此外，疲勞也是引發(fā)ME的一大因素，故應(yīng)該在工作的同時(shí)給予員工足夠的休息時(shí)間，勞逸結(jié)合，從而減少M(fèi)E的發(fā)生。

3.2 ME涉及藥品分析

苯溴馬隆是本研究中上報(bào)率最高的藥品（36 例，占20.11%）。其主要問題是給藥頻次錯(cuò)誤，例如醫(yī)師將每日1 次錯(cuò)誤處方為每日3 次，或?yàn)榇嬖谟盟幗傻哪I結(jié)石病史的患者處方苯溴馬隆。苯溴馬隆說明書（商品名為立加利仙，2015 年12 月1 日修訂）的“禁忌”項(xiàng)下明確規(guī)定患有腎結(jié)石的患者禁用。因?yàn)楸戒羼R隆是一種促尿酸排泄的藥物，可導(dǎo)致尿中尿酸濃度明顯升高，有增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

別嘌醇在本研究中的上報(bào)率居第2 位（31 例，占17.32%）。別嘌醇相關(guān)ME多發(fā)生在門診藥房進(jìn)行品種更換或劑型更換時(shí)，如別嘌醇片（100 mg/片）更換成別嘌醇緩釋膠囊（250 mg/片），而醫(yī)囑仍然為每天3 次，導(dǎo)致給藥量大大超過說明書最大推薦用量（600 mg/d）。對(duì)于腎功能不全患者，別嘌醇需要根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整用量，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<15 mL/min（慢性腎功能不全5 期）的患者禁用別嘌醇。而本研究中別嘌醇禁忌證用藥有3 例，均為eGFR<15 mL/min 的患者用藥。

eGFR<15 mL/min 者禁用別嘌醇的主要原因是腎功能下降會(huì)導(dǎo)致別嘌醇及其活性代謝物別嘌二醇排出量減少，引起別嘌醇及別嘌二醇蓄積[9];而別嘌醇過敏綜合征可能與別嘌二醇致變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，腎功能正常的情況下別嘌二醇半衰期約為20 h，而腎功能不全者腎臟排泄別嘌二醇的能力下降，其半衰期可長(zhǎng)達(dá)250 h，因此腎功能不全的患者服用別嘌醇更易發(fā)生過敏綜合征[10]。別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)不僅具有用量依賴性，而且與患者種族相關(guān)，已有研究證明中國(guó)人群使用別嘌醇更容易發(fā)生皮疹[11]。因此，對(duì)于腎功能不全的中國(guó)患者，更應(yīng)該注重別嘌醇的使用量，以免發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重皮疹，甚至危及生命的嚴(yán)重后果。

碳酸鈣D3是一種常用的口服補(bǔ)鈣制劑，其說明書（商品名為鈣爾奇D，2018 年4 月13 日修訂）的“禁忌”項(xiàng)下明確規(guī)定“高鈣血癥、高尿酸血癥禁用”;而該藥是本研究中非降尿酸藥物引起ME 最多的藥品（30 例，占16.76%），錯(cuò)誤類型均為禁忌證。高尿酸血癥患者禁用碳酸鈣D3可能與尿酸參與了各種類型結(jié)石的形成有關(guān)：曾有文獻(xiàn)報(bào)道，高尿酸血癥患者尿中尿酸水平升高，引起尿液pH值降低，不僅容易引起尿酸結(jié)石的形成，而且還參與其他類型結(jié)石（如草酸結(jié)石、磷酸結(jié)石等）的形成;同時(shí)血鈣增高也是引起結(jié)石的一大誘因[12]。黃沛玲等[13]也發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)鈣的患者前6 個(gè)月會(huì)出現(xiàn)尿鈣水平與血鈣水平上升。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)是一種電解質(zhì)補(bǔ)充劑，其說明書（商品名為海斯維，2016 年4 月26 日修訂）中的“禁忌”項(xiàng)下明確規(guī)定“痛風(fēng)和高尿酸血癥患者禁用”;而該藥是本研究中非降尿酸藥物引起錯(cuò)誤次多的藥品（24 例，占13.41%），錯(cuò)誤類型均為禁忌證。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)禁止用于高尿酸血癥/痛風(fēng)患者的可能原因包括：第一，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)是一種復(fù)方制劑，每1 000 mL含有果糖25 g，而果糖代謝的磷酸化產(chǎn)物的累積可引起尿酸升高;第二，果糖在肝臟中代謝消耗腺苷三磷酸（ATP）會(huì)產(chǎn)生大量尿酸[14]。因此，高尿酸血癥/痛風(fēng)患者應(yīng)該禁止使用含有果糖的注射液，例如果糖注射液及含有果糖的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液。

氫氯噻嗪是臨床上常用的利尿劑，其說明書（常州制藥廠，2018 年12 月20 日修訂）中的“禁忌”項(xiàng)下規(guī)定“高尿酸血癥/痛風(fēng)的人群禁用”。研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑是最容易引起藥源性高尿酸血癥的藥品[15]。另一研究顯示，噻嗪類利尿劑引起藥源性高尿酸血癥的發(fā)生率可能更高[16]，這與氫氯噻嗪能夠直接和間接地增加尿酸鹽重吸收及減少尿酸鹽分泌有關(guān)，且此作用呈劑量依賴性[15];同時(shí)，其利尿作用引起的容量不足也會(huì)間接促進(jìn)近曲小管對(duì)尿酸鹽的重吸收[16] 。因此，對(duì)于患有高尿酸血癥/痛風(fēng)病史的患者，應(yīng)避免使用利尿劑（不包括保鉀利尿劑），尤其是氫氯噻嗪，以免引起痛風(fēng)發(fā)作。

綜上分析，高尿酸血癥/痛風(fēng)患者M(jìn)E報(bào)告絕大多數(shù)來自三級(jí)甲等醫(yī)院，而且主要涉及的都是臨床常用藥品，包括常用的降尿酸藥物（苯溴馬隆、別嘌醇）及其他常用的可以引起尿酸變化的藥物（碳酸鈣D3、氫氯噻嗪），還有不常被關(guān)注的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)。而高尿酸血癥/痛風(fēng)作為一種常見慢性病，這類患者主要在二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療管理，但是這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的ME數(shù)量卻非常少，可能與基層醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備不夠有關(guān)。為了增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員識(shí)別和上報(bào)相關(guān)ME，監(jiān)測(cè)網(wǎng)2021 年會(huì)將高尿酸血癥/痛風(fēng)相關(guān)ME的典型案例及分析，以及降尿酸藥物和影響尿酸藥物的相關(guān)資訊上傳到監(jiān)測(cè)網(wǎng)資料區(qū)，讓所有成員單位上報(bào)ME時(shí)都能看到并可以下載學(xué)習(xí);同時(shí)，全國(guó)多地也舉辦了高尿酸血癥/痛風(fēng)的合理用藥培訓(xùn)，旨在提高高尿酸血癥/痛風(fēng)合理用藥的水平及識(shí)別不合理用藥的能力。例如筆者在工作中發(fā)現(xiàn)某APP平臺(tái)在2020 年9 月26 日組織了“痛風(fēng)高尿酸血癥最近臨床實(shí)踐征集項(xiàng)目-總決賽”，涉及很多高尿酸血癥/痛風(fēng)合理用藥及典型案例;再如2020 年10 月，相關(guān)網(wǎng)站發(fā)布了中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)組織的“高尿酸血癥和痛風(fēng)專場(chǎng)”免費(fèi)線上專題會(huì)。

3.3 高尿酸血癥/痛風(fēng)患者M(jìn)E的防范建議本研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥/痛風(fēng)患者M(jìn)E的發(fā)生主要集中在處方開具、處方調(diào)配與發(fā)藥、患者使用3 個(gè)環(huán)節(jié)。

處方開具環(huán)節(jié)主要錯(cuò)誤內(nèi)容是禁忌證、用量錯(cuò)誤和給藥頻次錯(cuò)誤;處方調(diào)配與發(fā)藥環(huán)節(jié)主要錯(cuò)誤內(nèi)容是數(shù)量、品種和擺藥機(jī)故障錯(cuò)誤;而患者使用環(huán)節(jié)主要錯(cuò)誤是用藥依從性差、藥品過期和服用時(shí)間錯(cuò)誤等問題。針對(duì)這3 個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，筆者提出以下幾點(diǎn)防范建議：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增加處方/醫(yī)囑審核覆蓋范圍，定期在院內(nèi)通告處方/醫(yī)囑審核不合理用藥案例及分析。（2）藥品的廠家變動(dòng)、規(guī)格變動(dòng)或劑型發(fā)生變動(dòng)時(shí)，藥劑科要及時(shí)對(duì)全院醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行通告和培訓(xùn)，最好是采用多種形式以便所有人員均能知曉和掌握。（3）完善和改進(jìn)LASA管理制度，如制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生頻率較高的LASA藥品目錄、實(shí)施LASA藥品分開擺放和定期進(jìn)行LASA藥品ME分享制度。（4）對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，以增強(qiáng)其安全用藥意識(shí)和用藥依從性。

綜上，高尿酸血癥/痛風(fēng)患者M(jìn)E主要由降尿酸藥物和引起尿酸變化的非降尿酸藥物引起;主要錯(cuò)誤內(nèi)容是禁忌證，多由非降尿酸藥物引起，而且多由醫(yī)師引發(fā);錯(cuò)誤因素主要為知識(shí)欠缺和設(shè)備故障。建議加強(qiáng)人員培訓(xùn)或者引入臨床用藥支持決策系統(tǒng);同時(shí)需要關(guān)注藥物使用過程相關(guān)設(shè)備的正確使用和維護(hù)。

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（收稿日期：2020-12-21 修回日期：2021-05-15）

（編輯：劉明偉）