單 婧，耿燕秋，劉 東，高 卓

心血管疾病是維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致其死亡的重要原因。因此，如能早期發(fā)現(xiàn)MHD患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，采取早期干預(yù)措施，改善患者的生活及生存質(zhì)量，對(duì)心血管疾病進(jìn)展的預(yù)防具有十分重要的意義[1]。血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)是廣泛存在于人體組織的一種酶，臨床上常將其作為骨骼及肝膽系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷的指標(biāo)之一，尤其是在黃疸的鑒別診斷中有顯著作用。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)ALP與心血管疾病存在一定關(guān)系，該指標(biāo)或許能作為診斷和預(yù)測心血管疾病發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)[2,3]。本研究旨在探討MHD患者ALP對(duì)心臟病變的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-01至2019-10在空軍特色醫(yī)學(xué)中心行規(guī)律血液透析治療的患者98例，根據(jù)文獻(xiàn)[4]結(jié)果，透析患者中血清 ALP>120U/L時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)比為1.25，結(jié)合ALP正常參考范圍(男女均是44～121 U/L)，本研究以ALP指標(biāo)120 U/L為界限，將患者分為ALP升高組和ALP正常組，每組49例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組血液透析患者一般資料對(duì)比 (n=49)

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20～75歲；(2)規(guī)律血液透析6個(gè)月以上，每周3次，每次4 h，患者生命體征穩(wěn)定；(3)臨床基礎(chǔ)資料以及相關(guān)輔助檢查資料均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心血管疾病(已行冠脈支架或搭橋手術(shù)、反復(fù)心力衰竭發(fā)作、心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上)；(2)肝功能異常；(3)惡性腫瘤疾?。?4)嚴(yán)重感染；(5)中斷透析治療；(6)嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

1.3 方法 所有患者均于規(guī)律透析6個(gè)月后，透析長間期清晨采集血樣，化驗(yàn)ALP、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等指標(biāo)。在抽取上述血標(biāo)本1個(gè)月內(nèi)，用彩色多普勒超聲對(duì)患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)進(jìn)行檢測，頸動(dòng)脈IMT厚度<1 mm為正常，厚度≥1 mm為頸動(dòng)脈IMT增厚，內(nèi)中膜局限性≥1.5 mm考慮為斑塊。之后患者保持左側(cè)臥位行常規(guī)心臟掃描，對(duì)患者心臟結(jié)構(gòu)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張?jiān)缙诔溆遄畲笱魉俣?E)及舒張晚期充盈峰最大血流速度(A)進(jìn)行測定，并計(jì)算E/A，同時(shí)對(duì)患者胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面及左室短軸切面二尖瓣水平進(jìn)行檢測，瓣膜增厚≥3 mm，心臟各瓣膜瓣葉或瓣環(huán)出現(xiàn)1 mm以上的強(qiáng)回聲判定為心臟瓣膜鈣化。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者血清ALB、Hb、HDL、LDL、TG、TC、CRP、Ca、P、iPTH等指標(biāo)，及心臟結(jié)構(gòu)、頸動(dòng)脈斑塊、心臟瓣膜鈣化、頸動(dòng)脈IMT等檢查結(jié)果之間的差異，并分析以上輔助檢查結(jié)果與心臟病變的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 兩組輔助檢查結(jié)果對(duì)比 根據(jù)患者相關(guān)輔助檢查結(jié)果顯示，兩組患者ALB、Hb、HDL、LDL、TG 、TC等指標(biāo)之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者CRP、Ca、P、iPTH、LAD、LVEF、E/A、心臟結(jié)構(gòu)、頸動(dòng)脈斑塊形成、心臟瓣膜鈣化及頸動(dòng)脈IMT之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血液透析患者相關(guān)輔助檢查結(jié)果比較

2.2 MHD患者ALP等血液指標(biāo)與心臟病變的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，心臟病變中ALP、CRP與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.211，r=-0.153，P均<0.05)；ALP、P、頸動(dòng)脈IMT與E/A呈負(fù)相關(guān)(r=-0.434，r=-0.275，r=-0.403，P均<0.05)；ALP、CRP、頸動(dòng)脈IMT與左房增大呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.357，r=0.206，r=0.371，P均<0.05)；ALP、Ca、頸動(dòng)脈IMT與左室擴(kuò)大呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.211，r=0.217，r=0.293，P均<0.05)?；?yàn)指標(biāo)ALB、Hb、HDL、LDL、TG、TC、iPTH、頸動(dòng)脈斑塊與心臟病變均無明顯相關(guān)(P均>0.05)。

2.3 MHD患者心臟病變的多因素回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(ALP、Ca、P、CRP、頸動(dòng)脈IMT)為自變量，以心臟病變(LVEF、E/A、左房增大、左室擴(kuò)大)為因變量，進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈IMT對(duì)E/A及左房增大有影響，ALP無論是對(duì)心臟結(jié)構(gòu)(左房增大、左室擴(kuò)大)，還是心臟功能(LVEF、E/A)均有影響(表3)。

表3 血液透析患者頸動(dòng)脈IMT和ALP對(duì)心臟病變的影響

3 討 論

MHD患者隨著透析時(shí)間的增長，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中心血管疾病是常見的并發(fā)癥之一，心血管疾病不但增高M(jìn)HD患者的住院率，還增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。如能及時(shí)判斷患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)其早期干預(yù)，不僅可以提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量，降低住院率，還能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。目前，臨床上診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影，但冠脈造影對(duì)MHD患者的殘余腎功能會(huì)造成一定損傷，加之MHD患者腎臟排泄功能下降，造影劑在體內(nèi)蓄積，可能會(huì)影響其他臟器，從而產(chǎn)生不良后果[8]。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)血清檢測相關(guān)指標(biāo)也能達(dá)到良好的評(píng)估效果，且對(duì)患者創(chuàng)傷小，因此，利用血清學(xué)指標(biāo)對(duì)患者心血管疾病進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)普遍關(guān)注的問題[9]。血清學(xué)指標(biāo)中ALP是廣泛存在于人體組織中的一種糖蛋白酶，近年來研究發(fā)現(xiàn)，它在磷酸鹽的代謝中起一定作用，可通過催化無機(jī)焦磷酸鹽的水解等機(jī)制促進(jìn)心血管鈣化的發(fā)生，因而認(rèn)為其在血管鈣化過程中具有一定的作用[10，11]。除此之外，成骨細(xì)胞在心血管鈣化局部能分泌ALP，在鈣化過程中，ALP又能反作用于此過程，從而促進(jìn)鈣化的發(fā)生[12]。 在一般人群中，肝臟疾病導(dǎo)致ALP水平的升高多伴有轉(zhuǎn)氨酶等其他指標(biāo)的異常[13]，對(duì)于MHD患者，在排除肝病的情況下，ALP的升高主要是由骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)引起[14]。

目前研究認(rèn)為，ALP水平升高與心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，可能是因?yàn)锳LP是骨轉(zhuǎn)化、血管鈣化及預(yù)后更為直接的血清學(xué)指標(biāo)[15]。在MHD患者中已被證實(shí)，高水平的ALP與患者住院率及心血管病病死率的增高均有一定關(guān)系[16，17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，ALP水平的升高與急性心肌梗死的發(fā)生有明顯的相關(guān)[18]，高水平的ALP可引起內(nèi)皮功能的紊亂及血管鈣化，從而導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生。另有研究指出，ALP水平升高是冠狀動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在判斷患者心臟病變中有重要作用[19，20]，冠狀動(dòng)脈硬化可影響心臟的射血功能[21]，可見高水平的ALP對(duì)心臟功能、心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定影響。本研究的結(jié)果也同樣發(fā)現(xiàn)，血清ALP水平升高組患者相比ALP正常組，心臟病變、動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率有明顯差異，通過多因素回歸分析結(jié)果顯示，ALP水平的升高無論對(duì)心臟功能或心臟結(jié)構(gòu)均有影響，說明高水平的ALP是心臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

眾多研究顯示，頸動(dòng)脈疾病與其他血管動(dòng)脈粥樣硬化之間有著非常密切的關(guān)系，而心血管疾病的發(fā)生率與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，頸動(dòng)脈壁的形態(tài)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生有一定的相關(guān)性[22]。頸動(dòng)脈IMT是動(dòng)脈粥樣硬化的早期指標(biāo)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的分級(jí)起判定作用，并對(duì)心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測性[23]。頸動(dòng)脈IMT能夠反映人體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的負(fù)荷程度，在臨床上作為診斷冠狀動(dòng)脈硬化的黃金標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用[24]。羅湘凡等[25]指出，頸動(dòng)脈IMT增厚與患者冠狀動(dòng)脈狹窄及頸動(dòng)脈斑塊的形成均有明顯關(guān)系，提出其用于預(yù)測患者心臟功能變化起重要的作用。本研究同樣證實(shí)了頸動(dòng)脈IMT與心臟舒張功能與心房結(jié)構(gòu)有一定的影響。

綜上所述，MHD患者冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生率很高，ALP是心臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)判斷MHD患者的心血管疾病有較高的臨床價(jià)值，我們應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)測，采取有效措施，預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善MHD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。