王宇 魯兆毅 馬芙蓉 朱麗 潘滔

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻喉科

顳骨解剖是耳鼻咽喉科解剖中的難點(diǎn)，也是學(xué)習(xí)耳外科手術(shù)的基礎(chǔ)。對(duì)于耳鼻咽喉科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，熟悉顳骨內(nèi)各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系并掌握顳骨解剖操作技能，是進(jìn)一步學(xué)習(xí)耳顯微手術(shù)的必經(jīng)之路[1]。顳骨解剖學(xué)習(xí)班是進(jìn)行系統(tǒng)性顳骨解剖培訓(xùn)的繼續(xù)教育項(xiàng)目，包括理論授課、手術(shù)演示、尸頭解剖訓(xùn)練等一系列課程，是培訓(xùn)耳科手術(shù)醫(yī)生的搖籃。顳骨解剖教學(xué)的效果對(duì)耳鼻喉科醫(yī)師，尤其是耳顯微外科人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。既往關(guān)于顳骨解剖教學(xué)的研究中，尚未討論過(guò)培訓(xùn)的效果，即學(xué)員反饋的解剖班學(xué)習(xí)對(duì)于日后臨床工作的幫助。本研究對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)院顳骨解剖學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)效果進(jìn)行調(diào)查，了解學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束以后進(jìn)行解剖操作實(shí)踐以及將所學(xué)知識(shí)技能用于日常臨床工作的情況，并探討哪些因素對(duì)培訓(xùn)效果產(chǎn)生了影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2015年、2017年、2018年、2019年參加北京大學(xué)第三醫(yī)院耳顯微外科顳骨解剖學(xué)習(xí)班的學(xué)員。納入標(biāo)準(zhǔn)：全程參加顳骨解剖班所有培訓(xùn)課程，隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)員個(gè)人要求不參加調(diào)查，或隨訪資料不完整者。共納入研究對(duì)象42人。所有對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意。

1.2 研究方法

采用在線問(wèn)卷調(diào)查的方法，設(shè)計(jì)《北京大學(xué)第三醫(yī)院顳骨解剖班學(xué)員反饋調(diào)查問(wèn)卷》并對(duì)所有研究對(duì)象發(fā)放，問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間距課程結(jié)束時(shí)間大于1年。調(diào)查采取學(xué)員知情、自愿、匿名填寫(xiě)的方式，以確保學(xué)員給出真實(shí)的回答。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員性別、年齡、學(xué)歷、職稱等一般資料和以下5個(gè)主要問(wèn)題：1.在課程結(jié)束之后，您是否再進(jìn)行過(guò)顳骨解剖實(shí)踐操作（選擇是或否）？2.在課程結(jié)束之后，您是否應(yīng)用所學(xué)操作技能進(jìn)行日常手術(shù)改進(jìn)或開(kāi)展新的手術(shù)（選擇是或否）？3.在課程結(jié)束之后，您是否應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)開(kāi)展新的臨床檢查或治療（選擇是或否）？4.您認(rèn)為在顳骨解剖班所學(xué)的內(nèi)容對(duì)日后臨床工作的作用如何（選擇非常大、相對(duì)較大、一般、較小和無(wú)）？5.如果今后有機(jī)會(huì)，您是否想要再次參加北醫(yī)三院顳骨解剖學(xué)習(xí)班（選擇是或否）？最后還有1個(gè)次要問(wèn)題：您對(duì)顳骨解剖學(xué)習(xí)班有何改進(jìn)意見(jiàn)或建議（填空題）？

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

單選題采用百分比來(lái)顯示不同答案所占比例，對(duì)于影響因素研究，采用卡方檢驗(yàn)的方法分析性別、年齡、學(xué)歷和職稱對(duì)5個(gè)主要問(wèn)題的影響。

2 結(jié)果

研究對(duì)象共42人，其中男34人，女8人，年齡31-53歲，平均年齡41歲。學(xué)歷為本科20人，碩士18人，博士4人。學(xué)員職稱為住院醫(yī)師5人，主治醫(yī)師21人，副主任醫(yī)師13人，主任醫(yī)師3人。

2.1 主要問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果

問(wèn)題1：“在課程結(jié)束之后，您是否再進(jìn)行過(guò)顳骨解剖實(shí)踐操作”，66.7%（28/42）的學(xué)員選擇“是”。問(wèn)題2：“在課程結(jié)束之后，您是否應(yīng)用所學(xué)操作技能進(jìn)行日常手術(shù)改進(jìn)或開(kāi)展新的手術(shù)”，92.9%（39/42）的學(xué)員選擇“是”。問(wèn)題3：“在課程結(jié)束之后，您是否應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)開(kāi)展新的臨床檢查或治療”，73.8%（31/42）的學(xué)員選擇“是”。問(wèn)題4：“您認(rèn)為在顳骨解剖班所學(xué)的內(nèi)容對(duì)日后臨床工作的作用”，73.8%（31/42）的學(xué)員選擇“非常大”。問(wèn)題5：“如果今后有機(jī)會(huì)，您是否想要再次參加北醫(yī)三院顳骨解剖學(xué)習(xí)班”，100%（42/42）的學(xué)員選擇“是”（見(jiàn)表1）。

表1 5個(gè)主要問(wèn)題的回答情況Table 1 Responds to the five main questions

2.2 學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)班的意見(jiàn)和建議

（1）在硬件方面，有1位學(xué)員提出改善解剖器械。（2）在課程內(nèi)容方面，有5位學(xué)員提出增加耳內(nèi)鏡手術(shù)演示與解剖訓(xùn)練；5位學(xué)員提出增加顳骨解剖實(shí)操內(nèi)容和培訓(xùn)時(shí)間；1位學(xué)員提出增加手術(shù)演示臺(tái)術(shù)，并建議從消毒鋪巾到包扎完整演示，以展示手術(shù)準(zhǔn)備和包扎的細(xì)節(jié)；1位學(xué)員建議理論授課可部分線上完成，以節(jié)約學(xué)習(xí)班面授時(shí)間。（3）在教學(xué)方法方面，有1位學(xué)員建議可考慮分層次教學(xué)，如分為顳骨解剖基礎(chǔ)班、提高班、大師班等。

2.3 性別、年齡、學(xué)歷、職稱與主要問(wèn)題回答情況的相關(guān)性

按照性別、年齡段（40歲及以下組/41歲及以上組）、學(xué)歷和職稱將研究對(duì)象分組，對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析。以性別、年齡、學(xué)歷分組對(duì)前4個(gè)主要問(wèn)題回答情況做卡方分析，不同分組結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。以職稱分組對(duì)前4個(gè)主要問(wèn)題做卡方分析，不同職稱的學(xué)員對(duì)問(wèn)題3“在課程結(jié)束之后，您是否應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)開(kāi)展新的臨床檢查或治療”和問(wèn)題4“您認(rèn)為在顳骨解剖班所學(xué)的內(nèi)容對(duì)日后臨床工作的作用”的回答結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見(jiàn)表2，圖1和圖2）。

圖1 不同職稱的學(xué)員在課程結(jié)束之后是否應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)開(kāi)展新的臨床檢查或治療。Fig.1 Have trainees with different professional titles applied their theoretical knowledge to carry out new clinical examination or treatment after the courses.

圖2 不同職稱的學(xué)員認(rèn)為在顳骨解剖班所學(xué)的內(nèi)容對(duì)日后臨床工作的作用。Fig.2 What roles did trainees with different professional titles think what they have learned in the courses played in the clinical work.

表2 以職稱分組對(duì)4個(gè)主要問(wèn)題進(jìn)行卡方分析的結(jié)果Table 2 Chi square analysis of four main problems by grouping professional titles

3 討論

3.1 顳骨解剖學(xué)習(xí)班的總體培訓(xùn)效果

顳骨解剖學(xué)習(xí)班不僅為臨床醫(yī)生提供了繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，為全國(guó)各地的耳鼻喉科醫(yī)生提供了相互交流的平臺(tái)，促進(jìn)了應(yīng)用解剖學(xué)研究的開(kāi)展[2]，更是耳科醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)啟蒙和進(jìn)階的重要培訓(xùn)項(xiàng)目。北醫(yī)三院顳骨解剖學(xué)習(xí)班是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展的顳骨解剖學(xué)習(xí)班，自上世紀(jì)八十年代李哲生教授創(chuàng)辦至今，已舉辦了二十七屆。隨著耳顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)舉辦顳骨解剖班的單位逐年增多，為我國(guó)培養(yǎng)了大量的耳科手術(shù)人才。各中心為了提高教學(xué)質(zhì)量也在不斷更新教學(xué)設(shè)備、解剖知識(shí)和教學(xué)理念。自2015年以來(lái)，北京大學(xué)第三醫(yī)院顳骨解剖學(xué)習(xí)班主要采用理論授課、3D解剖示教、耳顯微手術(shù)直播示教與尸頭解剖訓(xùn)練相結(jié)合的教學(xué)方式。本研究發(fā)現(xiàn)，北醫(yī)三院顳骨解剖學(xué)習(xí)班的遠(yuǎn)期效果良好，大多數(shù)學(xué)員在課程結(jié)束之后進(jìn)行過(guò)顳骨解剖實(shí)踐操作，超過(guò)90%的學(xué)員應(yīng)用所學(xué)到的技能進(jìn)行了日常手術(shù)改進(jìn)或開(kāi)展了新的手術(shù)，約3/4的學(xué)員應(yīng)用所學(xué)到的知識(shí)開(kāi)展了新的臨床檢查或治療，約3/4的學(xué)員認(rèn)為在顳骨解剖班所學(xué)的內(nèi)容對(duì)日后臨床工作具有非常大的作用，所有學(xué)員均想要再次參加顳骨解剖班的學(xué)習(xí)。這說(shuō)明顳骨解剖學(xué)習(xí)班的教學(xué)不僅提高理論水平和耳外科操作技能，還能夠激發(fā)學(xué)員的解剖實(shí)踐熱情，促進(jìn)學(xué)員進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，對(duì)耳鼻喉科臨床工作具有長(zhǎng)期的積極作用。

3.2 影響培訓(xùn)效果的因素

參加顳骨解剖學(xué)習(xí)的醫(yī)生通常來(lái)自全國(guó)不同省區(qū)的醫(yī)院，學(xué)員構(gòu)成比例差異很大，學(xué)員的基礎(chǔ)水平和學(xué)習(xí)的目的不盡相同[3]。不同學(xué)員經(jīng)過(guò)顳骨解剖班的學(xué)習(xí)后，培訓(xùn)效果也有所差別。本研究調(diào)查了學(xué)員在課程結(jié)束后反饋的總體培訓(xùn)效果，并從顳骨解剖實(shí)踐操作、應(yīng)用所學(xué)技能進(jìn)行日常手術(shù)改進(jìn)/開(kāi)展新的手術(shù)以及應(yīng)用所學(xué)知識(shí)開(kāi)展新的臨床檢查/治療等幾個(gè)不同的角度，反映顳骨解剖學(xué)習(xí)班的培訓(xùn)效果，同時(shí)探討了性別、年齡、學(xué)歷、職稱四個(gè)因素對(duì)于培訓(xùn)效果的影響。結(jié)果顯示，不同性別、年齡和學(xué)歷的學(xué)員其培訓(xùn)效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而學(xué)員的職稱對(duì)于培訓(xùn)效果具有顯著影響。主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師更傾向于在課程結(jié)束之后應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)開(kāi)展新的臨床檢查或治療；并且與住院醫(yī)師和主任醫(yī)師相比，這部分學(xué)員認(rèn)為在顳骨解剖班所學(xué)的內(nèi)容對(duì)日后臨床工作的作用更大。這說(shuō)明顳骨解剖學(xué)習(xí)班對(duì)于主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師的培訓(xùn)效果更好。其原因之一是，顳骨內(nèi)的結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，顳骨解剖班的教學(xué)需要以良好掌握耳鼻喉科基本理論為前提。通常主治醫(yī)師以上的學(xué)員具備相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和手術(shù)技術(shù)[4]，因此能夠更有效的理解教學(xué)的內(nèi)容，在手術(shù)示教和尸頭解剖實(shí)踐時(shí)也更能夠識(shí)別解剖標(biāo)志和掌握操作要領(lǐng)。同時(shí)，主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師對(duì)于繼續(xù)突破顳骨解剖知識(shí)技能的限制和進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)水平具有更多的需求，因而通過(guò)解剖班的培訓(xùn)后收獲更大，能夠應(yīng)用所學(xué)知識(shí)較多地開(kāi)展新的臨床治療。本研究的結(jié)果對(duì)我們進(jìn)一步開(kāi)展顳骨解剖班學(xué)員的分組研究和分層教學(xué)打下基礎(chǔ)。顳骨解剖學(xué)習(xí)班對(duì)于主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師的培訓(xùn)效果更好，從這一研究結(jié)果出發(fā)，我們需要在今后的教學(xué)中注意，在組織舉辦階段多招收主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師的學(xué)員，對(duì)于住院醫(yī)師和主任醫(yī)師則要根據(jù)學(xué)員的基礎(chǔ)水平和學(xué)習(xí)要求進(jìn)行有針對(duì)性的基礎(chǔ)培訓(xùn)和進(jìn)階培訓(xùn)。

綜上所述，北京大學(xué)第三醫(yī)院顳骨解剖學(xué)習(xí)班有助于學(xué)員理論知識(shí)的擴(kuò)展和手術(shù)技術(shù)的提升，對(duì)耳鼻喉科醫(yī)師的日常臨床工作具有很好的作用，主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師職稱的學(xué)員培訓(xùn)效果更好。