韓靜于文永王斌全*

1 山西醫(yī)科大學護理學院（太原 030001）

2 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（太原 030001）

膽脂瘤是位于鼓室和或乳突腔內角化的鱗狀上皮細胞、上皮下的結締組織以及不斷堆集的角化碎片形成的團塊，周圍伴或不伴炎癥反應[1,2]。其癥狀主要為耳痛,反復發(fā)作、帶有惡臭味的耳溢液，漸進性傳導性或感音神經性聽力損失，偶會伴有耳鳴[3]。有關中耳膽脂瘤（Cholesteatoma of middle Ear COME）的病因及發(fā)病機制目前還不十分明確[4]，對于本病的治療以手術為主，目的是徹底清除病變組織，重建傳音結構，避免膽脂瘤的二次復發(fā)和預防并發(fā)癥[5,6]。對于術后的療效評定，除了純音測聽、復發(fā)率、并發(fā)癥等外，近年來的研究表明：患者的主觀感受、與健康相關的生活質量在補充傳統的客觀檢查方面發(fā)揮著越來越重要的作用[7]。但一直以來很少有研究關注這一群體的生活質量。本研究旨在分析COME患者手術前后的生活質量變化及其影響因素，并探索性的研究聽力圖形態(tài)是否可為聽骨鏈狀態(tài)的預測提供依據。詳細結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：1、年齡18-70歲，所有患者均行耳內鏡、CT檢查、純音聽閾測定，符合2012版中耳炎分類及手術分型指南中中耳膽脂瘤診斷依據；2、無嚴重全身性疾病，可耐受全麻手術；3、術后病理明確；4、在知情同意的基礎上，自愿參加；5、能單獨或者在研究人員的指導下填寫問卷。排除標準：1、家族性耳聾；2、既往有中耳膽脂瘤手術史；3、先天性膽脂瘤以及雙耳膽脂瘤患者。

根據以上標準，選取太原市某三甲醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2018年1月至2019年12月行手術治療的109例COME患者為研究對象。

1.2 測量工具

問卷采用中文版《慢性耳病調查量表》（The Chinese Version of The Chronic Ear Survey，CCES）和《慢性中耳炎評估量表》（The Chinese Version of The Chronic Otitis Media Outcome Test 15，CCOMOT-15）。

Chronic Ear Survey（CES）由美國哈佛醫(yī)學院麻省眼耳中心開發(fā)[8,9]，2000年由中國臺灣國泰綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科Wang P C等翻譯為中文版本[10]。2007年魏偉對其進行了文化調試，分為活動限制、癥狀、醫(yī)療資源占用3個維度,分數越高生活質量越好[11]。

Chronic Otitis Media Outcome Test（COMOT-15）由德國教授Baumann構建[12]，分為耳部癥狀、聽覺功能和心理健康三個維度，分數越低生活質量越高。2016年匡亞輝將其翻譯為中文版本[13]，經信效度檢驗后量表總的Cronbach α系數為0.874。

1.3 統計方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據處理。連續(xù)型變量采用均數±標準差，不同組間生活質量比較采用t檢驗或ANOVA檢驗，影響因素采用多因素logistic回歸分析；采用Spearman分析量表各維度與術前聽力水平的相關性；對研究對象術前各頻率的聽力閾值進行分層聚類分析。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料（表1）

表1 一般資料（n=109）Table 1 Description of patient characteristics（n=109）

本組年齡18～67（43.04±13.15）歲，病程：1個月-50年，術后時長：6-29個月。

2.2 術前術后生活質量比較（表2、表3）

表2 CCES量表術前術后生活質量評分比較（n=109）Table 2 Comparison of CCES scores before and after operation（n=109）

表3 CCOMOT量表術前術后生活質量評分比較（n=109）Table 3 Comparison of CCOMOT before and after operation（n=109）

患者手術前后各維度評分及生活質量總分進行配對樣本t檢驗，CCES示：術后活動限制、癥狀、醫(yī)療資源占用三個維度及生活質量總分均高于術前（P＜0.05），差異具有統計學意義；CCOMOT-15示：術后耳部癥狀、心理健康及生活質量總分均低于術前（P＜0.05），差異有統計學意義，聽覺功能維度術前、術后得分無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 不同一般資料對生活質量的影響比較（表4、表5、表6、表7）

表4 CCES量表術前單因素分析（n=109）Table 4 Single factor analysis of CCES scale before operation（n=109）

表5 CCES量表術后單因素分析（n=109）Table 5 Single factor analysis of CCES scale after operation（n=109）

表6 CCOMOT量表術前單因素分析（n=109）Table 6 Single analysis of CCOMOT scale before operation（n=109）

表7 CCOMOT量表術后單因素分析（n=109）Table 7 Single analysis of CCOMOT scale after operation（n=109）

不同組間生活質量比較使用t檢驗或ANOVA檢驗，術前CCES結果顯示：性別（P＜0.05）、吸煙（P＜0.05）、耳溢液（P＜0.001）在統計學上有差異；術后CCES結果顯示：耳溢液（P＜0.001）、術后時長（P＜0.05）在統計學上有差異。CCOMOT-15結果顯示：術前術后健耳聽力平均值、耳溢液、耳鳴三個單因素對患者生活質量有影響，差異有統計學意義（P＜0.05）；

2.4 多因素logistic回歸分析（表8、表9）

表8 CCES術前多因素logistic分析（n=109）Table 8 Multivariate logistic analysis before CCES operation（n=109）

表9 CCES術后多因素logistic分析（n=109）Table 9 Multivariate logistic analysis after CCES operation（n=109）

將有意義的單因素納入logistic回歸模型，量表CCES顯示：耳溢液是影響患者術前、術后生活質量的獨立危險因素（P＜0.05），有統計學意義。

2.5 Spearman相關性結果（表10、表11）

表10 CCES量表與患者術前PTA值的相關性（n=109）Table 10 Correlation between CCES scale and PTA value before operation（n=109）

表11 CCOMOT量表與患者術前PTA值的相關性（n=109）Table 11 Correlation between CCOMOT scale and PTA value before operation（n=109）

CCES癥狀分量表中的S1條目得分與患者術前患耳語頻聽力平均值（500-4000Hz）具有顯著負相關；CCOMOT-15中的聽覺功能分量表與患者術前患耳、健耳語頻聽力平均值具有顯著正相關；心理健康維度、量表整體得分與健耳語頻聽力平均值呈正相關。

2.6 層次聚類分析結果（圖1、圖2、圖3）

圖2 聚類分析冰柱圖（n=109）Fig.2 Cluster analysis icicle plot

圖3 250-8kHz平均聽力閾值（n=109）Fig.3 The average hearing threshold for each of the patterns on pure-tone audiograms

本研究將患耳術前各頻率的聽力閾值進行層次聚類分析，分為全頻率下降型和高頻漸降型。

3 討論

3.1 流行病學

本次調查的一般資料顯示男性大于女性，參照Aquino J E[14]研究結果與蘇秋豫等[15]研究結果都證實COME男性患病率更高，兒童與成人無差異性。另外，本研究顯示右耳（56.9%）占比高于左耳（43.1%），與Aquino J E研究結果相符[14]。

3.2 COME患者生活質量現狀

從兩個量表的整體得分來看，COME術后生活質量雖然有所提高（P＜0.05），但仍然處于中等水平，各個分量表中僅有聽覺功能維度術前術后得分沒有變化，這一結果可能與COME患者聽骨鏈破壞有關。近年來有研究表明炎癥可能會導致角蛋白碎片的積累以及周圍骨質結構的破壞[16]，純音測聽表現為傳導性聽力損失，晚期病變損害耳蝸時可出現感音神經性聽力損失。另外，在本組病例中有87例患者接受了開放式乳突切開鼓室成形術，此種術式雖然可以提供廣泛的術野清理中耳的病灶，但由于支撐傳音功能的外耳道后壁結構缺失，患者術后聽力恢復往往會受到影響[17]。因此，正常聽骨結構的破壞再加上外耳道后壁結構的缺失會導致不可避免的聽力損失和聲音能量的傳導減弱。

不同的聽力損失會對患者生活造成不同程度的影響。我們的研究發(fā)現:在CCOMOT-15量表中患者術前健耳的聽力平均值與聽覺功能維度、心理健康維度、量表整體得分呈正相關，與Baumann I[18]等人的研究結果一致；從患者術前的純音測聽結果來看:47例患者的健耳有不同程度的聽力損失，其中20耳為診斷明確的慢性中耳炎。有研究顯示：輕中度聽力損失的慢性中耳炎患者生活質量、精神心理狀況等較正常人降低[19]。另外，從某種程度上來說，健耳的聽力可彌補患耳的聽力損失給生活帶來的不便，如果健耳的聽力也受損的話，勢必會對患者的生活質量造成更大的影響。

3.3 影響COME生活質量的因素

本研究CCES量表顯示:耳溢液是影響患者術前、術后生活質量的獨立危險因素。OR值分別為56.827、7.864，即術前、術后伴耳溢液患者生活質量降低的風險分別是不伴有耳溢液者的56.827和7.864倍；COME患者術前可表現為長期、間斷性膿性耳溢液，有時可帶血絲，長期的病理變化還會引起嚴重的并發(fā)癥，從而給患者的工作、學習、生活帶來很大的困擾。目前手術是緩解癥狀、治療并發(fā)癥的最佳選擇，本次研究中的手術方式包括鼓室成形術、完壁式乳突切開鼓室成形術、開放式乳突切開鼓室成形術，但由于一些原因，術后仍有部分患者出現長期不干耳，在本研究中62例患者術后沒有獲得干耳，可能的原因為：①術后復查不規(guī)律，未能定期清理術腔，導致膿液、膽脂瘤上皮等堆積，最終導致反復不干耳。從隨訪中獲取的信息來看，有88例患者來自農村，當地不具備術后復查的醫(yī)療條件，故患者術后復查的次數隨之減少；②不能排除復發(fā)的可能[20]。

3.4 聚類分析

聚類分析的基本思想是：把各個變量看作多維空間中的點，并根據變量之間的性質進行歸類的一種多元統計學方法，其中分層聚類是常用的方法，它可以將歸類的過程用樹狀圖清楚的顯示出來[21]。目前，聚類分析在國內外主要應用于疾病的診斷與分型[22]、醫(yī)學影像、基因靶向治療、分子流行病學等領域[23]。本研究通過聚類分析將COME患耳術前的聽力圖分為兩型三類：全頻率下降型和高頻漸降型；三類即輕度聽力損失、中度、重度聽力損失、極重度聽力損失和無聽力。從手術記錄中可以看出22例全頻率下降型患耳的聽骨鏈均處于中斷狀態(tài)。由此可以得出，全頻率下降型聽力圖曲線可初步預測患耳的聽骨鏈狀態(tài)，本研究為術者在術前了解患耳的聽骨鏈狀態(tài)提供客觀依據，同時為患者確立術后合理的聽力期望值提供幫助。

4 結論

手術可改善患者的生活質量；CCES與CCO‐MOT-15兩個量表從不同的角度關注了患者的生活質量，為COME患者的治療及預后評估提供了可靠的評估方法；聚類分析對COME患者聽力圖形態(tài)進行了分類，以期為術者評估聽骨鏈狀態(tài)提供一定參考。