蔡婷婷 楊瑒,2 朱瑞 倪飛霞 黃青梅 夏浩志 袁長(zhǎng)蓉

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具(Patient-reported outcome measures,PROMs)在慢性病患者的評(píng)估、干預(yù)及療效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。與其他測(cè)量工具相比，PROMs從患者的角度直接反映了疾病和治療的影響，可便捷地評(píng)估患者的癥狀及功能變化，并促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策。當(dāng)前PROMs已形成了一系列生理、心理及社會(huì)健康領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具[3]。隨著PROMs的研制及應(yīng)用研究的增加，如何準(zhǔn)確地評(píng)估測(cè)量工具的測(cè)量屬性，推動(dòng)評(píng)估工具在臨床的有效應(yīng)用及推廣有待探討?；诠沧R(shí)的健康測(cè)量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)(Consensus-based standards for the selection of health measurement instruments,COSMIN)旨在針對(duì)測(cè)量工具研制及檢驗(yàn)過(guò)程的方法學(xué)質(zhì)量及測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而幫助研究者選擇最合適的健康測(cè)量工具[4]。目前，COSMIN在PROMs的測(cè)量性能評(píng)價(jià)中發(fā)揮了重要作用。本研究旨在綜述COSMIN在PROMs評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為完善PROMs的發(fā)展及應(yīng)用提供借鑒。

1 COSMIN概述

健康測(cè)量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)指導(dǎo)委員會(huì)于2010年對(duì)來(lái)自21個(gè)國(guó)家的心理測(cè)量學(xué)專家的德爾菲專家咨詢形成COSMIN指南，并于2018年對(duì)內(nèi)容進(jìn)行更新[5]。COSMIN指南旨在從方法學(xué)及測(cè)量指標(biāo)的優(yōu)劣性等方面對(duì)測(cè)量工具的測(cè)量屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)而篩選出符合研究目的的高質(zhì)量測(cè)量工具[6]。COSMIN指南已被較多應(yīng)用于形成PROMs的推薦意見。該指南指出PROMs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括文獻(xiàn)檢索及納入、評(píng)價(jià)PROMs的測(cè)量屬性及選擇PROMs工具3個(gè)關(guān)鍵階段，可細(xì)化為10個(gè)步驟，其中步驟1～4包括準(zhǔn)備和進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、選擇相關(guān)研究；步驟5～8聚焦于對(duì)測(cè)量工具的質(zhì)量、測(cè)量屬性、可解釋性和可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)；步驟9～10則涉及制定推薦建議和討論系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果[7]。其中，PROMs的測(cè)量屬性需對(duì)其內(nèi)容效度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其他測(cè)量屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度包括PROMs的開發(fā)及內(nèi)容效度；內(nèi)部結(jié)構(gòu)包含結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性、跨文化效度/測(cè)量不變性；其他屬性則涵蓋信度、測(cè)量誤差、校標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗(yàn)及反應(yīng)性。每個(gè)框目采用5級(jí)評(píng)分，包括“非常好”“充分”“不確定”“不充分”“不適用”。研究者可綜合每個(gè)框目的評(píng)價(jià)內(nèi)容，使用COSMIN測(cè)量屬性標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PROMs每種測(cè)量屬性的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成“高”“中”“低”和“極低”的推薦意見[8]。此外，需進(jìn)一步評(píng)價(jià)PROMs的可解釋性和適用性，結(jié)合所研究領(lǐng)域制定PROMs的推薦等級(jí)，分別為A類(推薦使用)、B類(有應(yīng)用潛力，仍需進(jìn)一步評(píng)估)及C類(不推薦使用)。

2 成人患者

2.1在腫瘤患者中的應(yīng)用 Bull等[9]對(duì)應(yīng)用于兒童期確診腦部腫瘤或其他獲得性腦損傷患者PROMs的測(cè)量屬性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該研究納入了8項(xiàng)研究，共4種PROMs：包括健康效用指數(shù)(Health utilities index,HUI)、兒童生活質(zhì)量核心模塊(PedsQL core modules)、兒童生活質(zhì)量腦部腫瘤模塊(PedsQL brain tumor modules)、兒童和家庭隨訪調(diào)查(Child and family follow-up survey,CFFS)。其中，只有CFFS具有內(nèi)部一致性、建構(gòu)效度和結(jié)構(gòu)效度的證據(jù)支持，而兒童生活質(zhì)量核心模塊及兒童生活質(zhì)量腦部腫瘤模塊的內(nèi)部一致性未達(dá)成一致結(jié)果。HUI和兒童生活質(zhì)量核心模塊所報(bào)告的重測(cè)信度結(jié)果不一致。HUI和CFFS的測(cè)量誤差得到證據(jù)支持，而其余2個(gè)測(cè)量工具則未報(bào)告相關(guān)結(jié)果。4個(gè)PROMs的結(jié)構(gòu)效度及假設(shè)檢驗(yàn)均得到證據(jù)支持，但反應(yīng)度未報(bào)告結(jié)果。因此上述PROMs在內(nèi)部一致性、反應(yīng)度等方面的測(cè)量屬性需要得到進(jìn)一步評(píng)估。Dobbs等[10]評(píng)價(jià)了面部皮膚癌患者24項(xiàng)研究中的11種PROMs。其中，頭頸部手術(shù)患者結(jié)局(Patient outcome of surgery-head/neck,POS-H/N)、皮膚癌指數(shù)(Skin cancer index,SCI)、皮膚癌生活質(zhì)量工具(Skin cancer quality of life impact tool,SCQOLIT)與其他測(cè)量工具相比獲得了最充分的證據(jù)支持。但上述PROMs與皮膚癌面部重建患者得分的相關(guān)性有待提升。Gondivkar等[11]評(píng)價(jià)了7項(xiàng)口腔癌患者研究中的6種PROMs，包含1個(gè)疾病特異性PROMs和5個(gè)普適性PROMs。結(jié)果顯示，上述測(cè)量工具均未系統(tǒng)完成COSMIN要求的測(cè)量屬性內(nèi)容，而口腔癌生活質(zhì)量問卷(Oral cancer quality-of-life questionnaire,QOL-OC)在上述PROMs中表現(xiàn)出最佳的測(cè)量屬性。

2.2慢性病患者中的應(yīng)用

2.2.1呼吸系統(tǒng)疾病 Gagné等[12]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了應(yīng)用于吸入維持藥物治療哮喘患者的PROMs的測(cè)量屬性。該研究納入了14種PROMs，評(píng)價(jià)其內(nèi)部一致性、信度、測(cè)量誤差、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、假設(shè)檢驗(yàn)、跨文化效度、校標(biāo)效度和反應(yīng)度。但上述研究均未評(píng)估PROMs的測(cè)量誤差。結(jié)果表明，一些PROMs在內(nèi)在一致性、結(jié)構(gòu)效度方面表現(xiàn)良好，但部分PROMs未取得理想的結(jié)果：如依從性問卷(Adherence questionnaire)的假設(shè)檢驗(yàn)、哮喘依從性報(bào)告量表(Medication adherence report scale for asthma)的信度和校標(biāo)效度、吸入器依從性測(cè)試(Test of the adherence to inhalers)的校標(biāo)效度有待獲得更多證據(jù)支持。Lloyd等[13]評(píng)價(jià)了應(yīng)用于社區(qū)獲得性肺炎患者的PROMs的測(cè)量屬性。該研究共納入42篇文章，評(píng)價(jià)了17種PROMs。其中5種為社區(qū)獲得性肺炎患者特異性的PROMs，6種為普適性的PROMs，6種是針對(duì)其他疾病的PROMs。健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS item short from health survey,SF-36)是最常使用的工具。結(jié)果顯示，大多數(shù)在該群體應(yīng)用的PROMs未達(dá)到COSMIN的測(cè)量屬性要求，有待改進(jìn)。

2.2.2泌尿系統(tǒng)疾病 Aiyegbusi等[14]分析了66篇應(yīng)用于慢性腎臟病患者的PROMs。其中，腎臟疾病生活質(zhì)量量表-36(Kidney disease quality of life-36,KDQOL-36)在應(yīng)用于透析前患者時(shí)其內(nèi)部一致性獲得高質(zhì)量證據(jù)支持，結(jié)構(gòu)效度獲得中等質(zhì)量證據(jù)支持。在透析患者的應(yīng)用中，KDQOL-36的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和結(jié)構(gòu)效度證據(jù)均為中等，KDQOL簡(jiǎn)表(KDQOL-short form,KDQOL-SF)的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度獲得高質(zhì)量證據(jù)支持，其重測(cè)信度和結(jié)構(gòu)效度獲得中等質(zhì)量證據(jù)支持。在腎臟移植患者的應(yīng)用中，終末期腎臟疾病癥狀清單移植模塊(End stage renal disease-symptom checklist transplantation module,ESRD-SCLTM)的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和結(jié)構(gòu)效度獲得中等質(zhì)量證據(jù)支持。

Sullivan等[15]評(píng)估應(yīng)用于尿道下裂患者群體生活質(zhì)量測(cè)量的PROMs的測(cè)量屬性。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入32項(xiàng)研究，共5種PROMs：尿道下裂客觀評(píng)分(Hypospadias objective scoring evaluation,HOSE)、兒童陰莖感受評(píng)分(Pediatric penile perception score,PPPS)、陰莖感受評(píng)分(Penile perception score,PPS)、成人生殖器感受量表(Genital perception scale for adults)和兒童/青少年生殖器感受量表(Genital perception scale for children/adolescents)。大多數(shù)PROMs關(guān)注術(shù)后美容滿意度，僅一個(gè)測(cè)量工具測(cè)評(píng)泌尿功能，而未有PROMs評(píng)估性功能、心理及社會(huì)方面的影響。

Gabes等[16]評(píng)估了應(yīng)用于測(cè)評(píng)絕經(jīng)后女性泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的PROMs的測(cè)量屬性，共納入9篇文章的4種PROMs。其中，陰道癥狀問卷(Vulvovaginal symptoms questionnaire)和陰道萎縮問卷(Vaginal aging questionnaire)為推薦使用的PROMs。這2種PROMs均顯示了中到高質(zhì)量的證據(jù)，具有良好的建構(gòu)效度、內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度。泌尿生殖道萎縮患者生活質(zhì)量(Urogenital atrophy quality of life,UGAQoL)和泌尿生殖癥狀量表(Urogenital symptom scale)則不推薦在該群體中使用。

2.2.3內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 Janssen等[17]納入了27個(gè)在糖尿病患者中應(yīng)用的研究，涉及13種PROMs。研究顯示，糖尿病自我管理量表(Diabetes self-management instrument)具有最佳的內(nèi)容效度，并在相關(guān)性、全面性和可理解性方面有中等質(zhì)量證據(jù)支持。糖尿病自我管理量表在結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性方面有中等質(zhì)量證據(jù)支持，在假設(shè)檢驗(yàn)的聚合效度方面有高質(zhì)量證據(jù)支持，但在信度方面證據(jù)質(zhì)量較低。修訂后的糖尿病自我護(hù)理行為量表(Summary of diabetes self-care activities-revised)是最簡(jiǎn)短且最常用的工具，有高質(zhì)量證據(jù)支持其結(jié)構(gòu)效度及內(nèi)部一致性。該量表具有應(yīng)用潛力，但需進(jìn)一步評(píng)估，須考慮相對(duì)低的內(nèi)容效度，并進(jìn)一步評(píng)估該測(cè)量工具的測(cè)量誤差及反應(yīng)度。Janssen等[17]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)還評(píng)估了應(yīng)用于痛風(fēng)患者的PROMs的信度、反應(yīng)度、結(jié)構(gòu)效度、天花板效應(yīng)及地板效應(yīng)。該研究納入了13種PROMs，其中3種PROMs是痛風(fēng)患者的特異性測(cè)量工具。結(jié)果顯示：大多數(shù)PROMs具有良好的內(nèi)容效度，但結(jié)構(gòu)效度及信度的證據(jù)較少。評(píng)估疼痛的PROMs在反應(yīng)度、天花板效應(yīng)及地板效應(yīng)上具有良好性能，但在痛風(fēng)群體中的信度信息有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS item short from health survey,SF-36)的生理功能分量表是唯一滿足所有測(cè)量屬性的測(cè)量工具。因此，該研究提出，許多在痛風(fēng)患者群體中常用的PROMs尚未獲得良好的證據(jù)支持，有待在急性和慢性痛風(fēng)人群中進(jìn)行更深入的研究，以獲得準(zhǔn)確的測(cè)量屬性信息。

2.2.4風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 Ingegnoli等[18]納入了系統(tǒng)性硬化病患者的23項(xiàng)研究，對(duì)7種系統(tǒng)性硬化病特異性PROMs的測(cè)量屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疾病負(fù)擔(dān)指數(shù)(Symptom burden index)、硬化病評(píng)估問卷(Scleroderma assessment questionnaire)、硬化病功能評(píng)分(Scleroderma functional score)、雷諾現(xiàn)象評(píng)分(Raynaud’s condition score)、系統(tǒng)性硬化病口腔障礙(Mouth handicap in systemicsclerosis)、加州大學(xué)洛杉磯分校硬皮病臨床試驗(yàn)聯(lián)盟胃腸道問卷(University of California LosAngeles-scleroderma clinical trial consortium gastrointestinal tract)、皮膚癥狀(Skin self-assessment)。結(jié)果提示：上述PROMs均尚未達(dá)到或部分達(dá)到COSMIN指南的測(cè)量屬性要求。

2.2.5骨關(guān)節(jié)病系統(tǒng) Gagnier等[19]對(duì)應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的PROMs的測(cè)量學(xué)特性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該研究納入了32種PROMs工具，結(jié)果顯示，美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Oxford knee score and the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index,WOMAC)在4種及以上測(cè)量屬性上表現(xiàn)最佳。McKeown等[20]納入了6項(xiàng)踝關(guān)節(jié)骨折患者研究中的3種PROMs，包括踝關(guān)節(jié)骨折康復(fù)結(jié)局量表(Ankle fracture outcome of rehabilitation measure,A-FORM)，Olerud 和Molander 關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分系統(tǒng)(Olerud-Molander ankle score,OMAS)和AAOS足部和踝關(guān)節(jié)結(jié)果問卷(Foot and ankle outcome questionnaire,AAOS)。其中，A-FORM在患者人體中的開發(fā)過(guò)程較為嚴(yán)謹(jǐn)，但在形成正式調(diào)查工具后的檢驗(yàn)信息較少。OMAS具有信度、內(nèi)在一致性及結(jié)構(gòu)效度的高質(zhì)量證據(jù)支持，而AAOS在結(jié)構(gòu)效度方面存在局限性。

Abram等[21]評(píng)價(jià)了11項(xiàng)半月板撕裂患者研究中的PROMs的測(cè)量屬性。結(jié)果顯示，對(duì)于癥狀和功能狀態(tài)的測(cè)量，只有有限的證據(jù)支持選擇Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Lysholm knee scale international knee documentation committee subjective knee form)及荷蘭版膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評(píng)分(the Dutch version of the Knee injury and osteoarthritis outcome score)。在測(cè)量健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中，只有有限的證據(jù)支持選擇安大略西部半月板評(píng)估工具(Western ontario meniscal evaluation tool,WOMET)。在所有被評(píng)估的PROMs中，WOMET的內(nèi)容效度最佳。Gagnier等[22]納入了41項(xiàng)應(yīng)用于前交叉韌帶損傷患者研究中的24種PROMs的測(cè)量屬性。研究顯示，IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)估系統(tǒng)(International knee documentation committee form)及骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評(píng)分(Osteoarthritis outcome score,KOOS)是最常用的評(píng)估工具。ACL-受傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)量表(ACL-return to sport after injury scale,ACLRSI)在6項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)上得到高質(zhì)量證據(jù)支持，是測(cè)量屬性最佳的測(cè)量工具。

Lundgren-Nilsson等[23]評(píng)價(jià)了78種應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎患者中的PROMs的測(cè)量屬性。結(jié)果顯示，最常用的PROMs為西安大略麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario McMaster Osteoarthritis index)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS item short from health survey,SF-36)、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Knee disability and osteoarthritis outcome score)，且大多數(shù)測(cè)量領(lǐng)域至少有一個(gè)高質(zhì)量證據(jù)支持其測(cè)量屬性。但在一些重要的領(lǐng)域，如自我效能感領(lǐng)域，PROMs的測(cè)量屬性有待提升。Png等[24]納入了應(yīng)用于脊柱關(guān)節(jié)炎患者的PROMs，從125項(xiàng)研究中確定了60種PROMs的測(cè)量屬性。其中，41.7%的研究對(duì)象是強(qiáng)直性脊柱炎患者，23.3%的研究對(duì)象是銀屑病性關(guān)節(jié)炎。強(qiáng)直性脊柱炎生活質(zhì)量(Ankylosing spondylitis quality of life,ASQoL)和巴斯強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis functional index,BASF)在強(qiáng)直性脊柱炎中應(yīng)用廣泛，而銀屑病關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量問卷(Psoriatic arthritis quality of life questionnaire)在銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用廣泛。上述納入的研究驗(yàn)證了PROMs結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗(yàn)(82.4%)及內(nèi)在一致性(60.0%)。在對(duì)PROMs的假設(shè)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)的研究中，有77.7%的研究具有中等質(zhì)量證據(jù)支持。該研究提出未來(lái)應(yīng)在更多的脊柱關(guān)節(jié)炎群體中檢驗(yàn)PROMs，并提高其測(cè)量屬性。

3 兒童患者

Crudgington等[25]評(píng)估了應(yīng)用于兒童癲癇患者健康相關(guān)生活質(zhì)量測(cè)量的PROMs的測(cè)量屬性。該研究確定了27項(xiàng)研究，共11種PROMs。結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)效度、重測(cè)信度和內(nèi)部一致性在上述PROMs的評(píng)價(jià)中較常見。兒童癲癇生活質(zhì)量問卷(Quality of life in childhood epilepsy,QoLCE)的家長(zhǎng)報(bào)告版本較其他測(cè)量工具使用次數(shù)更多。QoLCE在結(jié)構(gòu)效度、建構(gòu)效度以及內(nèi)部一致性方面具有高質(zhì)量的證據(jù)支持。兒童癲癇患者健康相關(guān)生活質(zhì)量測(cè)量(Health-related quality of life measure for children with epilepsy,CHEQoL)的兒童和家長(zhǎng)報(bào)告版本的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和建構(gòu)效度均有高質(zhì)量證據(jù)支持，推薦兒童癲癇患者使用。

4 小結(jié)

通過(guò)COSMIN指南對(duì)PROMs在不同疾病中的測(cè)量屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)PROMs研發(fā)及檢驗(yàn)中存在的問題，篩選出高質(zhì)量的測(cè)量工具，對(duì)PROMs的研制、檢驗(yàn)及應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。較多研究關(guān)注應(yīng)用于腫瘤患者、慢性病患者及兒童患者的PROMs的測(cè)量屬性評(píng)價(jià)。PROMs在一些疾病群體中的應(yīng)用尚未取得滿意的效果，且測(cè)量屬性評(píng)價(jià)內(nèi)容存在較大差異，常見的指標(biāo)如內(nèi)在一致性、結(jié)構(gòu)效度雖已較多得到檢驗(yàn)，而重測(cè)信度、校標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗(yàn)、測(cè)量誤差、反應(yīng)度等測(cè)量?jī)?nèi)容的檢驗(yàn)則較為缺乏。研究者可明確PROMs目前存在哪些測(cè)量屬性，針對(duì)研究目的靈活選擇對(duì)應(yīng)的框目。此外，目前少見基于COSMIN指南的兒童患者PROMs的相關(guān)評(píng)價(jià)研究，有待完善。今后PROMs的研制及測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)更重視COSMIN指南的指導(dǎo)作用以減少偏倚，關(guān)注PROMs的重測(cè)信度、校標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗(yàn)、測(cè)量誤差、反應(yīng)度等測(cè)量屬性，并擴(kuò)大檢驗(yàn)群體，以形成具有良好測(cè)量屬性的PROMs，更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的癥狀及功能變化。