曹曉翼 王磊 李進 魏申毅 龔姝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院護理部 四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

全球老齡化、慢病患者持續(xù)增長以及醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展等導(dǎo)致護理復(fù)雜性逐漸增加[1-3]。作為健康照護的主要力量，護士勝任力不足將顯著影響患者結(jié)局[4]。作為入門級別的初階護士，新入職護士在由護生向護士職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變過程中面臨巨大挑戰(zhàn)，需克服學(xué)校教育與臨床實踐間的差異，迅速融入職業(yè)角色。研究顯示，僅23%的新入職護士具備入門的崗位勝任力與臨床實踐準備[5]。另有研究[6]顯示，新入職護士在工作前3個月面臨著巨大壓力，此階段是離職關(guān)鍵階段，而知識與技能勝任力不足是其離職主要原因。國際護士協(xié)會報道，近30%～70%的新入職護士在工作1年內(nèi)離職[7]。美國新入職護士工作1年內(nèi)離職率約30%，2年內(nèi)離職率約57%[8]。新入職護士高離職率不但影響其職業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)院人力成本，亦影響患者結(jié)局。因此，發(fā)展促進新入職護士從學(xué)校畢業(yè)過渡至臨床實踐的培訓(xùn)項目有助于促其職業(yè)角色轉(zhuǎn)變，是加強護理隊伍建設(shè)、護理人才培養(yǎng)及保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。近年來，基于崗位勝任力的新入職護士培訓(xùn)已得到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注并發(fā)展了系列培訓(xùn)項目。本文對國外新入職護士勝任力培訓(xùn)項目進行介紹，以期為我國建立標準、規(guī)范的新入職護士勝任力培訓(xùn)體系，為促進培訓(xùn)同質(zhì)化、標準化、規(guī)范化提供參考。

1 護士勝任力的定義

護士勝任力又稱為護理勝任力、臨床勝任力、專業(yè)勝任力等，其定義尚未統(tǒng)一。Hsu[9]將“護士勝任力”定義為“為護士提供安全、高質(zhì)量的臨床照護所需的知識、態(tài)度及行為”。新西蘭護理協(xié)會提出，護士勝任力是促進護士保持有效行為所需的知識、技能、態(tài)度及價值總和[10]。世界衛(wèi)生組織將“護士勝任力”定義為“反映護士知識、態(tài)度及心理社會技能的整體框架”[11]。

2 新入職護士勝任力培訓(xùn)項目

目前國外應(yīng)用較為廣泛的、基于崗位勝任力的新入職護士培訓(xùn)項目主要包括向臨床實踐過渡項目(Transition to Practice Program,TTP)、美國大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)盟/美國護理學(xué)院協(xié)會住院護士培訓(xùn)項目(University health system consortium,UHC/American association of colleges of nursing,AACN Residency Program)、蘇格蘭Flying Start NHS國家項目、英國新入職護士、助產(chǎn)士、輔助健康照護工作者臨床帶教框架(Preceptorship framework for newly registered nurses,Midwives and allied health Professionals)、加拿大護理畢業(yè)生保障(Nursing graduate guarantee,NGG)項目、新西蘭護理入門實踐(Nursing entry to practice,NETP)項目等。

2.1TPP 該項目由美國護理局聯(lián)合委員會開發(fā)，以提升新入職護士崗位勝任力為目標，鼓勵反思、促其評判性思維的發(fā)展。臨床帶教老師反饋、新入職護士反思與臨床推理貫穿于培訓(xùn)全過程[12]。該項目培訓(xùn)課程涵蓋溝通與團隊合作、以患者和家庭為中心的護理、循證實踐、質(zhì)量改進及信息學(xué)5個模塊，每一課程模塊含4節(jié)課程。新入職護士需每月完成一門課程(每節(jié)課程不超過1 h/周),并加上臨床帶教互動(30 min)。TTP臨床實踐持續(xù)時間1年，與臨床帶教老師的反饋互動及新入職護士的反思持續(xù)至項目結(jié)束。除培訓(xùn)新入職護士外，TPP專門增設(shè)針對臨床帶教老師的培訓(xùn)課程，使臨床帶教老師能夠接受標準化培訓(xùn)，具體包括項目介紹、臨床帶教老師的角色與責任、臨床推理教學(xué)、成人教育學(xué)習理論、與新入職護士的溝通并提供反饋、勝任力評估、安全文化促進、根因分析模擬演練。TPP目前已經(jīng)作為國家項目在美國廣泛應(yīng)用，可提高新入職護士勝任力與工作滿意度，降低工作壓力、減少離職傾向并降低護理安全事件[13]。

2.2UHC/AACN Residency Program 該項目是基于AACN 專業(yè)護理實踐本科教育核心框架所設(shè)計的標準化的、基于循證的培訓(xùn)項目，旨在提高新入職護士照護患者的領(lǐng)導(dǎo)力、加強專業(yè)實踐、改善患者結(jié)局。該項目包括3個核心領(lǐng)域：領(lǐng)導(dǎo)力(管理患者照護資源及多學(xué)科協(xié)作)、患者安全與結(jié)局(加強質(zhì)量、安全、護理敏感指標的知識、患者病情管理)、專業(yè)角色(專業(yè)實踐問題、專業(yè)倫理、臨終照護、循證護理實踐)，培訓(xùn)形式主要為每月面對面開展1次4 h的沙龍會議，包括講授、小組協(xié)作、模擬訓(xùn)練、同伴討論、臨床與個案研究討論等，旨在促進新入職護士對護理專業(yè)的反思。每次沙龍會議納入1名項目協(xié)調(diào)者促進新入職護士與經(jīng)驗豐富的專業(yè)護士間溝通。該項目新入職護士臨床實踐時間持續(xù)1年，但該項目不包括崗前培訓(xùn)和?？评碚撆嘤?xùn)。項目實施1年后，新入職護士勝任力提高、工作壓力降低；持續(xù)追蹤結(jié)果表明，項目實施10年后，新入職護士留職率由88%增長至94.6%[14]。

2.3Flying Start NHS 該項目由蘇格蘭衛(wèi)生部2006年針對工作第1年的新員工(護士、助產(chǎn)士、其他輔助健康照護工作者)所研發(fā)，并于2017年全面修訂，旨在幫助工作第1年的新員工從學(xué)生逐漸成長為自信、有能力的注冊健康專業(yè)人員。該項目臨床實踐時間為1年，在臨床實踐過程中圍繞臨床實踐、促進學(xué)習、領(lǐng)導(dǎo)力、循證、研究與發(fā)展4類勝任力開展培訓(xùn)，新員工可在相關(guān)網(wǎng)站獲取所需的在線學(xué)習資源。該項目是以學(xué)習者為導(dǎo)向并基于臨床工作情景的學(xué)習(70%學(xué)習來自實時工作經(jīng)歷與問題解決過程；20%來自反饋、觀察；10%來自常規(guī)培訓(xùn))，強調(diào)新員工與臨床帶教老師間的有效互動，每個勝任力模塊學(xué)習結(jié)束后，新員工需與臨床帶教老師討論，臨床帶教老師查看學(xué)習完成情況、確認學(xué)習效果、定期提供建設(shè)性反饋、促進新員工反思。該項目主要通過提供案例性學(xué)習達到學(xué)習效果，但學(xué)習方式非常靈活，新員工可采用不同方法實現(xiàn)相同學(xué)習效果，如可選擇對自身發(fā)展有利的學(xué)習活動、選擇與臨床實踐領(lǐng)域相關(guān)的學(xué)習活動、選擇最適合自己的學(xué)習方式等[15]。

2.4英國新入職護士、助產(chǎn)士、輔助健康照護工作者臨床帶教框架 該項目是英國衛(wèi)生部2009年基于蘇格蘭Flying Start NHS國家項目改編，并在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的所屬機構(gòu)開展，旨在保障新員工(護士、助產(chǎn)士、輔助健康照護工作者)在工作第1年獲得高質(zhì)量的臨床帶教老師支持，提高新員工的自信與勝任力，促其由新手到專家的職業(yè)生涯發(fā)展并保持終身學(xué)習，最終為患者提供安全、高質(zhì)量的健康照護服務(wù)。該項目要求新員工臨床實踐時間為1年，介紹了英國臨床帶教框架的定義、構(gòu)成、優(yōu)勢、標準與實施方法，并提出較好的臨床帶教項目應(yīng)，包括4～6 d的理論課程學(xué)習與共計18 h左右的臨床督導(dǎo)/引導(dǎo)性反思；通過在技能實驗室開展模擬實踐訓(xùn)練，促進新員工職業(yè)價值、態(tài)度與行為發(fā)展[16]。項目實施后，新員工認為參與該項目有助于提高自信[17]。

2.5NGG 該項目是2011年加拿大政府倡議與支持的擴展崗前培訓(xùn)及臨床督導(dǎo)/職業(yè)指導(dǎo)項目，旨在促進新入職護士向臨床實踐的順利過渡。根據(jù)加拿大政府指南，醫(yī)療機構(gòu)需向新入職護士提供至少12周的崗前培訓(xùn)，包括3～6 d的常規(guī)崗前培訓(xùn)(如新入職護士與臨床督導(dǎo)的角色定義、確保新入職護士和臨床督導(dǎo)按照項目計劃開 展培訓(xùn)等)、深度臨床督導(dǎo)、職業(yè)發(fā)展指導(dǎo)。其中臨床督導(dǎo)采用的是新入職護士與臨床帶教老師一對一的配對形式[18]。質(zhì)性研究結(jié)果顯示，該項目有利于發(fā)展新入職護士的獨立實踐能力、增強自信、提高臨床決策能力[19]。該項目未詳述新入職護士的臨床實踐時間。

2.6NETP 該項目是由新西蘭衛(wèi)生部2004年開發(fā)，旨在幫助新西蘭護理畢業(yè)生順利開始護理職業(yè)生涯，在臨床工作的第1年獲得良好支持，熟練掌握護理技能并對臨床工作充滿信心。該項目并未重復(fù)學(xué)校教育的學(xué)習內(nèi)容，而是在臨床實踐情景下加強對學(xué)校所學(xué)知識的臨床臨用。該項目要求臨床實踐時間原則上為1年，若滿足所有培訓(xùn)需求，臨床實踐時間可縮減為10個月。該項目包括臨床輪轉(zhuǎn)、臨床督導(dǎo)與課堂培訓(xùn)3個部分：(1)臨床輪轉(zhuǎn)：最多2輪，臨床帶教老師與新入職護士在臨床輪轉(zhuǎn)期間負責共同照護患者6周。(2)臨床帶教小組：在新入職護士臨床輪轉(zhuǎn)過程中全程支持，臨床帶教小組包括護士長、總帶教老師等，總帶教老師負責新入職護士的學(xué)習效果評價并提供反饋。(3)課堂培訓(xùn)：包括12 d共計96 h，具體涵蓋崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)病區(qū)的一般臨床知識培訓(xùn)、NETP培訓(xùn)項目框架知識講解等[20]。新入職護士成功完成NETP項目后須達到新西蘭專業(yè)護理和認可計劃框架中的“崗位勝任力水平2級”。

3 對我國開展新入職護士勝任力培訓(xùn)的啟示

3.1構(gòu)建適合我國國情與醫(yī)療衛(wèi)生體制的新入職護士勝任力框架 目前國內(nèi)護士勝任力框架研究以中國注冊護士能力架構(gòu)為主[21]，但新入職護士作為入門級別的初階護士，其勝任力要求可能與資深護士間存在差異，且伴隨工作經(jīng)歷不斷增長，新入職護士勝任力水平亦會不斷變化。我國有學(xué)者探討新入職護士勝任力的特征研究及評價指標體系，如張巧玲等[22]提出操作技能、心理承受能力、溝通能力、觀察能力與職業(yè)道德是新入職護士共有特征；徐海紅等[23]認為新入職護士勝任力評價指標體系包括職業(yè)態(tài)度、職業(yè)職責、職業(yè)知識、職業(yè)技能、職業(yè)規(guī)范、職業(yè)適應(yīng)、職業(yè)教育。國外新入職護士勝任力架構(gòu)多將護理質(zhì)量與患者安全、循證實踐、領(lǐng)導(dǎo)力納入勝任力范疇，但基于國情、醫(yī)療衛(wèi)生體制及文化差異，國外研究是否適合我國尚需進一步探討。因此，借鑒發(fā)達國家成熟的新入職護士勝任力架構(gòu)，并基于我國國情、醫(yī)療衛(wèi)生體制，結(jié)合我國新入職護士勝任力的發(fā)展變化趨勢，開發(fā)新入職護士勝任力架構(gòu)非常有必要。

3.2建立統(tǒng)一、標準、規(guī)范的新入職護士勝任力培訓(xùn)體系 我國近幾年開始重視新入職護士培訓(xùn)研究?！秶倚l(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)的通知》提出，2020年我國護士隊伍的數(shù)量、素質(zhì)、能力基本能夠適應(yīng)衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康需求，新入職護士培訓(xùn)制度基本建立[24]。2016年國家衛(wèi)計委印發(fā)了《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)》，明確新入職護士培訓(xùn)需涵蓋2周至1個月的基礎(chǔ)培訓(xùn)(基本理論知識及常見臨床護理操作技術(shù)培訓(xùn))與24個月的專科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并明確具體培訓(xùn)方式、考核方式及內(nèi)容等。但目前我國新入職護士培訓(xùn)仍缺乏同質(zhì)化，培訓(xùn)以醫(yī)療機構(gòu)自行開發(fā)項目為主，培訓(xùn)項目開發(fā)缺少理論基礎(chǔ)及新入職護士勝任力框架指導(dǎo)，導(dǎo)致培訓(xùn)缺乏理論支撐與循證依據(jù)，使培訓(xùn)趨于經(jīng)驗化、多樣化。同時，培訓(xùn)主要涵蓋崗前培訓(xùn)與臨床輪轉(zhuǎn)兩個階段，各醫(yī)療機構(gòu)在培訓(xùn)目標、內(nèi)容、強度與頻率、持續(xù)時間等方面存在較大差異。因此，借鑒發(fā)達國家新入職護士勝任力培訓(xùn)項目的發(fā)展經(jīng)驗，構(gòu)建統(tǒng)一、標準、規(guī)范、基于循證證據(jù)的新入職護士勝任力培訓(xùn)體系迫在眉睫，研究成果將對促進新入職護士從護生向?qū)I(yè)護士角色的順利轉(zhuǎn)變、提高勝任力、降低護理負性事件、保障患者安全具有非常重要的現(xiàn)實意義和應(yīng)用推廣價值。