林 韻， 林 云， 常建東， 周瑞娟

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)是一種以女性乳腺終末導管小葉單元為中心的非干酪性的肉芽腫性炎性疾病，是臨床乳腺外科較為少見的慢性炎癥性疾病[1]。GLM由Kessler等[2]于1972年首先提出，約占乳腺良性疾病的1.80%[3]。近年來，GLM發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]，且多見于年輕女性，發(fā)病后患者會快速出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿腫、破潰等癥狀，乳房病損范圍較大，常與皮膚及周圍組織粘連，可并發(fā)竇道，病情兇險。若不及時治療，難以徹底治愈，還可能并發(fā)關節(jié)疼痛、對側(cè)乳房發(fā)病、下肢結節(jié)性紅斑等癥狀。而且GLM易復發(fā)，復發(fā)率約為12%[5]。本研究通過回顧性分析2018年1月至2020年10月我院收治的123例GLM患者的病歷資料，旨在探討超聲診斷GLM的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2020年10月我院胸外乳腺科收治的123例GLM患者的病歷資料，均為女性，年齡23～47(32.65±3.65)歲，腫塊最長徑9～90(43.22±2.35)mm，病程1～24(13.18±2.64)個月。合并下肢結節(jié)性紅斑27例，關節(jié)疼痛11例，高泌乳素血癥43例。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)術前或穿刺前在我院行常規(guī)超聲檢查；(2)經(jīng)手術或粗針穿刺病理確診為GLM。排除標準：(1)曾接受過GLM治療的患者；(2)合并糖尿病、心臟病、肝腎功能衰竭患者；(3)合并精神障礙無法溝通者。

1.3方法

1.3.1 超聲檢查及分型方法 應用GE Logiq9型彩色多普勒超聲儀進行檢測，探頭頻率9.0～12.0 MHz。待患者準備就緒后由檢測人員協(xié)助患者仰臥于檢查床上，充分暴露乳房，探頭涂抹耦合劑，先對患者乳房行全方位、多角度的常規(guī)超聲檢查，并記錄患者病灶形態(tài)、大小、回聲、鈣化、周邊回聲有無增強等情況，以及有無累及皮膚、竇道，有無腫大淋巴結等信息。血流分級采用Alder分級法。其中：(1)結節(jié)型為病灶以低回聲結節(jié)為主，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，部分結節(jié)內(nèi)部伴有小無回聲區(qū)。(2)團塊型為病灶局限在一個象限，有連續(xù)的、邊界不清的片狀低回聲，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，直徑>3 cm，血流信號豐富。(3)膿腫型為病灶呈大片狀無回聲或混合回聲，內(nèi)見密集點狀回聲，周邊回聲增強，可見血流信號[6]。(4)竇道低回聲區(qū)型為腺體內(nèi)散在分布的多個不規(guī)則低回聲區(qū)，常跨越多個象限存在，低回聲區(qū)之間由竇道相通[7]。超聲圖像由2名具有5年以上工作經(jīng)驗醫(yī)師進行分析診斷。

1.3.2 病理檢查方法 病灶標本以中性甲醛進行固定，隨之進行石蠟包埋切片，切片厚度為4～5 μm，使用蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色法進行染色，最后在光鏡下觀察病灶組織形態(tài)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1123例患者超聲檢查結果 123例GLM患者中，經(jīng)超聲檢查為結節(jié)型13例，團塊型18例，膿腫型33例，竇道低回聲區(qū)型59例。四種分型在病灶周邊回聲增強、血流信號豐富、竇道、腋下淋巴結腫大、累及皮膚超聲表現(xiàn)上均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中結節(jié)型主要表現(xiàn)為血流信號豐富；團塊型主要表現(xiàn)為血流信號豐富和腋下淋巴結腫大；膿腫型和竇道低回聲區(qū)型均主要表現(xiàn)為周邊回聲增強、血流信號豐富和腋下淋巴結腫大。見表1。

表1 不同分型GLM患者的超聲表現(xiàn)[n(%)]

2.2不同分型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果

2.2.1 結節(jié)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果 患者左乳見大小約26 mm×11 mm的低回聲結節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻(圖1?)。彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging,CDFI)顯示左乳結節(jié)內(nèi)可見點狀血流信號(圖1?)。病理檢查見肉芽腫周圍類上皮樣細胞增生包繞，周圍多量淋巴細胞、少量漿細胞及中性粒泡浸潤，并見少量多核巨細胞聚集(圖1?；HE染色，×40)。

圖1 結節(jié)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果圖

2.2.2 團塊型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果 患者左乳見范圍約47 mm×18 mm的低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻(圖2?)。CDFI顯示左乳低回聲區(qū)內(nèi)見較豐富條狀血流信號(圖2?)。病理檢查見肉芽腫結節(jié)形成小葉結構，結節(jié)中央見脂質(zhì)空泡形成，周圍多量淋巴細胞及少量中性粒細胞及漿細胞浸潤(圖2?；HE染色,×100)。

2.2.3 膿腫型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果

患者左乳見大范圍混合回聲包塊，長徑及橫徑超過超聲窗，前后徑約25 mm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，囊壁增厚，內(nèi)可見密集點狀回聲，探頭加壓可見漂浮(圖3?)。CDFI顯示左乳包塊內(nèi)及周邊囊壁可見點條狀血流信號(圖3?)。病理檢查見乳腺腺管腺上皮單層立方排列，周圍存在肌上皮細胞，小葉內(nèi)間質(zhì)見多量淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞，部分區(qū)域組織細胞增生，肉芽腫形成(圖3?；HE染色，×100)。

圖3 膿腫型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果圖

2.2.4 竇道低回聲區(qū)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果 患者左乳見數(shù)個低回聲區(qū)，低回聲區(qū)之間可見相通，并通向皮膚，形成竇道(圖4?)。CDFI顯示左乳低回聲區(qū)內(nèi)及周邊見豐富血流信號(圖4?)。病理檢查乳腺組織被覆鱗狀上皮，間質(zhì)可見竇管樣結構，竇管內(nèi)鱗狀上皮乳頭狀增生，部分上皮壞死、脫落，間質(zhì)炎性肉芽組織增生，大量急慢性炎細胞浸潤(圖4?；HE染色，×40)。

圖4 竇道低回聲區(qū)型GLM患者的典型超聲表現(xiàn)及病理結果圖

3 討論

3.1GLM發(fā)病原因目前尚未明確，有研究認為GLM與乳腺導管內(nèi)富含蛋白分泌物以及脂肪外滲引發(fā)機體免疫反應有關，也有研究認為其與棒狀桿菌感染及高泌乳素血癥有關[8-9]。對于GLM的超聲分型研究較少且未有共識，有學者將GLM分為片狀回聲型、結節(jié)腫塊型和彌散型，超聲診斷符合率約為83.5%[10]。也有學者將GLM分為類淋巴結型、彌漫混合回聲型、膿腫液化壞死型和多膿腔多竇道型[11]。以往由于臨床醫(yī)師對GLM認識不統(tǒng)一，故該疾病的診療過程也難以規(guī)范化[12]。對于小的單發(fā)膿腫者推薦試行穿刺抽吸，對于膿腫較大、多房膿腫或反復抽吸效果不佳者須行切開引流[12]。正確判斷膿腫的形成有助于臨床醫(yī)師把握排膿的時機，而早期診斷膿腫形成也便于及早進行抽吸或引流[13]。

3.2本組研究根據(jù)超聲圖像特征將123例GLM患者分為結節(jié)型、團塊型、膿腫型和竇道低回聲區(qū)型，均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、未見鈣化特征。本組患者中結節(jié)型GLM有13例，超聲顯示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，血流信號豐富，與乳腺癌聲像圖相似。有學者認為超聲造影有助于鑒別診斷，炎癥腫塊內(nèi)常見無造影劑進入的單個及多個無回聲區(qū)，呈網(wǎng)格狀，且無增強區(qū)常表現(xiàn)為邊界規(guī)則[14]。團塊型GLM有18例，超聲表現(xiàn)以血流信號豐富和腋下淋巴結腫大為主，且團塊內(nèi)部回聲雜亂，因此超聲檢查中應注意兩側(cè)乳腺對比掃查。團塊型GLM應注意與導管原位癌鑒別，有研究表明，GLM病灶超聲表現(xiàn)為實質(zhì)回聲不均勻減低，腫塊感不強，未出現(xiàn)鈣化，而乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)大多表現(xiàn)為低回聲腫塊，52.2%的DCIS存在微鈣化[15]。本組病例有膿腫型GLM 33例，內(nèi)部回聲與膿腫形成時期相關。若膿腫早期超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)與無回聲區(qū)混雜相間，此時穿刺抽膿往往效果不佳，膿腫中期當中性粒細胞崩解釋放出蛋白溶解酶使壞死組織液化形成含有膿液的腔，超聲表現(xiàn)為密集點狀回聲，當包塊受探頭加壓時，可以看見點狀回聲浮動。包塊的膿腫壁增厚，壁由新生的毛細血管和成纖維細胞組成，壁上有豐富的血流信號。GLM微膿腫的中心通常為有大量的肉芽組織及多種炎性細胞浸潤，以中性粒細胞為主，還有單核細胞、淋巴細胞，而漿細胞較少見[16]。膿腫周邊回聲增強、血流信號增多，與文獻報道相符[17]。本研究有竇道低回聲區(qū)型GLM患者59例，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的迂曲的管狀低回聲區(qū)，一端為盲端管道，另一端與皮膚相通形成竇道。管狀低回聲區(qū)之間往往相通，縱橫交錯，筆者認為此為GLM特征性表現(xiàn)。由于Cooper韌帶為致密結締組織，限制了炎癥在局部發(fā)展，同時也使炎癥沿Cooper韌帶走行擴散，形成腺體內(nèi)隧道樣病灶，是皮膚竇道、瘺管、潰瘍形成的組織學基礎[18]。欒玉爽等[19]認為炎性病變突破腺體淺層筋膜出現(xiàn)窄頸征象后在相對疏松的皮下組織內(nèi)蔓延，甚至累及皮膚層，造成皮膚破潰，形成竇道。有文獻報道累及皮膚的GLM復發(fā)率較高[20]。本文中膿腫型及竇道低回聲區(qū)型常范圍較廣泛，累及多個象限。

3.3通過對本研究資料分析，筆者認為GLM的超聲圖像較多樣化，部分GLM患者超聲分型中可能存在重疊，但通過總結，認為診斷GLM還是有一定的規(guī)律可循：(1)GLM是發(fā)生在終末導管小葉的乳腺炎，其超聲表現(xiàn)與疾病的病理發(fā)生發(fā)展過程密切相關。炎癥早期病灶較小時可單發(fā)，邊界較清晰，病灶內(nèi)部可發(fā)生微小膿腫，可有小片狀無回聲。當病情遷延發(fā)展，病灶增大，呈大片狀低回聲區(qū)或低回聲團塊，此時病灶內(nèi)部大量炎細胞浸潤，血流信號往往增多。當炎癥發(fā)展到一定階段，炎癥得不到緩解，病灶往往累及多個象限，形成多個象限的包塊，包塊內(nèi)大量炎性細胞浸潤，膿腫形成，向皮膚方向發(fā)展。膿腫破潰后，膿腔皺縮，形成多條縱橫交錯的低回聲區(qū)，此時應注意多個切面連續(xù)性掃查，尋找低回聲區(qū)與低回聲區(qū)之間的連通點。(2)與漿細胞乳腺炎及乳腺癌鑒別，其鑒別要點在于漿細胞乳腺炎多發(fā)生于絕經(jīng)期前后婦女，病變部位通常發(fā)生于乳頭、乳暈區(qū)域，乳腺大導管內(nèi)多表現(xiàn)為乳管串珠樣擴張，內(nèi)透聲差。而GLM通常發(fā)生于生育期婦女，具有哺乳不暢的病史，病變起源于外周，向中心發(fā)展，呈多條縱橫交錯的低回聲區(qū)，周邊組織回聲增強。當乳腺癌合并變性壞死時亦可表現(xiàn)為實性腫塊中囊性或出血改變，與膿腫期GLM不易鑒別，此時沖擊觸診可見GLM膿腫隨壓力改變，壞死組織來回移動，密集點狀回聲可見緩慢蠕動。彩色多普勒顯示乳腺癌血管走行不規(guī)則，位于實性部分中央，高速、高阻血流，而炎癥性的血流走行于膿腫管壁周邊。筆者認為超聲造影中網(wǎng)格樣高增強的特征性表現(xiàn)有助于鑒別診斷，提高診斷率。

綜上所述，不同分型GLM的超聲表現(xiàn)各有特點，可為臨床疾病診治提供依據(jù)。